Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.09.2001 № 225 "О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Актуальность проблемы артериальных гипертензий (АГ) для здравоохранения республики обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями в связи с инвалидизацией и смертностью населения от осложнений АГ. Согласно эпидемиологическим исследованиям практически у каждого пятого жителя республики в возрасте старше 18 лет отмечается повышенное артериальное давление (АД). По данным 1999 года в Беларуси на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней - основных осложнений АГ - в структуре смертности от болезней системы кровообращения (БСК) приходится соответственно 64,5% и 26,6%.

Учитывая сложившуюся в республике эпидемиологическую ситуацию по АГ, а также низкий уровень выявляемости больных, в 1995 году Минздравом Республики Беларусь был утвержден приказ N 65 "О мерах по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных гипертонической болезнью". Комплекс мероприятий, регламентированных приказом, предусматривал создание в республике действенной системы раннего выявления больных с формированием групп риска развития осложнений, внедрение в ЛПУ республики современных лечебно-реабилитационных технологий.

Планомерная работа организаторов здравоохранения, сотрудников РНПЦ "Кардиология", терапевтов, кардиологов, врачей центров здоровья по выполнению приказа N 65 позволила получить определенные положительные результаты. Значительно активизировалась работа по пропаганде здорового образа жизни с использованием самых разнообразных форм: теле- и радиожурналов, рубрик в печати, постоянно действующих семинаров и др. В республике на 01.01.2001 г. функционирует 322 школы больных АГ, в которых за 2000 год прошло обучение свыше 40 тысяч больных. Совместно с Министерством образования проводится работа по созданию школьных образовательных программ по здоровому образу жизни.

За период с 1995 г. во всех ЛПУ амбулаторно-поликлинического уровня отработаны организационные аспекты выявления больных АГ и взятия их на учет с формированием групп риска развития осложнений для целенаправленного лечебно-реабилитационного воздействия.

Количество зарегистрированных в ЛПУ больных с АГ увеличилось с 577,2 на 10 тыс. населения в 1996 году до 684,7 в 2000 г. (18,6%).

Отмечаются определенные положительные тенденции в снижении уровня трудопотерь вследствие АГ. Так, показатель первичного выхода на инвалидность снизился на 15,4% (1997 год - 1,3 на 10 тыс. населения, 2000 год - 1,1; - 15,4%), стандартизованный показатель смертности больных с АГ в трудоспособном возрасте - на 10,5% (с 18,1 на 100 тыс. населения в 1996 г., до 16,2 - в 2000 г.).

Основным стратегическим направлением в борьбе с АГ в настоящее время признана первичная профилактика, направленная на снижении АД во всей популяции, а также организация лечения больных АГ с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений. С целью объединения и согласования международных усилий по борьбе с АГ экспертами ВОЗ рекомендовано специалистам всех стран обсудить новую классификацию АГ, современные подходы к лечению данной патологии, адаптировав их к национальным и экономическим особенностям регионов. В Республике Беларусь обсуждение прошло в 2000 году, итогом чего явилось принятие на IV Съезде кардиологов республики новой классификации АГ. Это повлекло за собой необходимость внедрения новых методических подходов к лечению больных АГ, основанных на результатах многоцентровых исследований, и соответственно внесения изменений в Инструкцию "О мерах по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных гипертонической болезнью", утвержденную Приказом N 65, и ряд других регламентирующих документов, касающихся АГ.

В связи с изложенным, а также с целью повышения эффективности внедренной в ЛПУ республики системы мероприятий по выявлению и лечению больных с АГ, направленной на первичную профилактику и снижение смертности от данной патологии, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Инструкцию по выявлению, обследованию, динамическому наблюдению и лечению больных с АГ (приложение 1);

1.2. Инструкцию по статистическому учету заболеваемости АГ, критериям установления диагноза АГ как заболевания, явившегося причиной смерти (приложение 2);

1.3. статистическую учетную документацию о деятельности ЛПУ по выявлению больных АГ и эффективности диспансерного наблюдения за больными АГ, а также Инструкции по ее заполнению (приложения 3, 4, 5, 6);

1.4. положение о школах больных АГ (приложение 7).

