|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства обороны Республики Беларусь от 04.08.1998 № 461 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Беларусь"Документ утратил силу
< Главная страницаСтр. 3Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | - вегетативная дистония с частыми кризами, нарушением психических функций и другими осложнениями; - невротическое или патохарактерологическое развитие личности, а также затяжная депрессивная реакция; - обострение латентно протекающих заболеваний нервной системы с психоорганическими синдромами, обусловленных травмой, воспалением, интоксикацией; - нарушение мозгового и спинального кровообращения, остро возникшее во время работы или хронические прогрессирующие (дисциркуляторные энцефалопатия и миелопатия), возникшие после окончания работ; - обострение латентно протекающих неспецифических заболеваний легких; - хронические панкреатит и неспецифический гепатит, протекающие с осложнениями и частыми обострениями; - атрофический или язвенный риноларинготрахеит; - хронический пиелонефрит, хронический нефрит с частыми обострениями; - осложненные, часто рецидивирующие формы гастродуоденита и колита; - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, протекающая с частыми обострениями, осложнениями; - гипертоническая болезнь с частыми кризами или другими тяжелыми осложнениями; - инфаркт миокарда, стабильная и нестабильная ИБС; - заболевания щитовидной железы с развитием гипо- или гиперфункциональных состояний, сахарный и несахарный диабет. Возникновение (обострение) этих заболеваний в указанные периоды работ должно быть подтверждено медицинскими документами. При этом причинная связь заболеваний с радиационным воздействием рассматривается в первые 5 лет в случае инвалидизации или смерти. 163. Справка о травме (приложение N 11 к настоящей Инструкции), выдаваемая военнослужащему или гражданину, призванному на военные сборы, об обстоятельствах получения им увечий (ранений, травм, контузий) хранится в истории болезни или делах ВВК, оформившей заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии). 164. При отсутствии справки о травме (приложение N 11 к настоящей Инструкции), при вынесении заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), полученного в период прохождения военной службы (военных сборов), ВВК могут принять во внимание другие достоверные документы об обстоятельствах полученного освидетельствуемым увечья (ранения, травмы, контузии): материалы административного (служебного) расследования, дознания или уголовного дела; история болезни; свидетельство о болезни; запись врача в медицинской книжке при первичной регистрации обращения за медицинской помощью; алфавитная книга учета больных в амбулатории о первичном обращении за медицинской помощью; аттестация; справка архивного учреждения. 165 Заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания заносится в книгу протоколов заседаний ВВК (приложение N 1 к настоящей Инструкции), свидетельство о болезни (приложение N 7 к настоящей Инструкции), справку (приложение N 2 к настоящей Инструкции), историю болезни, медицинскую книжку освидетельствуемого со ссылкой на документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии). 166. Причинную связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у бывших воспитанников полков и юнг ВВК определяют только в случаях, когда им были присвоены воинские звания "рядовой", "матрос", если иное не оговорено законодательством Республики Беларусь. 167. При отсутствии в экспертных документах, других военно-медицинских документах граждан, проходивших военную службу (военные сборы), заключения ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, несогласии с имеющимся заключением или при ненадлежащем его оформлении, военные комиссариаты, органы медико-социального обеспечения направляют документы граждан в ЦВВК для определения (пересмотра) причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания. ЦВВК, рассмотрев представленные документы, в каждом конкретном случае может: вынести свое заключение (пересмотреть имевшееся заключение ВВК) о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; дать разъяснение по существу поставленного вопроса; запросить дополнительные документы для последующего решения вопроса; направить документы по принадлежности. Заключение ЦВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания у гражданина, проходившего военную службу (военные сборы), оформляется протоколом заседания ЦВВК (приложение N 17 к настоящей Инструкции). Протоколы заседаний ЦВВК вместе с прилагаемыми к ним документами хранятся 50 лет. 168. Заключение ЦВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания оформляется на бланке ЦВВК, подписывается председателем комиссии, заверяется гербовой печатью комиссии и высылается в военный комиссариат, орган медико-социальной защиты населения или заявителю (если данный вопрос рассматривался по заявлению гражданина, проходившего военную службу). 169. Если в представленных документах об освидетельствовании гражданина, проходившего военную службу (военные сборы), указана статья Расписания болезней (действовавшего на период освидетельствования), но не указан диагноз заболевания, ЦВВК в своем заключении о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, указывает наименование болезней, предусмотренных указанной статьей Расписания болезней. 170. Если в представленном документе неточно указан диагноз увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, по которому было ранее принято заключение о причинной связи, ЦВВК в своем заключении указывает диагноз как в представленном документе, а затем уточненный диагноз увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, к которому в настоящий момент выносится заключение о причинной связи. 