ЗАГАД МIНIСТЭРСТВА АДУКАЦЫI РЭСПУБЛIКI БЕЛАРУСЬ
30 студзеня 1997 г. № 45
АБ ЗАЦВЯРДЖЭННI ЎЗОРАЎ ДАКУМЕНТАЎ ДЛЯ ЎСЫНАЎЛЕННЯ
ДЗЯЦЕЙ, ЯКIЯ ЗАСТАЛIСЯ БЕЗ БАЦЬКОЎСКАЙ АПЕКI, I
ЎСТАНАЎЛЕННЯ АПЕКI (ПАПЯЧЫЦЕЛЬСТВА) НАД IМI
-----------------------------------------------------------
Утратил силу приказом Министерства образования от 28
августа 2003 г. № 348
У мэтах выканання Закона "Аб правах дзiцяцi", упарадкавання
працэсу ўсынаўлення дзяцей, якiя засталiся без бацькоўскай апекi, i
ўстанаўлення апекi (папячыцельства) над iмi загадваю:
1. Зацвердзiць па ўзгадненню з Мiнiстэрствам аховы здароўя
Рэспублiкi Беларусь (пiсьмо ад 17 студзеня 1997 г. № 02-1-3/294),
Мiнiстэрствам унутраных спраў Рэспублiкi Беларусь (пiсьмо ад 21
студзеня 1997 г. № 21/20) узоры наступных дакументаў
(прыкладваюцца):
заява кандыдатаў ва ўсынавiцелi, апекуны (папячыцелi) аб намеры
ўсынавiць дзiця цi ўстанавiць апеку (папячыцельства) над iм, форма
1;
акт абследавання ўмоў жыцця кандыдата ва ўсынавiцелi, апекуны
(папячыцелi), форма 2;
урачэбнае пасведчанне аб стане здароўя кандыдатаў ва
ўсынавiцелi, апекуны (папячыцелi), форма 3;
заключэнне аб стане здароў'я дзiцяцi, форма 4;
пасведчанне аб наяўнасцi належных жыллёвых умоў у кандыдатаў ва
ўсынавiцелi, апекуноў (папячыцеляў), форма 5;
пасведчанне аб даходах кандыдатаў ва ўсынавiцелi, апекуноў
(папячыцеляў), формы 6-а; 6-б; 6-в;
згода на ўсынаўленне кiраўнiка дзiцячай iнтэрнатнай установы
або апекуна (папячыцеля), форма 7;
згода дзiцяцi на ўсынаўленне цi ўстанаўленне апекi
(папячыцельства), форма 8;
згода бацькоў на ўсынаўленне дзiцяцi, форма 9;
згода мужа або жонкi на ўсынаўленне, устанаўленне апекi
(папячыцельства), форма 10;
iнфармацыя аб дзiцяцi, якое прапануецца для ўсынаўлення, форма
11;
акт аб падкiдваннi дзiцяцi, форма 12;
прапанова органа кiравання адукацыяй аб мэтазгоднасцi
ўсынаўлення дзiцяцi цi ўстанаўленнi апекi (папячыцельства) над iм
замежнымi грамадзянамi, форма 13.
2. Упраўленню аховы дзяцiнства i спецыяльнай адукацыi (Бубен
С.С.) давесцi загад да ведама абласных, Мiнскага гарадскога
ўпраўленняў адукацыi, Мiнiстэрства аховы здароўя, Мiнiстэрства
ўнутраных спраў.
3. Кантроль эа выкананнем дадзенага загада ўскласцi на
намеснiка Мiнiстра Дыляна Г.Д.
Мiнiстр В.I.СТРАЖАЎ
Форма 1
___________________________________________________________________
(название исполнительного и распорядительного органа по месту
жительства ребенка или усыновления, опекуна (попечителя)
___________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества усыновителей, опекунов (попечителей)
граждан ____________________________________________________________
(страна, гражданами которой являются усыновители, опекуны
(попечители)
проживающих по адресу ______________________________________________
____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим разрешения на усыновление (установление опеки
(попечительства) ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
"_____" _________________________ 19___ года рождения, находящегося
(месяц полностью)
на воспитании ______________________________________________________
(название государственного учреждения,
____________________________________________________________________
где находится ребенок, фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
опекунов (попечителей), адрес)
с присвоением ребенку фамилии ______________________________________
имени __________________________ отчества __________________________
Дату рождения просим изменить с ___________ на _____________________
Место рождения просим изменить с ___________ на ____________________
Просим записать нас в книге записей рождения в качестве
родителей усыновляемого.
