Общие правила Белорусской государственной страховой организации от 09.08.1993 № 90-А "Страхования от болезней и от несчастных случаев на время поездки за границу"

< Главная страница

                                       УТВЕРЖДЕНЫ
                                       Белгосстрахом   Республики
                                       Беларусь 9 августа 1993 г.
                                       N 90-А

(с изменениями и дополнениями по состоянию на 21.07.94)

# - Приказ Государственного страхового надзора Республики

Беларусь N 86 от 21.07.94 г.

Зарегистрировано в Реестре Государственной регистрации 10 ноября 1993 г. N 87/12.

Страхование проводится по двум вариантам: 1 вариант - страхование от болезней, 2 вариант - страхование от болезней и от несчастных случаев.

Часть 1. Страхование от болезней

I. Объект, объем и область действия страховой защиты

1. Страховщик предоставляет страховую защиту от внезапного заболевания во время пребывания за границей. Он обеспечивает при страховом случае возмещение расходов на лечение. Исключения составляют заболевания, имеющиеся у застрахованного на момент заключения договора страхования, а также их последствия.

2. Заграницей считаются все страны, за исключением той, гражданином которой является застрахованный или в которой он постоянно проживает.

3. Страховым случаем считается необходимое с медицинской точки зрения лечение болезни застрахованного. Страховой случай начинается с момента начала лечения и заканчивается тогда, когда медицинским заключением признается отсутствие необходимости дальнейшего лечения. Лечение болезни, не имеющее причинной взаимосвязи с предыдущим лечением, считается отдельным страховым случаем. Страховым случаем считается смерть застрахованного.

4. Объем страховой защиты определяется настоящими Правилами и страховым свидетельством. Страховое покрытие ограничивается сумма в 100.000 немецких марок.

II. Заключение договора страхования, его вид и срок действия

1. страховаться от болезней на время поездки за границу могут все временно выезжающие за границу лица, если они не старше 65 лет.

2. Договор страхования заключается путем выдачи страхового свидетельства после уплаты страхового взноса.

3. Договор страхования действует в период срока страхования (продолжительность поездки), но не более 42 дней. Возможно продление договора страхования на срок до 365 дней.

Договор страхования может быть заключен на срок до 1 года с оговоркой, что все поездки за границу в течение этого года считаются застрахованными, если продолжительность каждого отдельного пребывания за границей не превышает 21 дня.

Дата начала и окончания поездки должны быть, по требованию страховщика, подтверждены документально.

III. Начало страховой защиты

1. Страховая защита начинается с первого указанного в страховом полисе дня поездки, но не ранее выезда из страны, а также не ране уплаты страхового взноса. При продолжительном страховании страхование распространяется на все заграничные поездки, при которых продолжительность каждой не превышает 21 дня.

IV. Страховая сумма

1. При необходимом с медицинской точки зрения амбулаторном или стационарном лечении за границей возмещаются в размере 100% указанные в счете расходы, сопоставимые с уровнем социального страхования в стране пребывания, а именно:

а) медицинские услуги (консультации, посещения, особые услуги, операции и т.д.);

б) расходы на приезд ближайшего врача и обратно;

в) расходы по транспортировке до ближайшего врача и обратно;

г) стоимость рентгено-радиевой и изотопной диагностики и терапии;

д) стоимость предписанных врачом медикаментов и перевязчных средств;

е) стоимость предписанных врачом лекарств. Сюда входят облучение, электро- и физиотерапия, лечебная гимнастика;

ж) стоимость снимающего острую зубную боль лечения, включая необходимое простое пломбирование зубов, восстановление функции (ремонт) зубного протеза, за исключением установки нового протеза или установки новой зубной коронки;

з) расходы по размещению, питанию и уходу в больнице;

и) стоимость необходимой транспортировки до ближайшей, выбранной в соответствии с пунктом 4 больницы и обратно.

При каждом страховом случае в соответствии с пунктом 1 предусмотрена франшиза (самостоятельное участие) в 10 немецки марок, если продолжительность договора страхования не превышает 42 дней. При больных договорах страхования франшиза составляет 50 немецких марок на каждый страховой случай.