2. Завершить переход на новую классификацию АГ, принятую на IV Съезде кардиологов Республики Беларусь, до 01.11.2001 г.

3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома обеспечить:

3.1. внедрение утвержденных инструкций, протоколов обследований и лечения больных с АГ во всех лечебных учреждениях республики в соответствии с Приказом от 29 мая 2001 г. N 126 "Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе Здравоохранения Республики Беларусь" (прилагаются);

3.2. контроль за организацией выявления лиц с повышенным артериальным давлением и выделения групп риска развития осложнений АГ, согласно утвержденных инструкций;

3.3. контроль за адекватным динамическим наблюдением и лечением больных с повышенным АД;

3.4. контроль за достоверностью и своевременностью представления информации о ходе выполнения Приказа, согласно утвержденным формам статистической учетной документации;

3.5. тиражирование в необходимых количествах утвержденных инструкций, протоколов и статистических форм анализа выполнения приказа;

3.6. совместно с РПО "Белфармация" обеспечить наличие в аптеках и ЛПУ жизненно необходимых антигипертензивных препаратов.

4. Директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А., ректору БелМАПО Мрочеку А.Г.:

4.1. обеспечить организационно-методическое сопровождение внедрения системы мероприятий по первичной профилактике АГ в республике и лечению больных с учетом стратификации риска и прогноза развития осложнений;

4.2. провести семинары во всех областных городах республики по вопросам классификации АГ, современным подходам к выявлению и лечению больных с данной патологией;

4.3. постоянно обновлять Методические рекомендации, инструкции по АГ в соответствии с предложениями экспертов ВОЗ/МОАГ.

5. Начальнику Управления медико-социальной реабилитации и экспертизы Минздрава Республики Беларусь Пилипенко В.Д., председателю Центральной военно-врачебной комиссии Вооруженных Сил Республики Беларусь полковнику Старикову А.К., директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А.:

5.1. внести предложения об изменениях статьи 27 Приказа Минобороны Республики Беларусь от 04.08.1998 г. N 461 в соответствии с утвержденной новой классификацией АГ.

6. Директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А., директору НИИ МСЭиР Смычеку В.Б., зам. начальника по науке Главного управления кадровой политики, учебных заведений и науки Минздрава Республики Беларусь Досте Н.И.:

6.1. включить в государственную программу "Сердечно-сосудистые заболевания" научные тематики, связанные с современными технологиями диагностики, лечения и реабилитации больных с АГ.

7. Главным врачам областных, Минского городского кардиодиспансеров и Республиканского центра "Здоровье":

7.1. обеспечить внедрение организационных и лечебно-диагностических мероприятий, регламентированных Приказом;

7.2. обеспечить методическое руководство и контроль за функционированием школ больных АГ в соответствии с приложением 7;

7.3. осуществлять контроль за ходом выполнения Приказа, представлять 2 раза в год (к 25.07. и 25.01.) анализ о ходе его выполнения в РНПЦ "Кардиология";

7.4. обеспечить проведение семинаров по вопросам классификации АГ, выявлению и лечению больных для врачей и среднего медперсонала;

7.5. совместно с областными центрами здоровья продолжить работу по эффективной организации пропаганды здорового образа жизни с привлечением средств массовой информации.

8. Директору НИИ МСЭиР Смычеку В.Б., ректору БелМАПО Мрочеку А.Г., директору РНПЦ "Кардиология" Манаку Н.А. обеспечить:

8.1. проведение семинаров и издание методических рекомендаций для врачей МРЭК по медико-социальной экспертизе и реабилитации при АГ согласно утвержденным инструкциям.

9. Считать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.05.1995 г. N 65.

10. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра Соколовскую Л.А.

Министр И.Б.ЗЕЛЕНКЕВИЧ

Приложение 1

                                                 УТВЕРЖДЕНО
                                                 Приказ Министерства
                                                 здравоохранения
                                                 Республики Беларусь
                                                 03.09.2001 N 225

1. Терминология

На IV съезде кардиологов Республики Беларусь предложено отказаться от термина "гипертоническая болезнь", заменив его на общепринятый в Европе и США термин "артериальная гипертензия", имея в виду первичную (эссенциальную) гипертензию. В качестве синонима можно использовать термин "артериальная гипертония".

