Зарегистрировано в НРПА РБ 24 июня 2003 г. N 9/2741
В соответствии с Законом Республики Беларусь от 26 ноября 1992 г. "Об охране окружающей среды" (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., N 1, ст. 1), Указом Президента Республики Беларусь от 19 мая 1999 г. N 285 "О некоторых мерах по стабилизации цен (тарифов) в Республике Беларусь" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 1999 г., N 40, 1/371) и в целях улучшения санитарного состояния реки Свислочь, комплексного решения вопросов улучшения содержания и ремонта коммунальных сетей дождевой канализации г.Минска для обеспечения устойчивой работы и защиты их от неблагоприятных последствий хозяйственной деятельности организации, а также повышения ответственности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей за сброс в коммунальные сети дождевой канализации загрязненных сточных вод и реализации экономических методов регулирования природопользования по возмещению затрат Минский городской исполнительный комитет РЕШИЛ:
1. Утвердить прилагаемую Инструкцию об условиях приема поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска.
2. Утвердить перечень загрязняющих веществ для контроля качества поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод при сбросе в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска согласно приложению 1.
3. Утвердить:
3.1. тариф на услуги по канализации (по приему поверхностных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска), оказываемые организациями системы Министерства жилищно-коммунального хозяйства Республики Беларусь юридическим лицам, в размере 225 рублей (без налога на добавленную стоимость) за 1 кубический метр;
3.2. тариф на услуги по канализации (по приему нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска), оказываемые организациями системы Министерства жилищно-коммунального хозяйства Республики Беларусь юридическим лицам, в размере 225 рублей (без налога на добавленную стоимость) за 1 кубический метр с применением понижающих коэффициентов согласно приложению 2.
4. Установить, что при наличии загрязняющих веществ в поверхностных и нормативно чистых (очищенных) сточных водах, превышающих допустимые концентрации, сбрасываемых юридическими лицами в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска, с них взимается тариф на услуги по канализации согласно приложению 3.
5. Освободить от платы за услуги по канализации (по приему поверхностных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска) организации, финансируемые из бюджета г.Минска.
6. Дорожно-эксплуатационному коммунальному унитарному предприятию "Горремавтодор Мингорисполкома" (далее - УП "Горремавтодор Мингорисполкома"):
6.1. обеспечить систематический контроль за соблюдением организациями установленных требований к составу и допустимым концентрациям загрязняющих веществ в сбрасываемых с их территорий в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных водах;
6.2. обеспечить контроль за целевым использованием денежных средств, полученных от организаций за пользование коммунальными сетями дождевой канализации г.Минска;
6.3. требовать от организаций разработки мероприятий, направленных на уменьшение объема сбрасываемых нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод и снижение содержания концентраций загрязняющих веществ в поверхностных сточных водах, поступающих в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска;
6.4. информировать Минский городской исполнительный комитет, Минский городской комитет природных ресурсов и охраны окружающей среды о систематических (более 2 раз) фактах нарушения организациями установленных настоящим решением условий приема поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска;
6.5. принимать в установленном порядке меры по ликвидации несанкционированных подключений к коммунальным сетям дождевой канализации г.Минска;
6.6. требовать от заказчика при выдаче технических условий и согласовании проектов на реконструкцию действующих или строительства новых сетей и очистных сооружений дождевой канализации соблюдения ими установленных нормативов к качеству поверхностных сточных вод, поступающих в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска.
7. Рекомендовать руководителям организаций г.Минска:
7.1. проводить необходимые мероприятия по обеспечению эффективной очистки поверхностных сточных вод на локальных очистных сооружениях перед сбросом в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска;
7.2. обеспечить беспрепятственный проход (проезд) специалистов организаций системы УП "Горремавтодор Мингорисполкома", обслуживающих коммунальные сети дождевой канализации г.Минска (далее - владельцы сетей), к установленному месту отбора проб, к локальным очистным сооружениям;
7.3. направлять представителя организации для участия в отборе проб сточных вод и при обследовании локальных очистных сооружений;
7.4. организовать установку и эксплуатацию приборов учета нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод при объеме сброса их более 50 кубических метров в сутки.
8. Коммунальному унитарному предприятию "Минскводоканал", обслуживающему сети хозяйственно-фекальной канализации, принимать срочные меры по ликвидации выявленных подключений этих сетей к коммунальным сетям дождевой канализации г.Минска.