2. Кроме того возмещаются:

а) 100% необходимых расходов на транспортировку, представляющих собой превышение над расходами на поездку, если по медицинским соображения необходимо доставить застрахованного домой;

б) необходимые расходы по перевозке теша в случае смерти застрахованного до места постоянного проживания в размере до 20.000 (в пределах Европы до 10.000) немецких марок;

в) расходы по захоронению за границей в пределах расходов по транспортировке тела к месту бывшего проживания.

3. Страхователь имеет право выбирать врача или стоматолога среди тех врачей, которые допущены в соответствии с законами страны пребывания к медицинскому обслуживания населения на уровне социального страхования.

4. В случае необходимости по медицинским заключениям стационарного лечения, застрахованный может выбирать между общественными и частными больницами. Эти больницы должны находиться под постоянным врачебным руководством, располагать достаточными диагностическим и терапевтическим возможностями, работать по общепризнанным научным методам и вести историю болезни. Госпитализация выбирается на уровне обслуживания для социально застрахованных.

V. Ограничения страховой защиты

1. Не выплачивается страховая сумма:

а) за такие болезни, включая их последствия, а также смерть, причиной которых послужило участие застрахованного в военных действиях и гражданских волнениях, а кроме того, участие в соревнованиях (и их подготовке), организованных и проводимых союзами и обществами;

б) за болезни и несчастные случаи, причиной которых послужили умышленные либо преднамеренные действия страхователя, а также их последствия. Не подлежит страховой защите принудительное лечение алкоголизма (наркомании), включая лечение воздержанием;

в) за курортное и санаторное лечение;

г) за амбулаторное лечение на курорте и бальнеологическом курорте.

Ограничение не имеет силы, если застрахованному вследствие заболевания, вне зависимости от цели пребывания, потребовалась медицинская помощь (лечение);

д) за методы диагностики и лечения, а также лекарственные препараты, которые не имеют всеобщего научного признания;

е) за обслуживание, не связанное непосредственно с преодолением болезни, особенно за удаление косметических дефектов, расходы на обслуживающий персонал, за врачебные свидетельства и экспертные заключения, за дезинфекцию, прививки, за продукты питания и укрепления организма, а также расходы на проезд до места амбулаторного лечения;

ж) за обследование и лечение беременных, прерывание беременности, принятие преждевременных родов и за родоразрешение;

з) за психоаналитическое и психотерапевтическое лечении;

и) за лечение, проводимое супругом, родителями или детьми.

Подтвержденные документально основные расходы возмещаются в соответствии с тарифами.

2. Страховщик возмещает расходы, не превышающие медицинский необходимый уровень лечения.

3. Если застрахованный имеет право на страховую сумму, возмещающую расходы по диспансеризации, предоставляемой социальным пенсионным страхованием или социальным медицинским страхованием, то страховщик возмещает только те расходы, которые оказались необходимыми, несмотря на возмещения по социальному страхованию.

VI. Выплата страховой суммы

1. Страховщик обязан выплачивать страховую сумму только в том случае, если ему предъявлены все затребованные им документальные подтверждения. Они становятся собственностью страховщика.

2. счета предоставляются в оригинале. Они должны содержать данные получившего медицинскую помощь лица, диагноз, дату начала и окончания лечения и постатейную разноску расходов. Если застрахованный страховался также по другим договорам страхования, то дубликаты счетов признаются только в том случае, если они подтверждены другим носителем ответственности.

В дальнейшем признаются дубликаты тех стран, которые хранят оригиналы счетов.

3. Для возмещения следующих расходов необходимо предоставить также:

а) при транспортировке застрахованного к месту постоянного проживания представляется врачебное заключение о необходимости транспортировки;

б) при перевозке или захоронении тела застрахованного за границей представляется свидетельство о причине смерти.

4. Затребованные документальные подтверждения должны быть предоставлены в распоряжение страховщика не позднее трех месяцев после окончания договора страхования.

5. Страховщик имеет право произвести выплату лицам, предоставившим или переславшим необходимые документальные подтверждения.

6. Медицинские расходы в иностранной валюте перечисляются в немецкие марки по курсу того дня, в который счета поступили к страховщику.

7. Из страховой суммы могут быть удержаны расходы по пересылке денег и по переводу документов на иностранные языки.