Если повышенное артериальное давление является симптомом другого заболевания, обозначать их как "вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии".

2. Выявление

Диагноз АГ должен основываться на данных не менее двух измерений АД. Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом АД следует измерять дополнительно в положениях лежа и стоя. Приборы для измерения АД должны регулярно проходить метрологический контроль. АД должно быть обязательно измерено всем пациентам, впервые обратившимся в лечебное учреждение (фельдшерско-акушерские пункты, районные и городские поликлиники, медсанчасти) в данном году по любому поводу. Вся информация о лицах с повышенным АД должна поступать на терапевтический участок, где уточняется причина гипертензии и определяется дальнейшая тактика по динамическому наблюдению и лечению больных.

3. Классификация

В 1999 году экспертами ВОЗ и Международным обществом по артериальной гипертонии (МОАГ) была предложена новая классификация АГ, которая была обсуждена и принята на IV съезде кардиологов Республики Беларусь в адаптированном для практических врачей варианте.

Изменилось понятие о "нормальном" АД. В новой классификации за нормальное АД принят уровень ниже 130/85 мм рт.ст. Уровень АД 130 - 139/85 - 89 мм рт.ст. оценивается как "повышенное нормальное" АД. Введение этого термина обусловлено результатами эпидемиологических исследований, в которых было показано, что риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальность повышается с увеличением уровня АД. Следует подчеркнуть, что изолированная систолическая гипертензия рассматривается в рамках эссенциальной гипертензии и степень ее определяют по уровню систолического АД.

Эксперты ВОЗ предлагают отказаться от терминов "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" формы АГ и пользоваться термином "степень" - I, II, III - для обозначения тяжести течения заболевания. Причем в новой классификации критерии различных степеней тяжести АГ были пересмотрены в сторону ужесточения (табл. 1).

Таблица 1

Классификация АД у взрослых лиц 18 лет и старше

--------------------+--------------------+---------------------
¦     Категории     ¦  Систолическое АД, ¦   Диастолическое АД,    ¦
¦                   ¦      мм рт.ст.     ¦        мм рт.ст.        ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Нормальное         ¦  < 130 - 139 <*>   ¦        < 85 - 89        ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Артериальная       ¦                    ¦                         ¦
¦гипертензия        ¦                    ¦                         ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Степень I          ¦     140 - 159      ¦         90 - 99         ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Степень II         ¦     160 - 179      ¦        100 - 109        ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Степень III        ¦       >= 180       ¦         >= 110          ¦
+-------------------+--------------------+-------------------------+
¦Изолированная      ¦       >= 140       ¦          < 90           ¦
¦систолическая      ¦                    ¦                         ¦
¦гипертензия        ¦                    ¦                         ¦
¦-------------------+--------------------+--------------------------

Примечание. <*> - уровень АД 130 - 139 мм рт.ст. и 85 - 89 мм рт.ст. считается "повышенным нормальным".

За АГ принимаются состояния, при которых уровень АД выше 140/90 мм рт.ст., определяемый как среднее значение показателя, полученного в результате не менее двух измерений во время как минимум двух последовательных визитов больного к врачу. Если больной принимает антигипертензивные препараты и их невозможно отменить, степень АГ следует завышать на одну ступень.

Если систолическое и диастолическое АД соответствует разным степеням тяжести гипертензии, уровень АД у данного человека следует относить к более высокой категории. Например, уровень АД, равный 165/95 мм рт.ст., следует расценивать как АГ II степени, а уровень АД 212/108 мм рт.ст. - как АГ III степени.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ при формулировке диагноза АГ необходимо указывать не только степень повышения АД, но и степень риска неблагоприятного исхода с учетом всех факторов, влияющих на прогноз. Выделяют основные факторы риска, которые учитываются при формулировке диагноза, и вспомогательные, влияющие на прогноз, но не учитывающиеся при оформлении диагноза.