Просим сохранить тайну усыновления
Да Нет
----------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Обязуемся принять на себя полную ответственность за ребенка и
создать все условия для его нормального воспитания и развития.
Со всеми документами ребенка, его медицинским диагнозом и
возможным прогнозом развития ознакомлены. Согласны не иметь
претензий к органам, осуществившим усыновление, установление опеки
(попечительства).
Обязуемся поддерживать контакты ребенка с его братьями и
сестрами (в случае, когда ребенок имеет братьев и сестер).
Мы согласны с тем, что компетентные органы по месту нашего
жительства будут осуществлять контроль за условиями жизни и
воспитания ребенка в нашей семье.
В случае выезда на постоянное место жительства за пределы
Республики Беларусь обязуемся представлять отчеты о нашем приемном
ребенке через компетентные государственные органы по месту нашего
жительства в Министерство образования и науки Республики Беларусь.
Мы обязуемся поставить нашего приемного ребенка на учет в
дипломатическом представительстве Республики Беларусь в течение
месяца с момента прибытия в ________________________________________
(название страны, куда ребенок выезжает
____________________________________________________________________
на постоянное место жительства)
Подпись усыновителя, Подпись усыновительницы,
опекуна (попечителя) опекуна (попечителя)
___________________________
Примечания:
1. Подписи должны быть нотариально заверены.
2. Для иностранных граждан заявление печатается на двух
языках: русском и языке страны проживания.
Форма 2
АКТ
обследования условий жизни кандидатов в усыновители,
опекуны (попечители)
Даты проведения обследования _______________________________________
Обследование произведено ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
___________________________________________
место работы лиц,
___________________________________________
производивших обследование)
Адрес и телефон компетентного
органа, ответственного за
обследование _______________________________________________________
Цель обследования: _________________________________________________
(усыновление, опека (попечительство)
Формы и методы
проведения обследования ____________________________________________
Кандидаты в усыновители,
опекуны (попечители) _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
мужа _______________________________________________
Место работы
жены _______________________________________________
мужа _______________________________________________
Гражданство
жены _______________________________________________
Почтовый адрес и телефон ___________________________________________
Семейное положение:
а) год вступления в брак ______________________________________
б) предыдущие браки и разводы:
муж ___________________________________________________________
жена __________________________________________________________
в) дети: пол и год рождения (указать, являются ли дети родными,
усыновленными или находятся под опекой)
_______________________________________________________________
Из них проживают дома _________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка
_________________________________________
и год рождения)
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Биографические данные.
Детство, образование, работа. Семейная обстановка в детстве и
юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими
родственниками.
2. Брак и совместная жизнь.
Характеристика супружеской жизни в прошлом и обстановка в семье
в настоящее время. Отношение к намеченному усыновлению, опеке
(попечительству) со стороны родных и близких.
3. Особенности личности и интересы.
Характеры, интересы, занятия в свободное время. Друзья и круг
общения.
4. Мотивы усыновления, установления опеки (попечительства).
Причины, побудившие к усыновлению, установлению опеки
(попечительства) и планы в связи с этим.
5. Обстоятельства в настоящее время.
Жилищные условия, обстановка дома, работа, материальное
положение.
6. Состояние здоровья.
Состояние здоровья в прошлом и в настоящее время. Перенесенные
болезни.
7. Религиозные взгляды и общее мировоззрение.
8. Опыт общения с детьми.
Отношение к детям и подросткам, идеалы воспитания. Ожидания в
связи с усыновлением, установлением опеки (попечительства) и
подготовка к роли родителей.
9. Заключение должностных лиц, произведших обследование.
Дата и подпись должностных лиц, произведших обследование.