8. Право на получение страховой суммы не может быть отчуждено или заложено.

VII. Окончание страховой защиты

1. # Договор страхования прекращается в случаях: истечения срока действия;

выполнении страховщиком обязательств по договору в полном объеме;

прекращения деятельности страхователя - юридического лица или смерти страхователя - гражданина. #

2. Если в связи с болезнью причине нетранспортабельности застрахованного необходимо его пребывание за границей на срок, превышающий срок действия договора страхования, то страховая защиты от этой болезни продлевается максимум на 28 дней.

VIII. Окончание договора страхования

1. Действие договора оканчивается спустя тот промежуток времени, который определен договором.

IX. Уплата страхового взноса

1. Страховой взнос уплачивается единовременно наличными деньгами.

2. Расчет страхового взноса производится за каждый день пребывания за границей, он оплачивается за весь срок поездки, включая день выезда и день возвращения.

X. Обязанности страхователя

1. Страхователь обязан по требованию страховщика предоставлять информацию, необходимую для констатации страхового случая или определения вида и размера выплаты страховой суммы.

2. По требованию страховщика ему также должно предоставляться право получать информацию у третьих лиц об имевшихся ранее, существующих на период страховой защиты и возникших в период действия договора страхования заболеваниях застрахованного, а также о существующем или закончившемся личном страховании застрахованного. Под третьими лицами подразумеваются врачи, стоматологи, врачи-самоучки, всевозможные медицинские учреждения, другие страховщики, органы здравоохранения и медицинского обеспечения. Они освобождаются от их обязанности хранить медицинскую тайну и вправе давать страховщику требуемую информацию.

3. В случае нарушения одной из указанных в пунктах 1 или 2 обязанностей страховщик освобождается от обязанности выплаты страховой суммы.

Часть 2. Страхование от несчастных случаев

I. Страховой случай

1. Страховщик предоставляет страховую защиту от несчастных случаев, происходящих с застрахованным в период действия договора страхования.

2. Страховой защите подлежат несчастные случаи, происшедшие за границей.

Заграницей считаются все страны, за исключением той, гражданином которой является застрахованный или в которой он постоянно проживает.

3. Несчастным считается случай, при котором здоровью застрахованного, помимо его желания, наносится ущерб вследствие неожиданного воздействия на его тело внешних сил.;. Несчастным случае считается и то, если от перенапряжения в суставах и позвоночнике:

а) происходит вывих сустава;

б) происходит растяжение или разрыв мышц, сухожилиц, капсул суставов.

II. Исключения

# 1. Не подлежит выплате страхователю страховая сумма, если страховой случай произошел вследствие:

умышленных действий страхователя или лица, в пользу которого заключен договор страхования, направленных на наступление страхового случая, исключая действия, совершенные в состоянии крайней необходимости или необходимой обороны;

всякого рода военных действий, военных мероприятий и их последствий, гражданской войны, народных волнений и забастовок;

прямого или косвенного воздействия атомного взрыва, радиации и радиоактивного заражения, связанного с любым применением атомной энергии или использованием расщепляющих материалов;

введения в действие законов (подзаконных актов), принятых после заключения договора страхования.

2. Не являются страховыми случаями:

несчастные случаи, происшедшие вследствие психического или душевного заболевания застрахованного, также если это вызвано алкоголизмом;

несчастные случаи, обусловленные апоплексией, эпилептическими или другими спазматическими припадками, охватывающими все тело застрахованного. Страховая защита, однако, сохраняется, если эти расстройства или припадки были вызваны попадающим под действие договора страхования несчастным случаем;

несчастные случаи, происходящие с застрахованным, когда он сознательно совершает или пытается совершить уголовно наказуемое деяние.

3. Страховщик также вправе отказать в выплате страховой суммы, если страхователь:

сообщил страховщику заведомо ложные сведения или не сообщил известных ему сведений и сокрытые таким образом обстоятельства находятся в причинной связи с наступлением страхового случая;

не известил своевременно, имея к тому возможность, страховщика о наступлении страхового случая или создал препятствия страховщику в определении обстоятельств, характера и размера ущерба;

не принял возможных мер к предотвращению и сокращению ущерба, что привело к возникновению страхового случая или увеличению размера ущерба;

допустил грубую небрежность, а также нарушение правил противопожарной безопасности, правил хранения и перевозки огнеопасных и взрывоопасных веществ и предметов.