171. Если у освидетельствуемого выявлено несколько заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий) или их последствий, полученных при различных обстоятельствах, ВВК заключение по их причинной связи выносит раздельно в зависимости от обстоятельств возникновения. 172. Если освидетельствование гражданина не проводилось или документы о результатах освидетельствования утеряны, основанием для вынесения заключения о причинной связи заболевания могут быть записи в истории болезни, архивной справке, медицинской книжке, военном билете (удостоверении личности, красноармейской книжке), личном (пенсионном) деле, материалах административного (служебного) расследования, материалах дознания или уголовного дела. 173. Если в медицинских документах гражданина, проходившего военную службу (военные сборы), составленных в период его участия в боевых действиях (в соответствии с Перечнем стран и периодов боевых действий с участием граждан Республики Беларусь), а также во время участия в вооруженной борьбе с бандформированиями в составе истребительных батальонов, взводов и отрядов защиты народа, действовавших с 1 января 1944 г. по 31 декабря 1951 г. на территориях Украинской ССР, Белорусской ССР и Прибалтийских республик (при наличии удостоверения участника войны), во время пребывания в плену (если военнослужащий, находясь в плену, не совершил преступления против Родины) или в период пребывания его на разведывательной и контрразведывательной работе за границей, указаны только отдельные симптомы заболевания, то ВВК правомочна решать вопрос причинной связи этого заболевания. 174. При наличии у гражданина, проходившего военную службу (военные сборы) явных телесных повреждений (отсутствие конечности либо ее части, дефекты костей, рубцы после ранений, наличие в тканях (полостях) осколков и т.д.), полученных в период его участия в боевых действиях (в соответствии с Перечнем стран и периодов боевых действий с участием граждан Республики Беларусь), а также во время участия в вооруженной борьбе с бандформированиями в составе истребительных батальонов, взводов и отрядов защиты народа, действовавших с 1 января 1944 г. по 31 декабря 1951 г. на территориях Украинской ССР, Белорусской ССР и Прибалтийских республик (при наличии удостоверения участника войны), во время пребывания в плену (если военнослужащий, находясь в плену, не совершил преступления против Родины) или в период пребывания его на разведывательной и контрразведывательной работе за границей, военных документов, подтверждающих хотя бы косвенно факт получения телесного повреждения в указанные периоды (служебная характеристика, наградной лист, представление к воинскому званию, аттестация, архивные справки об убытии из части на лечение (прибытии в часть после излечения), материалы спецпроверки и другие достоверные документы), военным комиссариатом направляется для установления характера и давности телесных повреждений на освидетельствование судебно-медицинским экспертом. Заключение судебно-медицинского эксперта и другие необходимые документы для определения причинной связи увечья (ранения, травмы) представляются в ЦВВК. 175. Для установления причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания у гражданина, проходившего военную службу (военные сборы), в ЦВВК представляется справка военного комиссариата о прохождении гражданином военной службы (военных сборов) с указанием полного наименования воинских частей и их подчиненности, сроков службы в них, сроков об участии в боевых действиях с указанием соответствующего Перечня, времени пребывания в плену, времени пребывания на разведывательной и контрразведывательной работе за границей. В ЦВВК также представляются: а) военно-медицинские (медицинские) или военные документы, подтверждающие факт освидетельствования ВВК гражданина в период прохождения им военной службы (военных сборов), свидетельство о болезни (справку), архивные справки о нахождении на лечении в военно-медицинских (медицинских) учреждениях, красноармейская книжка, проходное свидетельство, выписки из приказов по части и другие документы, подтверждающие прохождение военной службы (военных сборов) и пребывании на лечении; б) военные документы, косвенно подтверждающие факт увечья (ранения, травмы, контузии), - выписки из приказов по части, боевые и служебные характеристики, аттестации, наградные листы и др.; в) военно-медицинские (медицинские) документы, подтверждающие обращение гражданина в период прохождение военной службы (военных сборов) за медицинской помощью с указанием времени и причины обращения; г) личное (пенсионное) дело, дело органа социальной защиты населения, материалы освидетельствования МРЭК, заключение судебно-медицинского эксперта; д) данные об увечье (ранении, травме, контузии), заболевании по материалам спецпроверок после освобождения из плена. 176. Поиск архивных документов об участии гражданина, проходившего военную службу (военные сборы), в боевых действиях, на излечении в военно-медицинских (медицинских) учреждениях, о нахождении в плену и по другим вопросам, касающимся медико-социальной защиты гражданина, ведется военными комиссариатами. В отдельных случаях ЦВВК также может осуществлять поиск архивных военных, военно-медицинских документов. Начальник медицинской службы Главного штаба Вооруженных Сил Республики Беларусь полковник медицинской службы В.МЕЛЮШКО Приложение N 1 КНИГА протоколов заседаний военно-врачебной комиссии______________________________________________ (наименование комиссии)----+-------------+-------------+------------+-------------T--
¦N ¦Фамилия, ¦ Жалобы и ¦Диагноз и ¦Заключение ¦Заклю-¦
¦п/п¦имя, ¦ краткий ¦причинная ¦ВКК о ¦чение ¦
¦ ¦отчество, ¦ анамнез. ¦связь ¦категории ¦штат- ¦
¦ ¦год ¦ Данные ¦увечья ¦годности к ¦ной ¦
¦ ¦рождения, ¦ объективного¦(ранения, ¦военной ¦ВВК ¦
¦ ¦воинское ¦ обследования¦травмы, ¦службе, ¦ ¦