9. Предложить организациям, сбрасывающим поверхностные сточные воды со своих территорий в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска диаметром 1000 мм и выше, в установленном порядке перезаключить ранее заключенные договоры с районными дорожными ремонтно-эксплуатационными коммунальными унитарными предприятиями "Ремавтодор" (далее - УП "Ремавтодор" районов), с ремонтно-эксплуатационным коммунальным дочерним унитарным предприятием "ГорремЛивнесток" (далее - УП "ГорремЛивнесток"), обслуживающим эти сети.
10. УП "Ремавтодор" районов из полученных платежей за оказание услуг по приему поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод направлять:
10% - на разработку нормативной и проектно-сметной документации по содержанию, реконструкции и капитальному ремонту коммунальной сети дождевой канализации г.Минска УП "Горремавтодор Мингорисполкома";
30% - на обслуживание магистральных коллекторов коммунальных сетей дождевой канализации г.Минска УП "ГорремЛивнесток".
Денежные средства, полученные от оказания услуг по приему поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод, используются на:
работы, связанные с предотвращением и ликвидацией аварийных ситуаций на коммунальных сетях дождевой канализации г.Минска;
техническое обслуживание коммунальных сетей дождевой канализации г.Минска;
капитальный ремонт отдельных участков коммунальных сетей дождевой канализации г.Минска;
внедрение современных методов ремонта и очистки коммунальных сетей дождевой канализации г.Минска, технологий очистки поверхностных сточных вод;
приобретение средств малой механизации и специальной техники;
стимулирование труда работников, занятых содержанием и ремонтом коммунальных сетей дождевой канализации г.Минска.
11. Проектным организациям коммунальной собственности г.Минска при разработке объектов строительства и реконструкции объектов г.Минска предусматривать затраты на сброс поверхностных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска со строительной площадки с обязательным устройством пункта мойки колес транспортных средств и строительной техники.
12. Минскому городскому комитету природных ресурсов и охраны окружающей среды усилить контроль по выявлению и запрету несанкционированного сброса производственных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска.
13. Предложить руководителям организаций г.Минска заключить договоры на прием поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска с организациями, обслуживающими эти сети.
14. Настоящее решение опубликовать в газете "Минский курьер".
15. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на заместителя председателя Минского городского исполнительного комитета Белохвостова В.М.
Председатель М.Я.ПАВЛОВ
Управляющий делами М.Ф.САВАНОВИЧ
СОГЛАСОВАНО
Заместитель Министра
природных ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
А.Н.Апацкий
04.06.2003
Приложение 1
к решению
Минского городского
исполнительного комитета
05.06.2003 N 873
ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ПОВЕРХНОСТНЫХ
И НОРМАТИВНО ЧИСТЫХ (ОЧИЩЕННЫХ) ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ СТОЧНЫХ
ВОД ПРИ СБРОСЕ В КОММУНАЛЬНЫЕ СЕТИ ДОЖДЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ
Г.МИНСКА <*>
-------------------------------
<*> В случае необходимости производить анализ поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод по расширенному перечню ингредиентов, предусмотренных в Санитарными правилами и нормами 2.1.2.12-33-2005 "Гигиенические требования к охране поверхностных вод от загрязнения" и гигиеническими нормативами ГН 2.1.5.10-20-2003 "Ориентировочные допустимые уровни (ОДУ) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования", ГН 2.1.5.10-21-2003 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования.