Форма 3
Медицинское заключение о состоянии здоровья
Запрос сделан ______________________________________________________
(название органа охраны детства или его
структурных подразделений)
Фамилия, имя, отчество
обследуемого _______________________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________________________
Личность обследуемого
удостоверена паспортом _____________________________________________
(паспортные данные)
Состояние при обследовании:
Дерматовенеролог ___________________________________________________
(обязательно заключение по месту жительства)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Психиатр ___________________________________________________________
(обязательно заключение по месту жительства)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Нарколог ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Терапевт: органы кровообращения ____________________________________
органы дыхания ___________________________________________
органы брюшной полости ___________________________________
опорно-двигательный аппарат ______________________________
щитовидная железа ________________________________________
кровяное давление ________________________________________
(дата, подпись, печать)
Освидетельствование на _____________________________________________
ВИЧ-инфекцию _______________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Моча: белок ________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
сахар ________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Рентгеноскопия грудной клетки ______________________________________
(дата, подпись, печать)
Анализ крови на RW _________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Сведения об отсутствии инфекции в доме _____________________________
(дата, подпись, печать)
Острота зрения - правого глаза
_______________________ без коррекции с коррекцией
(дата, подпись, печать) ______________ ________________
- левого глаза
без коррекции с коррекцией
______________ ________________
Слух Речь шепотная Речь разговорная
- правое ухо
- левое ухо
__________________________
(дата, подпись, печать)
Врачебное заключение _______________________________________________
____________________________________________________________________
(наличие заболеваний, особенностей умственного или физического
развития, препятствующих воспитанию детей)
Дата __________________ Подписи: _______________________
_______________________
_______________________
_______________________
(печать учреждения)
Адрес и телефон медицинского учреждения ___________________________
___________________________
___________________________
Форма 4
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья ребенка
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
1. Акушерско-гинекологический анамнез матери
Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Количество беременностей ___________________________________________
Закончились предыдущие беременности:
родами в срок _____________, преждевременными родами _______________
(количество) (количество)
абортами ________________, родилось детей живыми ___________________
(количество) (количество)
мертвыми _______________.
(количество)
Количество детей в семье ___________________________________________
Течение беременности, родов данного ребенка ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Семейно-наследственные заболевания:
мать отец братья
сестры
а) алкоголизм
б) наркомания
в) психические заболевания
3. История развития ребенка
Вес при рождении _________________, рост ___________________________
Оценка по шкале Апгар ______________________________________________
Вскармливание ______________________________________________________
Оценка физического развития ________________________________________
Прививки____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Перенесенные заболевания ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Данные лабораторного обследования:
анализ мочи на фенилкетонурию ______________________________________
анализ крови на PW _________________________________________________
клинический анализ мочи ____________________________________________
общий анализ крови _________________________________________________
анализ крови на ВИЧ и НВSАД ________________________________________
6. Данные осмотра специалистов:
невропатолог _______________________________________________________
психиатр ___________________________________________________________
окулист ____________________________________________________________
ЛОР-врач ___________________________________________________________
ортопед ____________________________________________________________
эндокринолог _______________________________________________________
педиатр ____________________________________________________________
Заключение:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись руководителя учреждения
здравоохранения по месту
нахождения ребенка
__________________ _______________
(дата) (печать)
Форма 5
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЯХ
КАНДИДАТОВ В УСЫНОВИТЕЛИ, ОПЕКУНЫ (ПОПЕЧИТЕЛИ)
Штамп
компетентного органа
или фирменный бланк
"__"________ 199_ г.
№ ___
Выдано настоящее ______________________________________________
(фамилия(и), имя(ена), отчество(а)
____________________________________________________________________
в том, что он(а) (они) действительно проживает(ют) в _______________
____________________________________________________________________
(название населенного пункта)
по адресу __________________________________________________________
Проживает(ют) (прописан(ы) с _______________________________________
(постоянно, временно)
Проживает на правах ________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя и др.)
Характеристика жилья
Принадлежность дома, квартиры ______________________________________
(государственный, ведомственный,
кооперативный, частный)
Общая площадь ___________________ Жилая площадь ____________________
Количество жилых комнат ____________________________________________
Дополнительные сведения о жилье ____________________________________
(отдельная квартира, комната,
благоустройство и т.д.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Перечень лиц, проживающих на данной площади:
----T-----------------------------T-----------------T---------------
№ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦ Родственные
п/п ¦ ¦ ¦ отношения
----+-----------------------------+-----------------+---------------
----+-----------------------------+-----------------+---------------
----+-----------------------------+-----------------+---------------
----+-----------------------------+-----------------+---------------
----+-----------------------------+-----------------+---------------
Всего человек, имеющих право на занимаемую площадь _________________
Руководитель компетентного
органа _________________
(подпись, печать) _________________
Форма 6-а
СПРАВКА
за 19__ г.