¦ ¦звание, ¦ и результаты¦контузии), ¦службе по ¦ ¦
¦ ¦воинская ¦ специальных ¦заболевания ¦специальности¦ ¦
¦ ¦часть, ¦ исследований¦ ¦и др. ¦ ¦
¦ ¦призван ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦контракту) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦военную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦службу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦военный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦комиссариат, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦город, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦район, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦число, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦год), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦направлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на освиде- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельствование¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------------+------------+-------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-------------+-------------+------------+-------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------------+-------------+------------+-------------+-------
Угловой штамп Приложение N 2
военно-медицинского к статьями 52, 55,
учреждения 77, 82, 98, 99, 104, 146, 149,
(военно-врачебной 150, 155, 156, 158, 165 к
комиссии) Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Республики
Беларусь
СПРАВКА N _______ <*>
1. Фамилия, имя, отчество
_________________________________________
2. Воинское звание _____________________________________ 3. Год
(степень родства для члена семьи военнослужащего)
рождения __________
4. Воинская часть (учреждение)_____________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу
________________________________________________________________
(указать военный комиссариат,
________________________________________________________________
город, район, число, месяц, год)
6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией____________________
(указать наименование
комиссии)
__________________ "____" _______________ 19__ г.
7. Диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________
(указать заключение
________________________________________________________________
комиссии в зависимости от цели освидетельствования: категория
________________________________________________________________
годности к военной службе, годен к обучению и др.)
________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь _________________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК
(в случаях, когда справка подлежит утверждению ЦВВК)
------------------------------- <*> Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии. Приложение N 3 КАРТА
медицинского освидетельствования призывника
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения____________________________
2. Место жительства _______________________________________________
3. Профилактические прививки ______________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете _________
___________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ______________________
___________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
----------------+---------------+--------------+--------------
¦ ¦ "___" ¦ "___" ¦ "___" ¦
¦ ¦_____ 199__ г. ¦_____ 199__ г.¦ _____ 199__ г. ¦
+---------------+---------------+--------------+------------------+
¦ Анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------------+------------------+
¦ Анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------------+------------------+
¦ Флюорография ¦ ¦ ¦ ¦
¦ органов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ грудной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------------+------------------+
¦ ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ исследование ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------------+------------------+
¦ Другие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+--------------+------------------+
¦ Рост/масса ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тела ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------+---------------+--------------+-------------------
7. Результаты освидетельствования:
------------------+----------+-------------------+------------
¦ ¦Приписка ¦ Призыв на ¦Медицинский ¦
¦ ¦к ¦ военную ¦осмотр на ¦
¦ ¦призывному¦ службу ¦сборном пункте ¦
¦ ¦участку +------+------+-----+-------+--------+
¦ +----------+ "__" ¦"__" ¦"___"¦"___" ¦"___" ¦
¦ ¦ "___" ¦____ ¦___ ¦ ____¦_____ ¦______ ¦
¦ ¦___ 199__ ¦199___¦199___¦199__¦199___ ¦199___ ¦
¦ ¦г. ¦г. ¦г. ¦г. ¦г. ¦г. ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Оторинола- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ринголог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Дерматове- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неролог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦Итоговое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключение о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦категории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦годности к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦военной службе, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦показателе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предназначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------+----------+------+------+-----+-------+---------
Подпись _________ _________ _________ _________ _________ _________
врача-члена (подпись) (подпись) (подпись) (подпись) (подпись) (подпись)
призывной
комиссии _________ _________ _________ _________ _________ _________
(фамилия, (фамилия, (фамилия, (фамилия, (фамилия, (фамилия,
инициалы) инициалы) инициалы) инициалы) инициалы) инициалы)
М.П. М.П. М.П. М.П. М.П. М.П.