(в ред. решения Мингорисполкома от 15.03.2007 N 523)
--------+----------------------------------------------------------¬
¦ N п/п ¦ Наименование загрязняющих веществ ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦Водородный показатель ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ 2 ¦БПК5 ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ 3 ¦Взвешенные вещества ¦
+-------+----------------------------------------------------------+
¦ 4 ¦Нефтепродукты ¦
¦-------+-----------------------------------------------------------
Приложение 2
к решению
Минского городского
исполнительного комитета
05.06.2003 N 873
ПОНИЖАЮЩИЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ К ТАРИФУ НА УСЛУГИ ПО
КАНАЛИЗАЦИИ (ПО ПРИЕМУ НОРМАТИВНО ЧИСТЫХ (ОЧИЩЕННЫХ)
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ СТОЧНЫХ ВОД В КОММУНАЛЬНЫЕ СЕТИ
ДОЖДЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ Г.МИНСКА), ОКАЗЫВАЕМЫЕ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО
ХОЗЯЙСТВА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦАМ
---------------------------------------+---------------------------¬
¦Годовой объем сброса нормативно чистых¦ Величина коэффициента ¦
¦ (очищенных) производственных сточных ¦ ¦
¦ вод, куб.м в год ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------+
¦ До 10000 ¦ 0,5 ¦
+--------------------------------------+---------------------------+
¦ От 10001 до 100000 ¦ 0,4 ¦
+--------------------------------------+---------------------------+
¦ От 100001 до 1000000 ¦ 0,3 ¦
+--------------------------------------+---------------------------+
¦ От 1000001 до 5000000 ¦ 0,2 ¦
+--------------------------------------+---------------------------+
¦ Свыше 5000000 ¦ 0,1 ¦
¦--------------------------------------+----------------------------
Приложение 3
к решению
Минского городского
исполнительного комитета
05.06.2003 N 873
ТАРИФЫ НА УСЛУГИ ПО КАНАЛИЗАЦИИ, ВЗИМАЕМЫЕ С ЮРИДИЧЕСКИХ
ЛИЦ, ПРИ СБРОСЕ В КОММУНАЛЬНЫЕ СЕТИ ДОЖДЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ
Г.МИНСКА ПОВЕРХНОСТНЫХ НОРМАТИВНО ЧИСТЫХ (ОЧИЩЕННЫХ)
СТОЧНЫХ ВОД С СОДЕРЖАНИЕМ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ С
ПРЕВЫШЕНИЕМ ДОПУСТИМЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ <*>
-------------------------------
<*> При превышении допустимых концентраций по нескольким загрязняющим веществам нормативы платы суммируются.
--------------+----------+------------+------------+------------+------------¬
¦Наименование ¦ Единица ¦ Уровень ¦Тариф платы ¦ Уровень ¦Тариф платы ¦
¦загрязняющих ¦измерения ¦превышения ¦за 1 куб.м ¦ превышения ¦за 1 куб.м ¦
¦ веществ ¦ ¦допустимых ¦сбрасываемых¦ допустимой ¦сбрасываемых¦
¦ ¦ ¦концентраций¦сточных вод ¦концентрации¦сточных вод ¦
+-------------+----------+------------+------------+------------+------------+
¦Нефтепродукты¦мг/куб.дм ¦более 0,3 ¦ 450 ¦Более 0,6 ¦ 675 ¦
¦ ¦ ¦до 0,6 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----------+------------+------------+------------+------------+
¦Взвешенные ¦-"- ¦более 30 до ¦ 450 ¦Более 60 ¦ 675 ¦
¦вещества ¦ ¦60 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----------+------------+------------+------------+------------+
¦БПК5 ¦-"- ¦более 6 до ¦ 450 ¦Более 12 ¦ 675 ¦
¦ ¦ ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----------+------------+------------+------------+------------+
¦Водородный ¦единицы рН¦ 1 ¦ 450 ¦ 2 ¦ 675 ¦
¦показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+----------+------------+------------+------------+-------------
УТВЕРЖДЕНО
Решение
Минского городского
исполнительного комитета
05.06.2003 N 873
ИНСТРУКЦИЯ
ОБ УСЛОВИЯХ ПРИЕМА ПОВЕРХНОСТНЫХ И НОРМАТИВНО ЧИСТЫХ
(ОЧИЩЕННЫХ) ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ СТОЧНЫХ ВОД В КОММУНАЛЬНЫЕ
СЕТИ ДОЖДЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ Г.МИНСКА
1. Инструкция об условиях приема поверхностных и нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод (далее - сточные воды) в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска (далее - Инструкция) устанавливает порядок приема в коммунальные сети дождевой канализации г.Минска (далее - городская дождевая канализация), находящиеся в хозяйственном ведении организаций системы дорожно-эксплуатационного коммунального унитарного предприятия "Горремавтодор Мингорисполкома" (далее - владельцы сетей), сточных вод, а также регламентирует взаимоотношения владельцев сетей с организациями, сбрасывающими сточные воды в городскую дождевую канализацию.
2. Для целей настоящей Инструкции под сточными водами следует считать смесь атмосферных (дождевых, талых), поливомоечных и нормативно чистых (очищенных) производственных (отработавших в техническом процессе производства) сточных вод, образующаяся в месте подключения внутриплощадочной дождевой канализационной сети к городской дождевой канализации (в контрольном колодце).