Решение об отказе в выплате страховой суммы принимается страховщиком и сообщается страхователю в письменной форме с мотивацией причины отказа . #

III. Лица, не подлежащие страхованию

1. Не страхуются, даже в случае уплаты страхового взноса, лица, требующие длительного постоянного присмотра, а также психически больные. Требующими постоянного присмотра считаются те лица, которые ежедневно нуждаются в помощи постороннего лица.

2. Страховая защита перестает действовать с того момента, когда застрахованный становится лицом, попадающим под действие пункта 1. Одновременно расторгается договор страхования.

3. После заключения договора или после наступления страховой недееспособности уплаченный страховой взнос лицам, требующим постоянного ухода, а также психическим больным должен быть возвращен.

IV. Прекращение действия страховой защиты

Страховая защита прекращает свое действие на срок прохождения застрахованным воинской службы в военных или иных формированиях во время войны или военных действий.

V. Страховые выплаты

Согласованные виды страховых выплат и их предел определяются договором страхования. Для предъявления претензий на страховую выплату и определение ее размера служат следующие указания.

ВОЗМЕЩЕНИЕ ПО ИНВАЛИДНОСТИ

1. Если в результате несчастного случая на длительное время наносится ущерб телесной или умственной работоспособности 9инвалидность) застрахованного, то возникает право претензии на страховую выплату из предусмотренной на случай инвалидности страховой сумм. Если на момент несчастного случая застрахованному исполнилось 65 лет6 то страховая сумма выплачивается в виде ПЕНСИИ.

Если инвалидность наступает в течение года после несчастного случая, то в течение следующих 3 месяцев ее необходимо подтвердить медицинскими документами и заявить о ней страховщику.

2. Размер страховых выплат зависит от степени инвалидности:

а) установленной степенью инвалидности считается, за исключением случае большей или меньшей инвалидности, утрата органа или его функциональная неработоспособность:

одной руки на уровне плечевого сустава 70%

одной руки на уровне плеча 65%

одной руки на уровне локтевого сустава и ниже 60%

одной руки на уровне лучезапястного сустава 55%

большого пальца 20%

указательного пальца 10%

любого другого пальца 5%

одной ноги на уровне верхней (проксимальной) 70% половины бедра

одной ноги на уровне нижней (дистальной) половины 60% бедра

одной ноги на уровне верхней (проксимальной) 50% половины голени

одной ноги на уровне нижней (дистальной) половины 45% голени

одной стопы 40%

одного большого пальца ноги 5%

любого другого пальца ноги 2%

потеря зрения одного глаза 50%

полная глухота на одно ухо 30%

способность различать запахи 10%

способность ощущать вкус 5%

б) При частичной утрате или ухудшении функциональной работоспособности одной из вышеуказанных частей тела или органов чувств страховая выплата рассчитывается в соответствии с пунктом а) в процентом отношении, соответствующем частичной утрате или ухудшению функциональной работоспособности;

в) если в результате несчастного случая пострадали части тела или органы чувств, потерю или функциональную неработоспособность которых нельзя оценить с помощью пунктов а) или б), то решающим является6 насколько, исключительно медицинской точки зрения, пострадала нормальная телесная или духовная работоспособность;

г) при нанесении несчастным случае ущерба нескольким телесным или умственным функциям определяемые пунктом 2 степени инвалидности суммируются, однако не более 100%.

3. Если в результате несчастного случая наносится ущерб телесной или умственной функции, которая ранее уже была длительное время повреждена, то сумма предыдущей инвалидности определяется по пункту 2 и вычитается.

4. При наступлении в течение года смерти застрахованного в результате несчастного случая право претензии на страховую выплату по инвалидности исключается.

5. Если застрахованный умирает в течение года после несчастного случая по причине, не связанной с несчастным случаем, или, не имеет значение по какой причине, позже одного года после несчастного случая, и существовало право на страховую выплату по инвалидности в соответствии с пунктом 1, то страховая выплата по инвалидности производится в соответствии с последним медицинским освидетельствованием.