о заработной плате и других доходах
гр. ___________________, работающего(ей) на (в) ____________________
____________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, учреждения)
---------T-----------T--------T----------------T--------T-----------
¦Заработная ¦ ¦ ¦ ¦
Месяцы ¦ плата и ¦ Премии ¦ Ежегодные ¦ Пенсии ¦ Другие
¦пособия по ¦ ¦ вознаграждения ¦ ¦ выплаты
¦больничным ¦ ¦ ¦ ¦
¦ листкам ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-----------+--------+----------------+--------+-----------
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
--------------------------------------------------------------------
ИТОГО
Общая сумма доходов за год _________________________________________
(сумма прописью)
М.П. Руководитель предприятия
(учреждения, организации)
Главный бухгалтер
"__" ____________ 19__ г.
Форма 6-б
СПРАВКА
Выдана гражданину(ке) ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
проживающему(ей)____________________________________________________
(название населенного пункта, улицы, № дома, квартиры)
____________________________________________________________________
в том, что его (ее) чистый доход за _________________ год от занятий
предпринимательской деятельностью или другой, не связанной с
осуществлением трудовой деятельности, составляет ___________________
рублей (___________________________________________________________)
(прописью)
Справка дана для представления _____________________________________
____________________________________________________________________
Начальник государственной
налоговой инспекции по
_________________________ ___________________
району (городу) (подпись)
М.П.
Форма 6-в
ДЕКЛАРАЦИЯ
о полученных доходах в 199__ году
Фамилия, имя, отчество __________________________
Адрес ___________________________________________
Сообщаю, что мой доход и доход членов семьи в 199__ г.
составил:
--------------------------T---------------------T------------------¬
¦ ¦ ¦ Документы, ¦
¦ Виды доходов ¦ Доход ¦ подтверждающие ¦
¦ ¦ ¦ размер дохода ¦
¦ ¦ ¦ (дата, номер, ¦
¦ ¦ ¦ кем выдан) ¦
+-------------------------+------------T--------+------------------+
¦ ¦ мой ¦ членов ¦ ¦
¦ ¦ ¦ семьи ¦ ¦
+-------------------------+------------+--------+------------------+
¦1. Весь заработок, ¦ ¦ ¦ ¦
¦получаемый по месту ¦ ¦ ¦ ¦
¦основной работы ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------+--------+------------------+
¦2. Доходы, получаемые от ¦ ¦ ¦ ¦
¦выполнения разовых ¦ ¦ ¦ ¦
¦работ, по ¦ ¦ ¦ ¦
¦совместительству и ¦ ¦ ¦ ¦
¦другие не по месту ¦ ¦ ¦ ¦
¦основной работы ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------+--------+------------------+
¦3. Авторские ¦ ¦ ¦ ¦
¦вознаграждения в ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦
¦законодательством об ¦ ¦ ¦ ¦
¦авторском праве ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------+--------+------------------+
¦4. Доходы от ¦ ¦ ¦ ¦
¦предпринимательской ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------+--------+------------------+
¦5. Алименты ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------------+--------+------------------+
¦6. Другие доходы ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+------------+--------+-------------------
Правильность показанных в настоящей декларации сведений
подтверждаю, об ответственности предупрежден
_________________________
(личная подпись)
"__"____________ 199__ г.
Форма 7
СОГЛАСИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ ДЕТСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ,
ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ) НА УСЫНОВЛЕНИЕ РЕБЕНКА,
УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА)
Я __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, название учреждения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
являясь законным опекуном __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год
____________________________________________________________________
рождения ребенка)
исходя из интересов ребенка, __________________ согласие на его (ее)
(даю, не даю)
усыновление (удочерение), установление опеки (попечительства).
Мне ______________________ факты, обстоятельства, влекущие за собой
(известны, не известны)
признание данного усыновления недействительным или его отмену.
__________ _______________________
(подпись) (печать учреждения)
____________________________________________________________________
Примечание. Если ребенок находится под частной опекой, подпись
опекуна заверяется нотариально.
Форма 8
СОГЛАСИЕ РЕБЕНКА НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ),
УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА)
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
знаком с ___________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества кандидатов в усыновители, опекуны
(попечители)
и согласен на усыновление (удочерение), установление опеки
(попечительства).