Приложение N 4 ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО И ХОЗЯЙСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА, НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАН ПРИ ПРИПИСКЕ К ПРИЗЫВНЫМ УЧАСТКАМ И ПРИЗЫВАЕМЫХ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ1. Врачебно-медицинские предметы, аппараты и инструменты: кабинет антропометрии: - весы медицинские - 1 шт.; - динамометр ручной (плоскопружинный) - 2 шт.; - динамометр для измерения силы тяги - 1 шт.; - лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.; - пинцет анатомический длиной 15 см - 1 шт.; - ростомер - 1 шт.; - спирометр - 1 шт.; - стекло увеличительное (лупа) 1х3 - 1 шт.; - сфигмоманометр - 1 шт.; - стетофонендоскоп - 1 шт.; - футляр-стерилизатор для шприцов 5,0 мл - 1 шт.; - шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт.; - шприц "Рекорд" или комбинированный 5,0 мл - 1 шт. кабинет терапевта: - стетофонендоскоп - 1 шт.; - сфигмоманометр - 1 шт.; - термометр медицинский - 1 шт.; - шпатель для языка прямой двухсторонний - 5 шт.; - манжет к сфигмоманометру (запасной) - 2 шт.; - тазик почкообразный эмалированный - 1 шт. кабинет хирурга: - стетофонендоскоп - 1 шт.; - угломер - 1 шт.; - лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.; кабинет невропатолога: - молоточек неврологический - 1 комплект; - шпатель для языка прямой двухсторонний - 5 шт.; - лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.; - тазик почкообразный эмалированный - 1 шт. кабинет психиатра: - молоточек неврологический - 1 комплект; кабинет оториноларинголога: - баллон для продувания ушей емкостью 180 мл с наконечником - 1 шт.; - Барани кресло - 1 шт.; - воронки ушные N 1, 2, 3, 4 - 3 набора; - воронка ушная пневматическая - 1 шт.; - заглушитель ушной для исследования слуха при определении односторонней глухоты - 1 шт.; - зеркало гортанное диаметром 21 мм - 1 шт. и диаметром 24 мм - 1 шт.; - зеркало носоглоточное диаметром 8 мм - 1 шт.; - зеркало носовое с длиной губок 40 мм - 10 шт. и с длиной губок 60 мм - 5 шт.; - зонд ушной Воячека остроконечный - 1 шт.; - зонд пуговчатый - 1 шт.; - зонд носовой пуговчатый Воячека - 1 шт.; - зонд ушной с нарезкой для ваты - 1 шт.; - камертон на 128 колебаний - 1 шт. и на 1024 колебаний - 1 шт.; - манометр ушной простой (отоманометр) - 1 шт.; - пинцет ушной изогнутый по ребру - 1 шт.; - рефлектор лобный - 1 шт.; - ручка для ватодержателя и зеркал - 2 шт.; - тазики почкообразные эмалированные - 2 шт.; - термометр медицинский - 1 шт.; - шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт.; - шпатель для языка прямой двухсторонний - 15 шт.; - шприц для промывания полостей емкостью 150 мл - 1 шт.; - спиртовка - 1 шт.; - лампа настольная - 1 шт.; кабинет окулиста: - векоподъемник большой - 2 шт.; - зонды для слезного канала конические N 1, 2, 3 - по 1 шт.; - линейки скиаскопические - 1 набор; - линейка измерительная для набора очков - 1 шт.; - лупа бинокулярная козырьковая - 1 шт.; - оптотипы Поляка - 1 набор; - офтальмоскоп типа ОФ-3 - 1 шт; - очковые стекла - 1 набор; - осветительный аппарат для таблиц Головина-Сивцева с электролампой нематовой 40 Вт - 1 шт.; - светильник офтальмологический - 1 шт.; - таблицы Головина-Сивцева для определения остроты зрения - 1 комплект; - пороговые таблицы для исследования цветового зрения - 1 комплект; - таблицы контрольные и знаки Поляка для исследования симуляции пониженного зрения - 1 комплект; - тазики почкообразные эмалированные - 2 шт.; - эластотонометр глазной - 1 шт.; - шприц 10 мл с двумя тупоконечными канюлями для промывания слезных путей - 1 шт.; кабинет стоматолога (для проведения стоматологического обследования) <*>: - зеркало зубное - 25 шт.; - зонд зубной прямой штыковидный - 3 шт.; - зонд зубной изогнутый под углом - 25 шт.; - пинцет анатомический общего назначения - 2 шт.; - пинцет зубной изогнутый нестандартный - 10 шт. ------------------------------- <*> Для проведения санации зубов - оснащение кабинета по заявке стоматолога применительно к нормам для лечебно-профилактических учреждений здравоохранения. 