ВОЗМЕЩЕНИЕ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ

Если застрахованный умирает в результате несчастного случая в течение года после его наступления, то возникает право претензии на страховую выплату в размере страховой суммы на случай смерти.

VI. Уменьшение страховой выплаты

Если на нанесенный в результате несчастного случая ущерб здоровью или на последствия этого ущерба повлияли прежние болезни или физические недуги, то страховая выплата соответственно уменьшается на размер страховых выплат по этим болезням или физическим недугам. Это ограничение вступает в силу, если размер выплат по прежним болезням или физическим недугам составляет минимум 25%.

VII. Обязанности застрахованного после наступления несчастного случая

1. После наступления несчастного случая, предполагающего страховую выплату, необходимо незамедлительно обратиться к врачу и известить об этом страховщика. Страхователь обязан следовать врачебным предписаниям и, по возможности, способствовать уменьшению негативных последствий несчастного случая.

2. Полученный от страховщика бланк извещения о несчастном случае необходимо правдиво заполнить и незамедлительно переслать страховщику. Кроме этого, необходимом незамедлительно давать требуемую информацию, относящуюся к данному случаю.

3. Застрахованный должен прилагать все силы к тому, чтобы затребованные страховщиком отчеты и заключения были ему немедленно предоставлены.

4. Застрахованный должен позволить осмотреть себя врачам, назначенным для этой цели страховщиком. Необходимые расходы, включая возникшую при этом потерю части заработка, несет страховщик.

5. Лечившие или осматривавшие застрахованного также по другим причинам врачи, другие страховщики, носители ответственности и предоставители органов власти имеют право давать требуемую информацию.

6. Если несчастный случай стал причиной смерти застрахованного, то необходимо известить об этом страховщика в течение 48 часов, даже если о несчастном случае уже сообщалось. Извещение должно быть сделано по телеграфу. Страховщик имеет право поручить врачу произвести вскрытие.

VIII. Последствия нарушения обязательств

Если после наступления несчастного случая нарушается одно из обязательств и это нарушение было совершено умышленно или по причине грубой небрежности, то страховщик освобождается от обязанности выплаты страховой суммы. Однако, даже при грубой небрежности страховщик обязан выплатить страховую сумму, если это нарушение не повлияло на констатацию несчастного случая и определение размера страхового возмещения.

IX. Срок исполнения обязательств страховщика

1. После того как страховщик получает материалы, приведенные страхователем в доказательство наступления несчастного случая и его последствий, а также необходимые для определения степени инвалидности медицинские заключения о заключении процесса лечения, страховщик обязан в течение 1 месяца (в случае инвалидности - в течение 3 месяцев) заявить, признает ли он и в каком объеме претензию на выплату страховой суммы. Медицинские расходы по обоснованию претензии страхователя на страховую выплату несет страховщик: при инвалидности до одной тысячной страховой суммы.

2. В случае признания страховщиком претензии на страховую выплату или в случае достижения согласия между страховщиком и страхователем по вопросу обоснования и размеру страховой выплаты, страховщик обязан произвести выплату в течение 2 недель.

3. Если установлено только обоснование, а не окончательный размер страховой выплаты, то по требованию страхователя страховщик производит соответственные предварительные выплаты. # За несвоевременную выплату страховой суммы по вине страховщика должна выплачиваться пеня за каждый день просрочки в следующем размере: юридическому лицу - 0,1 процента, а физическому лицу - 0,5 процента от суммы, подлежащей выплате. #

4. Страхователь и страховщик имеют право ежегодно (до истечения 3 лет с момента несчастного случая) определять путем медицинского освидетельствования степень инвалидности. Этим правом можно воспользоваться: со стороны страховщика - подав заявление в соответствии с п.1, со стороны страхователя - в течение месяца после получения этого заявления. Если окончательно установлен более высокий размер страховой выплаты по инвалидности по сравнению с тем, который страховщик уже возместил, то на это превышение ежегодно начисляется 5%.

5. # Споры, вытекающие из отношений по страхованию разрешаются судом или хозяйственным судом в соответствии с их компетенцией, установленной законодательством Республики Беларусь.