Сточные воды, поступающие в городскую дождевую канализацию и на очистные сооружения (биологические пруды, пруды-отстойники и накопители), а затем в реку Свислочь, должны иметь такой состав, чтобы:
не превышали допустимые концентрации загрязняющих веществ, установленные Санитарными правилами и нормами 2.1.2.12-33-2005 "Гигиенические требования к охране поверхностных вод от загрязнения" и гигиеническими нормативами ГН 2.1.5.10-20-2003 "Ориентировочные допустимые уровни (ОДУ) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования", ГН 2.1.5.10-21-2003 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования;
(в ред. решения Мингорисполкома от 15.03.2007 N 523)
обеспечивали бесперебойное функционирование сетей и сооружений городской дождевой канализации;
не допускали выделения газообразных веществ, негативно влияющих на здоровье обслуживающего персонала, эксплуатирующего сети городской дождевой канализации и окружающую среду.
3. Организации обязаны выполнять мероприятия по сокращению сброса нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод в городскую дождевую канализацию за счет применения рациональных технологических процессов, частичного или полного водооборота, повторного их использования, по извлечению и использованию содержащихся в них ценных веществ.
4. Отведение сточных вод с территории организации в городскую дождевую канализацию может быть разрешено после заключения договора с владельцем сети на прием этих вод при условии соответствия их состава перечню допустимых концентраций загрязняющих веществ в сточных водах. Для отведения нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод в городскую дождевую канализацию дополнительным условием является наличие разрешения на специальное водопользование, выдаваемое Минским городским комитетом природных ресурсов и охраны окружающей среды (далее - Мингоркомприрода).
5. Нормативно чистые (очищенные) производственные сточные воды, подлежащие совместному отведению и очистке с поверхностными сточными водами, не должны:
5.1. содержать вещества, способные засорять или отлагаться на стенках труб канализационной сети;
5.2. оказывать разрушающее действие на материалы труб и элементы сооружений канализации;
5.3. содержать горючие смеси и растворенные газообразные вещества, способные образовывать взрывоопасные смеси в канализационных сетях и сооружениях;
5.4. содержать вещества, для которых не установлены допустимые концентрации загрязняющих веществ в воде водного объекта - приемника очищенных сточных вод;
5.5. иметь температуру выше 40 град. C;
5.6. содержать возбудителей инфекционных заболеваний;
5.7. содержать нерастворенные масла, а также смолы и мазут;
5.8. содержать биологически жесткие поверхностно-активные вещества.
6. Запрещается сбрасывать в городскую дождевую канализацию концентрированные маточные и кубовые растворы, а также бытовые сточные воды, загрязненные в процессе производства.
7. Присоединение внутриплощадочной дождевой канализации к городской дождевой канализации должно осуществляться самостоятельными выпусками сточных вод с устройством контрольных колодцев, размещаемых на или за пределами территории организации.
В случае, когда внутриплощадочная дождевая канализация не имеет самостоятельного выпуска в городскую дождевую канализацию, контрольный колодец допускается устраивать в точке присоединения данной канализации к внутриплощадочной сети дождевой канализации. Для вновь строящихся организаций обязательным условием является устройство самостоятельного выпуска в городскую дождевую канализацию.
8. Не допускается подключение сточных вод от нескольких организаций к одному выпуску сточных вод.
9. На сетях, отводящих нормативно чистые (очищенные) производственные сточные воды в городскую дождевую канализацию, должны быть предусмотрены приборы учета количества сбрасываемых сточных вод и возможность отбора проб. Расчет количества поверхностных сточных вод, сбрасываемых с территории организаций в городскую дождевую канализацию, производится в соответствии с Инструкцией по расчету объемов поверхностных сточных вод, поступающих в коммунальные сети дождевой канализации и сооружения для их очистки, с застроенных территорий поселений Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства жилищно-коммунального хозяйства Республики Беларусь от 25 февраля 2002 г. N 1 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., N 33, 8/7844).