Факторы, определяющие прогноз при АГ, поражение органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния, которые должны учитываться при оценке риска, изложены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии для выделения групп риска

-----------------+-----------------+---------------------------
¦ Факторы риска  ¦   Поражение     ¦   Сопутствующие клинические   ¦
¦                ¦ органов-мишеней ¦           состояния           ¦
¦                ¦                 ¦                               ¦
+----------------+-----------------+-------------------------------+
¦I. Основные,    ¦Гипертрофия      ¦ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ¦
¦используемые    ¦левого           ¦Ишемический инсульт            ¦
¦для выделения   ¦желудочка (ЭКГ,  ¦Геморагический инсульт         ¦
¦групп риска     ¦ЭхоКГ или        ¦Транзиторная ишемическая атака ¦
¦- Мужчины > 55  ¦рентгенография)  ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА             ¦
¦лет             ¦Протеинурия      ¦Инфаркт миокарда               ¦
¦- Женщины > 65  ¦и / или          ¦Стенокардия                    ¦
¦лет             ¦креатининемия    ¦Реваскуляризация               ¦
¦- Курение       ¦1,2 - 2,0 мг/дл  ¦коронарных артерий (после      ¦
¦- Холестерин >  ¦Ультразвуковые   ¦аорто-коронарного шунтирования,¦
¦6,5 ммоль/л     ¦или              ¦баллоной ангиопластики)        ¦
¦- Семейный      ¦рентгенологичес- ¦Застойная сердечная            ¦
¦анамнез ранних  ¦кие признаки     ¦недостаточность                ¦
¦сердечно-       ¦атеро-           ¦ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК              ¦
¦сосудистых      ¦склеротического  ¦Диабетическая нефропатия       ¦
¦заболеваний     ¦поражения        ¦Почечная недостаточность       ¦
¦(у женщин < 65  ¦сонных,          ¦(креатининемия > 2 мг/дл)      ¦
¦лет и мужчин <  ¦подвздошных и    ¦СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ         ¦
¦55 лет)         ¦бедренных        ¦Расслаивающая аневризма аорты  ¦
¦- Ожирение      ¦артерий, аорты   ¦Симптоматическое поражение     ¦
¦II.             ¦Генерализован-   ¦периферических артерий         ¦
¦Вспомогательные ¦ное или          ¦ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ    ¦
¦- Снижение      ¦очаговое         ¦Геморрагии или экссудаты       ¦
¦холестерина     ¦сужение артерий  ¦Отек соска зрительного нерва   ¦
¦ЛПВП            ¦сетчатки         ¦САХАРНЫЙ ДИАБЕТ                ¦
¦- Повышение     ¦                 ¦                               ¦
¦холестерина     ¦                 ¦                               ¦
¦ЛПНП            ¦                 ¦                               ¦
¦- Микроальбу-   ¦                 ¦                               ¦
¦минурия у       ¦                 ¦                               ¦
¦больных         ¦                 ¦                               ¦
¦сахарным        ¦                 ¦                               ¦
¦диабетом        ¦                 ¦                               ¦
¦- Нарушение     ¦                 ¦                               ¦
¦толерантности к ¦                 ¦                               ¦
¦глюкозе         ¦                 ¦                               ¦
¦- Малоподвижный ¦                 ¦                               ¦
¦образ жизни     ¦                 ¦                               ¦
¦- Повышение     ¦                 ¦                               ¦
¦фибриногена     ¦                 ¦                               ¦
¦- Социально-    ¦                 ¦                               ¦
¦экономические   ¦                 ¦                               ¦
¦факторы         ¦                 ¦                               ¦
¦высокого риска  ¦                 ¦                               ¦
¦- Этнические    ¦                 ¦                               ¦
¦факторы         ¦                 ¦                               ¦
¦высокого риска  ¦                 ¦                               ¦
¦- Географичес-  ¦                 ¦                               ¦
¦кие факторы     ¦                 ¦                               ¦
¦высокого риска  ¦                 ¦                               ¦
¦----------------+-----------------+--------------------------------

Примечание. Поражение органов-мишеней соответствует II ст. АГ по классификации ВОЗ 1996 г., а сопутствующие клинические состояния - III ст.