2. Расходное медицинское имущество: медикаменты (на 50 освидетельствуемых в течение дня) - растворы: - дикаина 0.25% - 2.0; - фурацилина 1:1000 - 100.0; - гоматропина 1% - 2.0 (или амизила 0.5% 2.0 или платифиллина 2% - 2.0); - атропина 1:5000 - 5.0; - атропина 1% - 2.0; - флюоросцеина 2% - 2.0 (или колларгола 3% 2.0); - пилокарпина 1% (или эзерина 0.2%) - 2.0; - армина 1:20000 - 2.0; - риванола 1:1000 - 100.0; - аммиака 10% - 50.0; - йода 5% - 5.0; - спирта этилового технического (гидролизного) - 50.0; - водного раствора бриллиантового зеленого 1% - 10.0. Стандартные растворы для исследования: а) обоняния - раствор уксусной кислоты 0.5% - 5.0; чистый винный спирт - 5.0; б) вкуса - раствор сахара 4-10 и 40% - по 5.0; поваренной соли 2, 4-5 и 10% - по 5.0; лимонной кислоты 0.01, 0.02 и 0.03% - по 5.0; хинина сульфата 0.00002-0.00003% - по 5.0. Другое расходное имущество: вата гигроскопическая, салфетки стерильные малые в пакетах, перчатки резиновые, вазелин медицинский, липкий пластырь. 3. Хозяйственное имущество: - халаты медицинские - по числу врачей и среднего медицинского персонала; - полотенца, умывальники, щетки для мытья рук, мыло - по числу врачебных кабинетов; - тарелки фарфоровые - 4 шт.; - таз эмалированный, спиртовка, ширма, кушетки медицинские - 6 шт.; - столы, стулья, вешалки для одежды, халатов, шкафы для хранения инструментов и медикаментов, указка, термометры комнатные. Начальник медицинской службы Главного штаба Вооруженных Сил Республики Беларусь полковник медицинской службы В.МЕЛЮШКО Приложение N 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врача-специалиста
____________________________________________
(указать специальность врача)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения призывника)
Жалобы ________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Данные объективного исследования_______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ________ графы ________ Расписания болезней
и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны и Министра здравоохранения Республики
Беларусь 1998 г. N 369/173 ________________________________________
___________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, показатель
___________________________________________________________________
предназначения)
___________________________________________________________________
_____________________________________
(подпись)
_____________________________________
(фамилия, инициалы врача-специалиста)
"____" ____________ 199___ г.
Угловой штамп медицинского Приложение N 6
учреждения здравоохранения, к статьям 67, 75,
военно-медицинского 139, 165 к Инструкции о порядке
учреждения проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
АКТ
исследования состояния здоровья
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара _______________________
___________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "___" _________ 19_____ г. N _____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в ______________________________
(наименование медицинского
___________________________________________________________________
учреждения)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
с _______ по _________ 19_____ г.
Жалобы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Данные объективного исследования __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Клинико-функциональный диагноз (по-русски) ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения
здравоохранения, начальник
военно-медицинского учреждения
____________________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
____________________________________
Заведующий (начальник) отделения
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Врач, проводивший обследование
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Приложение N 7 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______ <*>
"___" ________ 19___ г. военно-врачебной комиссией __________
___________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
___________________________________________________________________
2. Год рождения "____" __________ 19__ г.