10. Контроль за качественным составом и условиями сброса сточных вод в городскую дождевую канализацию возлагается на владельцев сетей и осуществляется путем:
10.1. отбора проб сточных вод в соответствии с порядком, установленным законодательством Республики Беларусь, в присутствии представителя организации, в отношении которой осуществляется проверка условий сброса сточных вод в сети городской дождевой канализации с оформлением акта по форме согласно приложению. В случае отсутствия представителя организации в течение 30 минут с момента прибытия представителя владельца сети для осуществления отбора пробы или отказа представителя организации от подписания акта в акте делается соответствующая запись;
10.2. определения качества сточных вод на основании разовой пробы, отобранной из контрольного колодца, производимого в химической лаборатории, аккредитованной на техническую компетентность проведения испытаний, в соответствии с требованиями Государственного стандарта Республики Беларусь СТБ ГОСТ Р51592-2001 "Вода. Общие требования к отбору проб", и проведения анализов в соответствии с действующими методиками с оформлением протокола испытаний.
11. Для обеспечения объективности результатов анализов сточных вод представителю организации предоставляется право наблюдать за ходом лабораторного исследования.
12. Периодичность отбора проб устанавливается в соответствии с задачей контроля и с учетом режима расхода и состава сточных вод данной организации (не реже 1 раза в квартал).
13. Представитель владельца при необходимости имеет право осуществлять отбор проб сточных вод совместно с представителями Мингоркомприроды.
14. Владелец сети имеет право проводить незапланированные и повторные отборы проб сточных вод в случае:
14.1. ухудшения качества сточных вод перед сбросом их в водные объекты;
14.2. необходимости контроля за выполнением организационно-технических мероприятий, проводимых организацией, осуществляющей сброс сточных вод в городскую дождевую канализацию;
14.3. по письменному заявлению организации после проведения комплекса организационно-технических мероприятий по улучшению качественного состава сбрасываемых сточных вод и предварительной оплаты услуг по повторному контролю проб сточных вод.
15. Результаты анализов сточных вод, выполненных аккредитованными лабораториями, являются основанием для определения размера платы за пользование городской дождевой канализацией. Об имеющих место случаях многократного (двух и более) превышения допустимых концентраций владелец сетей сообщает в Мингоркомприроду.
16. Владелец сетей имеет право потребовать принятия мер по наладке действующих локальных очистных сооружений или строительству новых в случае их отсутствия или выхода из строя и систематических нарушений организацией установленных условий приема сточных вод в городскую дождевую канализацию, в результате чего нарушается работа городских очистных сооружений дождевой канализации и не выполняются требования к выпуску очищенных сточных вод в водные объекты.
17. В случае возникновения угрозы залповых сбросов нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод организации обязаны за сутки предупредить владельца сетей. При запланированных залповых сбросах нормативно чистых (очищенных) производственных сточных вод организации должны ежемесячно представлять графики сбросов владельцу сетей. В случае выявления залповых выбросов загрязняющих веществ владельцы сетей имеют право провести обследование внутриплощадочной сети дождевой канализации организации.
18. Перед ремонтом (реконструкцией) локальных очистных сооружений дождевой канализации и возможном при этом превышении допустимых концентраций загрязняющих веществ в сбрасываемых сточных водах организация должна уведомить владельца сети и представить план мероприятий по ремонту (реконструкции) локальных очистных сооружений дождевой канализации, согласованный с Мингоркомприродой.
19. Лица, виновные в нарушении настоящей Инструкции, несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Приложение
к Инструкции об условиях приема
поверхностных и нормативно
чистых (очищенных) производственных
сточных вод в коммунальные сети
дождевой канализации г.Минска
____________________________________________________________________
наименование и адрес владельца сетей дождевой канализации
АКТ N___
отбора проб сточных и поверхностных вод
"___" _____________________ 200__ г. г.Минск
Сведения о природопользователе _____________________________________
(наименование, местонахождение,
____________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации)
Виды сточных (поверхностных) вод ___________________________________
Дата и время отбора проб ___________________________________________
Цель отбора проб ___________________________________________________
Особые метеорологические условия во время отбора
проб _______________________________________________________________
(дождь, снег и другое)
Акт составлен в _________________ экземплярах.
Место отбора проб, объем, номер и вид отобранной пробы:
точка 1 ____________________________________________________________
точка 2 ____________________________________________________________
точка 3 ____________________________________________________________
точка 4 ____________________________________________________________
точка 5 ____________________________________________________________
точка 6 ____________________________________________________________
Замечания отбиравшего пробы: _______________________________________
____________________________________________________________________
Пробы отобрал ______________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
При отборе присутствовали:
______________ ______________ ____________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
______________ ______________ ____________________
| 