Предлагается выделить 4 степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Диагностические критерии выделения групп риска АГ

-------------+-------------------------------------------------
¦Группы риска¦              Диагностические критерии               ¦
¦            +------------------------+----------------------------+
¦            ¦       Степень АГ       ¦  Наличие факторов риска,   ¦
¦            ¦                        ¦поражения органов-мишеней и ¦
¦            ¦                        ¦       сопутствующих        ¦
¦            ¦                        ¦    сердечно-сосудистых     ¦
¦            ¦                        ¦        заболеваний         ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 1      ¦АГ I степени            ¦Нет факторов риска,         ¦
¦(низкий)    ¦                        ¦поражения органов мишеней,  ¦
¦            ¦                        ¦сопутствующих               ¦
¦            ¦                        ¦сердечно-сосудистых         ¦
¦            ¦                        ¦заболеваний                 ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 2      ¦АГ I - II степени       ¦Есть один фактор риска и    ¦
¦(средний)   ¦или                     ¦более, но нет поражения     ¦
¦            ¦                        ¦органов-мишеней и           ¦
¦            ¦                        ¦сопутствующих сердечно-     ¦
¦            ¦                        ¦сосудистых заболеваний      ¦
¦            ¦                        ¦                            ¦
¦            +------------------------+----------------------------+
¦            ¦АГ II - III степени     ¦Нет факторов риска,         ¦
¦            ¦                        ¦поражения органов-мишеней и ¦
¦            ¦                        ¦сопутствующих               ¦
¦            ¦                        ¦сердечно-сосудистых         ¦
¦            ¦                        ¦заболеваний                 ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 3      ¦АГ I - III степени      ¦Есть поражение органов-     ¦
¦(высокий)   ¦                        ¦мишеней и факторы риска, но ¦
¦            ¦                        ¦нет сопутствующих сердечно- ¦
¦            ¦                        ¦сосудистых заболеваний      ¦
+------------+------------------------+----------------------------+
¦Риск 4      ¦АГ I - III степени      ¦Есть сопутствующие          ¦
¦(очень      ¦                        ¦сердечно-сосудистые         ¦
¦высокий)    ¦                        ¦заболевания или сахарный    ¦
¦            ¦                        ¦диабет                      ¦
¦------------+------------------------+-----------------------------

Риск 1 или группа низкого риска означает, что возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15%.

Риск 2 или группа среднего риска - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15 - 20%.

Риск 3 или группа высокого риска - 20 - 30%.

Риск 4 или группа очень высокого риска означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

При формулировке диагноза необходимо указывать степень АГ и группу риска. Возможно указывать в диагнозе клинические особенности течения в соответствии с МКБ X.

Примеры формулировки диагноза.

- Артериальная гипертензия II степени. Риск 2. Гиперхолестеринемия.

- Артериальная гипертензия II степени. Риск 3. Гипертоническое сердце. Желудочковая экстрасистолия. НI.

- Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. ИБC: стенокардия напряжения. ФКII. Постинфарктный (1999 г.) кардиосклероз. Аневризма левого желудочка. НIIA.

- Артериальная гипертензия I степени. Риск 1. Гипертонический криз I порядка (от 10.01.00) легкой степени.

- Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. Гипертоническая почка. Нефроангиосклероз. ХПН II ст.

Термины "ухудшение", "обострение" в формулировке диагноза не используются.

Новая классификация АГ оценивает тяжесть заболевания в зависимости от уровня АД и степени риска развития осложнения. Указание степени риска дает четкое представление о прогнозе и может быть основой для экспертной оценки трудоспособности, а также выделения приоритетных групп для медико-социальной поддержки. Можно провести следующие параллели между новой классификацией АГ и ранее используемой классификацией гипертонической болезни (ГБ) (1996). АГ I ст. Риск 1 примерно соответствует пограничной артериальной гипертензии или ГБ I стадии; АГ II ст. Риск 3 - ГБ II стадии; АГ III ст. Риск 4 - ГБ III стадии.