3. Воинское звание ______________________, военно-учетная
специальность _____________________________________________________
4. Воинская часть _________________________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу ______________
___________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Рост _____________ см. Масса тела ______________ кг. Окружность
груди (спокойно) __________ см.
7. Жалобы _________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Анамнез ________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при
___________________________________________________________________
каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);
___________________________________________________________________
наличие или отсутствие справки командира воинской части об
___________________________________________________________________
обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).
___________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей, результаты
___________________________________________________________________
предыдущих медицинских освидетельствований, применявшиеся лечебные
___________________________________________________________________
мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни,
___________________________________________________________________
лечение в санаториях и др.)
___________________________________________________________________
9. Находился на обследовании и лечении ____________________________
___________________________________________________________________
(указать медицинское учреждение здравоохранения, военно-медицинские
___________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
10. Данные объективного исследования ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Клинико-функциональный диагноз (по-русски) и заключение ВВК о
причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности
к службе по военно-учетной специальности и др.:
на основании статьи _________ графы __________ Расписания болезней
и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны и Министра здравоохранения Республики
Беларусь 1998 г. N 369/173 ________________________________________
(указать заключение комиссии)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид
___________________________________________________________________
транспорта и порядок проезда)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________
(воинское звание, подпись,
М.П. фамилия, инициалы)
Секретарь _________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение (постановление) штатной военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-------------------------------
<*> Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому
номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов
заседаний военно-врачебной комиссии.
Приложение N 8 КАРТА
изучения причин необоснованного призыва гражданина
на военную службу по состоянию здоровья
Раздел I
(заполняется штатной ВВК)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ___________________________
___________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу __________________________
___________________________________________________________________
3. Военный комиссариат ____________________________________________
(указать город, район)
___________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ________ от "______" ______ 199__ г.,
ВВК в/ч ___________________________________.
5. Диагноз (по-русски) ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы ____________________________________________________
(указать статью Расписания болезней, заключение ВВК
___________________________________________________________________
о категории годности к военной службе и причинную связь увечья
___________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
"___" _____________ 199___ г. Председатель ЦВВК
_________________________________
(воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
Раздел II
(заполняется районным (городским) военным комиссариатом
совместно с медицинским учреждением)
-----------------+-----------+-----------+-----------+--------
¦ ¦За период ¦При перво- ¦При ¦При ¦
¦ ¦наблюдения ¦начальной ¦призыве на ¦медицинском ¦
¦ ¦в ¦постановке ¦военную ¦осмотре на ¦
¦ ¦подростко- ¦на воинский¦службу ¦сборном ¦
¦ ¦вом ¦учет ¦ ¦пункте ¦
¦ ¦возрасте ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------+-----------+------------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------+-----------+------------+
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------+-----------+------------+
¦Данные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦объективного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------+-----------+------------+
¦Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инструментальных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+-----------+-----------+------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-----------+-----------+-----------+-------------
Районный (городской) военный комиссар _____________________________
(воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
"____" "_____________" 199___ г.
Главный врач ТМО __________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"____" "_____________" 199___ г.
М.П.
Раздел III
Мнение ЦВВК о причинах необоснованного призыва гражданина на
военную службу ____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель ЦВВК _________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
"___" ____________ 199___ г.