Не признанные страховщиком претензии на страховые выплаты становятся недействительными, если в течение 6 месяцев после получения страхователем извещения об этом он не заявит свои претензии вновь через суд. Срок начинается с момента получения страхователем окончательного заявления страховщика. Правовые последствия истечения срока вступают в силу только тогда, если страховщик в своем заявлении указывает на необходимость подтверждения претензий страхователя через суд. #

X. Порядок подачи заявления

Все направляемые страховщику заявления должны быть сделаны письменно и направлены в адрес учреждения Белгосстраха, выдавшего страховое свидетельство, или по адресу, указанному в страховом свидетельстве, организации, имеющей право, согласно страховому свидетельству, принимать такие заявления. Посредники не располагают правом на принятие подобных заявлений.

XI. Выплата пенсий по инвалидности

1. Если в соответствии с параграфом V п.1 страховые выплаты по инвалидности выплачиваются в виде пенсии, то от каждой тысячи немецких марок страховой суммы выплачивается нижеприведенный размер пенсии в год. Для расчета берется возраст на день несчастного случая.

г===============T===============================================¬
¦   Возраст     ¦   Годовая пенсия с каждой тысячи для:         ¦
¦               +---------------------+-------------------------¦
¦               ¦       мужчин        ¦         женщин          ¦
L===============¦=====================¦=========================-
      65                106,22                   87,89
      66                110,52                   91,34
      67                115,08                   95,08
      68                119,90                   99,13
      69                125,01                  103,52
      70                130,41                  108,29
      71                136,12                  113,46
      72                142,16                  119,08
      73                148,57                  125,16
      74                155,38                  131,75
   75 и более           162,65                  138,89

2. Пенсия выплачивается с момента завершения лечения (не позднее одного года со дня несчастного случая) до конца квартала, в котором умер застрахованный. Пенсия выплачивается вперед на квартал 1-го числа каждого квартала.

3. Страхователь и страховщик имеют право в течение 3 лет после первого определения размера пенсии ежегодно требовать нового определения размера.

4. Указанные в п.1 размеры годовой пенсии с каждой тысячи страховой выплаты могут быть изменены при условии согласия органа страхового надзора. Это относится и к уже выплачиваемым пенсиям.

ТАБЛИЦА ВЗНОСОВ страхования от болезней и от несчастных случаев на время поездки за границу

г===================T====================T======================¬
¦ Срок страхования  ¦     Страхование    ¦     Страхование      ¦
¦    (дней)         ¦     от болезней    ¦     от болезней      ¦
¦                   ¦  (немецких марок)  ¦ и несчастных случаев ¦
¦                   ¦                    ¦   (немецких марок)   ¦
L===================¦====================¦======================-
     до 10                   13                    16
        10                   13                    18
        11                   14                    20
        12                   15                    21
        13                   16                    24
        14                   18                    26
        15                   19                    28
        16                   20                    29
        17                   21                    31
        18                   22                    33
        19                   25                    34
        20                   26                    36
        21                   27                    39
        22                   28                    40
        23                   29                    42
        24                   31                    44
        25                   32                    45
        26                   33                    47
        27                   34                    49
        28                   35                    51
        29                   36                    52
        30                   39                    55
        31                   40                    57
        32                   41                    58
        33                   42                    60
        34                   44                    62
        35                   45                    64
        36                   46                    65
        37                   47                    67
        38                   48                    70
        39                   49                    71
        40                   51                    73
        41                   52                    75
        42                   54                    76
        43                   54                    80
        44                   54                    85
        45                   55                    89
        46                   58                    93
        47                   61                    96
        48                   64                   101
        49                   67                   104
        50                   71                   108
        51                   74                   108
        52                   77                   108
        53                   80                   108
        54                   83                   108
        55                   87                   108
        56                   90                   108
        57                   93                   108
        58                   96                   108
        59                  100                   108
        60                  103                   148
        70                  135                   187
        80                  163                   227
        90                  199                   266
       100                  231                   306
       180                  488                   623
       365                 1082                  1356

Примечание.

Может быть застраховано неограниченное число поездок за границу в течение года, при условии, что каждая из них не будет превышать 21 день. В этом случае взнос при страховании от болезней составит 163 немецких марки, а в случае страхования от болезней и несчастных случаев - 275 немецких марок.

dokumenty archiwalne Папярэдні | Наступны