4. Симптоматические артериальные гипертензии

К симптоматическим АГ относят случаи, когда повышенное АД является следствием или клиническим симптомом другого заболевания. Выделяют следующие группы симптоматических (вторичных) гипертензий:

а) ренальные АГ: врожденные аномалии - гипоплазия почек, дистопия, гидронефроз, поликистоз; приобретенные - гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, туберкулез, опухоли и инфаркты почек. Особую группу составляют АГ, обусловленные поражением магистральных почечных артерий, - вазоренальные гипертензии (атеросклероз артерий, аортоартериит, фибромышечная дисплазия);

б) эндокринные АГ: первичный альдостеронизм (синдром Кона), феохромоцитома, параганглиомы, синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;

в) гемодинамические АГ, обусловленные поражением сердца и артерий: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, митральные пороки сердца, атеросклероз аорты и стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;

г) нейрогенные АГ на почве заболеваний и органических поражений ЦНС: опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, травмы;

д) АГ, экзогенно обусловленные: медикаментозные, алиментарные (например, отравление талием, тирамином), злоупотребление алкоголем.

Злокачественная АГ. Основными критериями злокачественной АГ являются уровни АД более 220/130 мм рт.ст. в сочетании с ретинопатией 3 - 4 степени по Кейту - Вегенеру и фибриноидным артериолонекрозом. Из всех случаев злокачественной АГ 40% приходится на больных с феохромоцитомой, 30% - реноваскулярной гипертензией, 12% - синдром Кона, 16% - паренхиматозные заболевания почек и другие вторичные гипертензии. При эссенциальной АГ злокачественный вариант течения встречается у 2% больных.

5. Тактика ведения и обследования пациентов с впервые выявленным повышением АД

Информация о пациентах, у которых впервые выявлено повышенное АД, передается участковому терапевту всеми медицинскими службами.

Рекомендации по дальнейшему ведению этих пациентов изложены в таблице 4.

Таблица 4

6. Показания к направлению в стационар больных АГ

Пациенты с АГ должны лечиться постоянно, практически всю жизнь. В связи с этим основная нагрузка по наблюдению и лечению этих пациентов ложится на врачей амбулаторной практики. Открытие диагностических центров и кардиодиспансеров во всех областных городах республики позволило расширить объем диагностического обследования больных АГ, проводимого в амбулаторных условиях. При этом показаниями к госпитализации являются:

1. Острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

2. Гипертонический криз средней и тяжелой степени тяжести.

3. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ.

4. Обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней, если это невозможно сделать в амбулаторных условиях.

5. Проведение брюшной аортографии для исключения вазоренальной АГ.

6. Появление или усугубление нарушений ритма, проводимости сердца сердечной и / или почечной недостаточности.

При направлении больного в стационар участковый терапевт или кардиолог должны указать: 1. цель госпитализации; 2. результаты амбулаторного обследования: общие анализы крови и мочи, ЭКГ, консультация окулиста, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, мочевина или креатинин), РЭГ; 3. характер антигипертензивного лечения, его эффективность, переносимость отдельных препаратов; 4. мотивацию больного к немедикаментозному и медикаментозному лечению.

7. Задачи стационара в обследовании и лечении больных АГ

1. Купирование криза, лечение осложнений АГ.

2. Обследование для уточнения характера гипертензии и степени поражения органов-мишеней.

Алгоритм обследования больных АГ в стационарах подробно изложен в прилагаемых стандартах, утвержденных Приказом Минздрава Беларуси от 29.05.2001 г. N 126.

3. Уточнение риска развития осложнений и оценка трудового прогноза.

4. Проведение занятий по немедикаментозному лечению АГ и разъяснение роли модифицируемых факторов риска в развитии заболевания.

5. Отработка рекомендаций для последующего амбулаторного лечения.

Выписной эпикриз в обязательном порядке должен отражать:

1) данные обследования, объективизирующие степень АГ и риск развития осложнений; 2) особенности течения АГ у конкретного больного; 3) отразить степень и динамику поражения органов-мишеней; 4) подробные рекомендации по немедикаментозному лечению и фармакотерапии; 5) трудовой прогноз.