---------------- Приложение N 9
¦ Место для ¦ к статьям 75,
¦ фотокарточки ¦ 104, 146 к Инструкции о
¦ ¦ порядке проведения
¦ ¦ военно-врачебной экспертизы
¦ ¦ в Вооруженных Силах
¦-------------------- Республики Беларусь
(гербовая печать воинского
комиссариата, воинской части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
(призываемого на военную службу офицера запаса)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ___________________________
___________________________________________________________________
2. Место жительства _______________________________________________
___________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания _______________________________________
___________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев
___________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний
___________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на
военную службу по контракту
___________________________________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
---------------------------------+----------------------------
¦ ¦ ¦
¦ Наименование диспансера ¦ Отметка об учете, штамп ¦
¦ ¦ медицинского учреждения ¦
+--------------------------------+--------------------------------+
¦Психоневрологический ¦ ¦
+--------------------------------+--------------------------------+
¦Наркологический ¦ ¦
+--------------------------------+--------------------------------+
¦Противотуберкулезный ¦ ¦
+--------------------------------+--------------------------------+
¦Кожно-венерологический ¦ ¦
¦--------------------------------+---------------------------------
9. Результаты обследования:
---------------------------------+---------------+------------
¦ ¦ Дата ¦Результат ¦
¦ ¦ проведения ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦Клинический анализ крови ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦Анализ крови на вирус ¦ ¦ ¦
¦иммунодефицита человека ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦Анализ крови на серологические ¦ ¦ ¦
¦реакции на сифилис ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+----------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
¦--------------------------------+---------------+-----------------
10. Результат освидетельствования:
------------------+-----------------------+-------------------
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
¦ ¦ освидетельствование ¦ освидетельствование ¦
¦ +-----------------------+-----------------------+
¦ ¦ "___" ______ 199__ г. ¦ "___" _____ 199__ г. ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Окулист ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Оториноларинголог¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦
¦врачи-специалисты¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦(по-русски) ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------------+-----------------------+
¦ ¦На основании статьи ¦ На основании статьи ¦
¦ ¦______ графы _______ ¦ ______ графы _______ ¦
¦ ¦Расписания болезней ¦ Расписания болезней ¦
¦ ¦и ТДТ Требований к ¦ и ТДТ Требований к ¦
¦ ¦состоянию здоровья ¦ состоянию здоровья ¦
¦ ¦граждан, утвержденных ¦ граждан, утвержденных ¦
¦ ¦приказом Министра ¦ приказом Министра ¦
¦ ¦обороны и Министра ¦ обороны и Министра ¦
¦ ¦здравоохранения ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦Республики Беларусь ¦ Республики Беларусь ¦
¦ ¦1998 г. N 369/173 ¦ 1998 г. N 369/173 ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦(указать заключение ¦ (указать заключение ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦врачебной комиссии) ¦ врачебной комиссии) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦Председатель ¦ Председатель ¦
¦ ¦комиссии ____________ ¦ комиссии ____________ ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦(подпись) ¦ (подпись) ¦
¦ ¦_____________________ ¦ _____________________ ¦
¦ ¦(фамилия, инициалы) ¦ (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Секретарь ВВК _______ ¦ Секретарь ВВК _______ ¦
¦ ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ________________ ¦ М.П. ________________ ¦
¦ ¦ (фамилия, ¦ (фамилия, ¦
¦ ¦ инициалы) ¦ инициалы) ¦
¦-----------------+-----------------------+------------------------
Приложение N 10
----------------------- к статьям 80, 83,
¦ ¦ 84, 85, 146 к Инструкции о
¦ ¦ порядке проведения
¦ Место для фотокарточки ¦ военно-врачебной экспертизы в
¦ ¦ Вооруженных Силах Республики
¦ ¦ Беларусь
¦---------------------------
(гербовая печать военного
комиссариата, воинской части)
КАРТА
медицинского освидетельствования
гражданина, поступающего в военно-учебное заведение
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ___________________________
___________________________________________________________________
(для военнослужащего - воинское звание)
2. Место жительства (адрес) _______________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное
___________________________________________________________________
наименование воинской части)
3. Результаты обследования:
-------------------------------+------------------------------
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +----------------+-----------------+
¦ ¦ предварительное¦ окончательное ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Флюорография органов грудной ¦ ¦ ¦
¦клетки ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Другие исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+-------------+----------------+----------------+-----------------+
¦Динамометрия ¦ правая кисть ¦ ¦ ¦
¦ручная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+ ¦ ¦
¦ ¦ левая кисть ¦ ¦ ¦
+-------------+----------------+ ¦ ¦
¦Динамометрия становая ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Терапевт: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+---+------+-----+---+------+------+
¦Функциональная проба ¦в ¦после ¦через¦в ¦после ¦через ¦
¦ ¦по-¦на- ¦2 ¦по-¦на- ¦2 мин.¦
¦ ¦кое¦грузки¦мин. ¦кое¦грузки¦ ¦
+------------------------------+---+------+-----+---+------+------+
¦- пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+---+------+-----+---+------+------+
¦- артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+---+------+-----+---+------+------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Хирург: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Невропатолог: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Черепно-мозговые ¦ ¦ ¦
¦нервы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Психиатр: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+---------+--------+--------+
¦Офтальмолог ¦правый¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ ¦глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+------------------------------+------+---------+--------+--------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок. ¦ ¦ ¦
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Оториноларинголог: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Речь ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+---------+---------+-------+
¦Носовое дыхание ¦справа¦ слева ¦ справа ¦слева ¦
+------------------------------+------+---------+---------+-------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Функции вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Стоматолог: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дерматовенеролог: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Другие врачи-специалисты: ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+-----------------+
¦Диагноз, заключение, дата, ¦ ¦ ¦
¦подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
¦------------------------------+----------------+------------------
4. Результаты освидетельствования:
а) предварительное медицинское освидетельствование _____________
___________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
"_____" _____________ 19____ г.