Юридические последствия усыновления, установления опеки
(попечительства), мои права и обязанности мне разъяснены.
Согласие дано в присутствии ___________________________________
(фамилия, имя, отчество и
____________________________________________________________________
должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
_________________
(подпись ребенка)
_________________________
(подписи должностных лиц)
_____________________________
(печать компетентного органа)
Примечание. Подпись ребенка заверяется нотариально либо органом
охраны детства, либо дипломатическим представительством Республики
Беларусь в стране проживания ребенка.
Форма 9
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
_________________________________
(наименование исполнительного и
_________________________________
распорядительного органа по месту
_________________________________
нахождения ребенка)
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на передачу, на усыновление (удочерение) моего ребенка
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
__________________________________________________________ рождения,
(дата рождения ребенка)
находящегося в _____________________________________________________
(название лечебно-профилактического,
учебно-воспитательного учреждения)
Претензий к усыновителям иметь не буду. Правовые последствия
передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены.
О себе сообщаю следующее:
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Прописан (когда и по какому адресу) ________________________________
Паспорт № _____________ серия _____________ выдан __________________
____________________________________________________________________
Семейное положение _________________________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)
____________________________________________________________________
Данные о себе: рост ____________, цвет волос __________________
цвет глаз __________________, национальность _______________________
профессия __________________________________________________________
на учете в кожно-венерологическом, психоневрологическом,
наркологическом диспансерах состою ________________________________.
(да, нет, дата постановки,
снятия с учета)
Заявление подписано добровольно.
Подпись ________________________ Дата _________________________
____________________________________________________________________
Примечание:
1. При наличии у ребенка матери и отца необходимо заявление
обоих родителей или лиц, их заменяющих.
2. Подписи родителей (лиц их заменяющих) и данные их паспортов
заверяются нотариально.
Форма 10
СОГЛАСИЕ ОДНОГО ИЗ СУПРУГОВ НА УСЫНОВЛЕНИЕ,
УСТАНОВЛЕНИЕ ОПЕКИ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА)
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу __________________________________________
____________________________________________________________________
паспорт № _____________ серия _____________ выдан _________________
даю согласие на усыновление, установление опеки (попечительства)
моей(им) супругой(ом) ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество супруги(а)
(над) ребенка(ом) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Правовые последствия усыновления, установления опеки
(попечительства) мне известны. Прошу сохранить права и обязанности
ребенка в отношении ________________________________________________
(матери, отца, их родственников)
_________________ ____________________
(дата) (подпись)
Примечание. Подпись супруга, дающего согласие на усыновление, и
его паспортные данные заверяются нотариально.
Форма 11
----------------¬
¦ ¦ Информация о ребенке,
¦ Место ¦ предлагаемом для усыновления
¦ для фото ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L----------------
____________________________________________________________________
(отдел образования)
Дата заполнения ____________________________________________________
(год, число, месяц)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ _________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол __________________ Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Свидетельство о рождении
Номер ______________ Серия _____________ Дата выдачи _______________
Особые приметы _____________________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера ______________________________________________
(общительный, замкнутый и т.д.)
Особые потребности _________________________________________________
Местонахождение ____________________________________________________
Обеспеченность жильем ______________________________________________
(дата и номер протокола решения местного
____________________________________________________________________
исполнительного и распорядительного органа о закреплении жилья)
Обеспеченность имуществом __________________________________________
(место нахождения имущества, адрес,
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество опекуна над имуществом)
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
(на дату заполнения)
Мать _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________________________________________
(год, число, месяц)
Местонахождение ____________________________________________________
Социальная справка _________________________________________________
(место работы, состояние здоровья,
____________________________________________________________________
правоотношения с ребенком)
____________________________________________________________________
Отец _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________________________________________________
(год, число, месяц)
Местонахождение ____________________________________________________
Социальная справка _________________________________________________
(место работы, состояние здоровья,
____________________________________________________________________
правоотношения с ребенком)
____________________________________________________________________
Правовые основания к усыновлению ребенка ___________________________
(свидетельство о смерти,
____________________________________________________________________
наличие акта о подкидывании ребенка, решение суда о лишении
____________________________________________________________________
родителей родительских прав, письменное согласие на
____________________________________________________________________
усыновление и др.)