8. Профилактика и лечение АГ

Меры по первичной и вторичной профилактике АГ направлены на оздоровление образа жизни в целом. Основное значение имеет борьба с устранимыми факторами риска, особенно у пациентов, имеющих неустраненные факторы риска. Настойчиво следует стремиться к снижению уровня АД среди всего населения, так как именно первичная профилактика АГ позволит избежать в будущем развития осложнений данного заболевания.

8.1. Принципы лечения АГ

Цель лечения больного АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

8.2. Принципы немедикаментозного лечения АГ

К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной в рандомизированных исследованиях эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация массы тела, ограничение употребления спиртных напитков, повышение физической активности, ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения и ограничение употребления жиров животного происхождения.

Немедикаментозное лечение следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. При отсутствии противопоказаний пациентам целесообразно назначать физиотерапевтичекие процедуры и лечебную гимнастику.

8.3. Медикаментозное лечение больных АГ

Основными критериями для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске наряду с проведением немедикаментозной программы лекарственную терапию следует назначать немедленно. В группах пациентов со средним и низким риском лечение начинают с немедикаментозной программы, контролируя уровень АД и факторы риска. Продолжительность немедикаментозного лечения в группе среднего риска - 6 месяцев, в группе низкого риска - 12 месяцев. Особое внимание следует обратить на пациентов с высоким нормальным АД (130 - 139 / 85 - 89), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность. Этим больным следует назначать раннюю антигипертензивную терапию для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ:

- начало лечения с минимальных доз одного препарата с постепенным повышением дозы;

- переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения после увеличения дозы первого препарата или плохой его переносимости;

- использование препаратов длительного действия, которые обеспечивают более мягкое и постоянное гипотензивное действие, захватывая утренние часы;

- использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений.

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимущества у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в степени снижения АД. В то же время с учетом новых научных данных доказано, что уровень АД является не единственным фактором, определяющим прогноз АГ. Поэтому при выборе антигипертензивного препарата для начальной терапии необходимо учитывать все факторы риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД, но и улучшать течение сопутствующего заболевания, не ухудшая качество жизни пациента. Важным является доступность препарата для больного.

Для начальной монотерапии используют 6 основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа-адренергических рецепторов и антагонисты рецепторов ангиотензина II. На основании рандомизированных исследований и клинических наблюдений определены показания и противопоказания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (табл. 5).

Таблица 5

Комбинированная антигипертензивная терапия

Исследования последних лет показали, что 60 - 75% случаев для достижения адекватного контроля АД необходимо применение двух или более антигипертензивных препаратов. При комбинированном лечении необходимо использовать препараты различных классов с разными механизмами действия, чтобы усилить гипотензивный эффект и уменьшить нежелательные явления.

Эксперты ВОЗ рекомендуют следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

- диуретик + бета-блокатор

- диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II)

- антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-блокатор

- антагонист кальция + ингибитор АПФ

- альфа 1-адреноблокатор + бета-блокатор.

Менее предпочтительные комбинации:

- антагонист кальция + диуретик

- бета-блокатор + ингибитор АПФ

Нерекомендуемые комбинации:

- бета-блокатор + верапамил или дилтиазем

- антагонист кальция + альфа 1-адреноблокатор.

При лечении можно использовать фиксированные комбинации препаратов: капозид, энам-Н, энап-НL, адельфан, трирезид К, теноретик, тарку и др.

Назначение вазоактивных препаратов при АГ является симптоматическим лечением, так как пока отсутствуют данные о снижении риска возникновения инсульта при проведении этой терапии. Однако прием вазоактивных препаратов (кавинтон, сермион, циннаризин, пентоксифиллин) улучшает самочувствие больных, уменьшает выраженность церебральных жалоб и прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии.

Показаниями к назначению данной терапии являются: начальные проявления церебральной недостаточности, повторяющиеся транзиторные ишемические атаки (ТИА), прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии, неблагоприятный прогноз развития мозгового инсульта, а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Препараты назначают курсами по 1 - 3 месяца 2 раза в год.