на основании статьи _________ графы __________ Расписания болезней
и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны и Министра здравоохранения Республики
Беларусь 1998 г. N 369/173 ___________________
___________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии _______________________
(воинское звание,
М.П. _____________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии __________________________
(подпись, фамилия,
_____________________________________________
инициалы)
б) окончательное медицинское освидетельствование __________________
___________________________________________________________________
(указать наименование ВВК)
"_____" ____________ 19____ г. на основании статьи ____________
графы __________ Расписания болезней и ТДТ Требований к
состоянию здоровья граждан, утвержденных приказом Министра обороны
и Министра здравоохранения Республики Беларусь 1998 г. N
369/173 ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
(указать заключение ВВК)
Председатель комиссии _____________________________
М.П. (воинское звание, подпись,
___________________________________________________
фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Угловой штамп Приложение N 11
воинской части к статьям 95,
163, 164 к Инструкции о
порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Республики
Беларусь
СПРАВКА <*>
о травме
___________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
"___" _______________ 19_____ г. __________________________________
(подробно указать обстоятельства,
___________________________________________________________________
при которых получено увечье (ранение, травма, контузия): когда,
___________________________________________________________________
где, куда следовал, где находился, какую задачу выполнял, в какое
___________________________________________________________________
время травмирован и т.д. и его локализацию)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Увечье (ранение, травма, контузия) получено: в служебное время, во
внеслужебное время (ненужное зачеркнуть).
Выдана для представления __________________________________________
(наименование учреждения, организации,
___________________________________________________________________
куда представляется справка)
Основание для выдачи ______________________________________________
(акт (материалы) расследования, выписка из
___________________________________________________________________
приказа командира части - номер, дата)
Командир (начальник) ______________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
-------------------------------
<*> Справка должна быть составлена не позднее 1 месяца с
момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).
Приложение N 12 КАРТА
санитарно-гигиенической характеристики условий
труда и рабочего места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ___________________
___________________________________________________________________
2. Воинское звание ________________________________ 3. Воинская
часть______________
4. Военно-учетная специальность ___________________________________
5. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной
воинской части) ___________________________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: _________________________________________
а) индивидуальных _________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
б) коллективных ___________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:
-----+--------+-------+------------------------+---------+----
¦N ¦Наиме- ¦Выпол- ¦Характеристика основной ¦Дополни- ¦Приме- ¦
¦п/п ¦нование ¦няемая ¦профвредности ¦тельные ¦чание ¦
¦ ¦рабо- ¦работа ¦ ¦факторы, ¦ ¦
¦ ¦чего ¦ +-------+--------+-------+их вели- ¦ ¦
¦ ¦места ¦ ¦Назва- ¦Вели- ¦Дли- ¦чина, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ние ¦чина ¦тель- ¦название ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦проф- ¦(кон- ¦ность ¦в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вред- ¦цент- ¦воз- ¦единицах ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности ¦рация, ¦дей- ¦измере- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень,¦ствия ¦ния, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коли- ¦за ¦длитель- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чество) ¦рабо- ¦ность ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в еди- ¦чую ¦воздей- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ницах ¦смену, ¦ствия за ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изме- ¦неде- ¦рабочую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рения ¦лю, ¦смену, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦месяц, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦год ¦ ¦
+----+--------+-------+-------+--------+-------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
¦----+--------+-------+-------+--------+-------+---------+---------
8. Заключение о воздействии на организм профессиональной вредности
(систематически, периодически, в экстремальных условиях)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Командир (начальник) ___________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
Начальник медицинской Врач-специалист
службы _______________________ санитарно-эпидемиологического
(воинское звание, учреждения ___________________
______________________________ (воинское звание,
подпись, фамилия, инициалы) ______________________________
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