-----------T-------------T-----T-------------------T---------------¬
¦Сведения о¦Фамилия, имя,¦Дата ¦Состояние здоровья.¦Домашний адрес,¦
¦родных ¦отчество ¦рож- ¦ Умственное и ¦место работы ¦
¦братьях и ¦ ¦дения¦физическое развитие¦ ¦
¦сестрах не+-------------+-----+-------------------+---------------+
¦старше 18 ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦лет ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----+-------------------+---------------+
¦ ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----+-------------------+---------------+
¦ ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----+-------------------+---------------+
¦ ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----+-------------------+---------------+
¦ ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----+-------------------+---------------+
¦ ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----+-------------------+---------------+
¦ ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+-----+-------------------+---------------+
¦ ¦1-брат ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2-сестра ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------+-----+-------------------+----------------
Имеющаяся информация об истории семьи ребенка, контактах с
родственниками _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись и печать
государственного учреждения ________________________________________
Форма 12
АКТ
об обнаружении брошенного ребенка
"__" ___________ 199__ г. Город, район ____________
_________________________
Я, ____________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы работника)
____________________________________________________________________
в присутствии лица, обнаружившего ребенка __________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
место жительства, место работы)
и понятых:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства)
____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
__________________________________________________________________ ,
составил настоящий акт в том, что "__" ___________________ 199 __ г.
в _____ час. ______ мин. в _________________________________________
(наименование подразделения органа
______________________________________________________ был доставлен
внутренних дел, учреждения здравоохранения)
(обнаружен) ребенок, ____________________________ пола
(мужского, женского)
Обстоятельства, при которых обнаружен ребенок ______________________
____________________________________________________________________
(данные лица, обнаружившего ребенка, место, время обнаружения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приметы ребенка _______________________________________________
(в том числе примерный возраст, умеет ли
____________________________________________________________________
говорить)
Ребенок одет _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
При ребенке имеется ________________________________________________
____________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка _________________________________________
(внешне здоров, болен, имеет
____________________________________________________________________
телесные повреждения, какие, где)
Удалось установить _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (возраст),
____________________________________________________________________
место жительства ребенка, его родителей, лиц, их заменяющих,
____________________________________________________________________
место работы и должность родителей, другие данные, имеющие
____________________________________________________________________
значение для дела)
Подписи: 1. ________________________________________________________
(должность, звание, фамилия лица, составившего акт)
2. ________________________________________________________
(фамилия лица, обнаружившего ребенка)
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
(фамилии понятых)
Ребенок передан ____________________________________________________
(законным представителям, фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
паспортные данные, подпись; представителям администрации
____________________________________________________________________
детского, медицинского, иного учреждения; полное наименование
____________________________________________________________________
учреждения, адрес, должность, фамилия и подпись лица,
____________________________________________________________________
принявшего ребенка)
Ребенка сдал _______________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
____________________________________________________________________
в _____ час. _____ мин. "____" ____________ 199__ г.
Форма 13
Дата, регистрационный номер
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ
ОБРАЗОВАНИЕМ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ
УСЫНОВЛЕНИЯ РЕБЕНКА
____________________________________________________________________
(название органа управления образованием)
рассмотрел запрос __________________________________________________
(название учреждения, сделавшего запрос
____________________________________________________________________
о целесообразности усыновления ребенка)
и сообщает, что ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)
находится на воспитании ____________________________________________
(название учреждения или фамилия, имя,
____________________________________________________________________
отчество, адрес опекуна)
с __________________________________________________________________
(дата поступления ребенка в учреждение или под опеку)
За время нахождения ребенка под ____________________________________
(государственной, частной)
_________ опекой с ним поддерживали ________________________________
(регулярные, эпизодические)
связи следующие родственники: ______________________________________
______________________________________
Ребенок имеет братьев и сестер: ____________________________________
____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества, даты рождения, местонахождение)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Знаком и общался с братьями и сестрами: ____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Особенности психофизического развития ребенка, его братьев, сестер _
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обеспеченность имуществом __________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Обеспеченность жильем ______________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Предлагался на усыновление гражданам Республики Беларусь ___________
____________________________________________________________________
(формы поиска семьи для усыновления и результаты)
Исходя из интересов ребенка ________________________________________
(название органа управления образованием)
_______________________ (не) считает целесообразным
передать ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
на усыновление семье граждан _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Руководитель органа
управления образованием _____________ ________________
(подпись) (печать)
|