Аспирин в дозе 75 мг в сутки назначают больным АГ с хорошо контролируемым уровнем АД при наличии повышенного риска ИБС и отсутствии склонности к кровотечениям.

8.4. Тактика лечения больных АГ. Целевые уровни АД

После завершения исследования НОТ Study экспертами ВОЗ рекомендовано отказаться от термина "рабочее давление" и при лечении больных АГ, стремиться снижать АД до целевых уровней. Для определения целевого уровня АД важно стратифицировать больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД. Однако следует подчеркнуть, что недопустимо быстро снижать АД до нормальных значений, особенно при появлении симптомов ухудшения регионарного кровообращения. Тщательного контроля требуют пожилые пациенты, прежде не получавшие медикаментозного лечения, больные АГ с цереброваскулярной и коронарной недостаточностью. Продолжительность периода достижения целевого АД обычно составляет 6 - 12 недель.

В целом, при неосложненной АГ уровень АД следует снижать до 140/90 мм рт.ст., при сочетании АГ с сахарным диабетом - до 130/85 мм рт.ст., а при АГ в сочетании с ХПН до 120/75 мм рт.ст.

8.5. Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения составляет не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД.

Если АД удается контролировать в течение одного года, то можно постепенно уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов.

8.6. Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели.

Таблица 7

Критерии эффективности антигипертензивного лечения

---------------------------------------------------------------
¦            Краткосрочные (1 - 6 мес. от начала лечения)          ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦снижение систолического и / или диастолического АД на 10% и более ¦
¦или достижение целевого уровня АД,                                ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие гипертонических кризов,                                ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦сохранение или улучшение качества жизни,                          ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦влияние на модифицируемые факторы риска                           ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦            Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения)            ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦достижение целевых значений АД,                                   ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика        ¦
¦имевшихся осложнений,                                             ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦устранение модифицируемых факторов риска,                         ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦                        Долгосрочные                              ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦стабильное поддержание АД на целевом уровне,                      ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней,            ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнении              ¦
¦-------------------------------------------------------------------

8.7. Рефрактерная АГ

У ряда больных АГ отмечается низкая чувствительность к антигипертензивному лечению. Если при применении трехкомпонентной схемы лечения (три препарата из основных групп антигипертензивных препаратов с обязательным включением диуретика) в течении трех недель не удается достичь снижения диастолического АД ниже 95 мм рт.ст. без ухудшения качества жизни, принято говорить о рефрактерной к лечению АГ.

Рабочая классификация причин рефрактерной артериальной гипертензии

1. Связанная с ошибками в диагностике и лечении

1.1. Ошибки в лечении

1.1.1. Неадекватное поведение больного

1.1.2. Недостаточная доза или кратность приема гипотензивных препаратов

1.1.3. Неблагоприятные эффекты лекарственных взаимодействий

1.2. Неправильное измерение или оценка АД

1.3. Ошибки в диагностике симптоматических АГ

2. Сцепленная

3. Вторичная

4. Первичная

Среди медицинских причин выделяют связанную с ошибками в диагностике и лечении, сцепленную с другими заболеваниями, вторичную и первичную рефрактерную АГ. Ятрогенные причины рефрактерной АГ, связанные с ошибками в диагностике и лечении, зависят от врача и самого больного: недостаточная информированность больного о хроническом характере АГ, ее прогрессировании и развитии осложнений, назначение низких доз препаратов, недостаточная кратность их приема, лечение несовместимыми препаратами, внезапная отмена препарата (клонидин, бета-адреноблокаторы).

К переоценке тяжести АГ приводит использование манжетки стандартных размеров у больных с ожирением, наличие псевдорезистентной АГ вследствие атеросклероза плечевых артерий, "кабинетной" АГ, связанной с реакцией больного на посещение медицинского учреждения.

Потенцирующее влияние на течение АГ имеет остеохондроз шейного отдела позвоночника. В случае комбинации этих заболеваний и их взаимовлияния принято говорить о сцепленной АГ.

Одной из самых частых причин рефрактерной АГ является недооценка вторичных симптоматических форм.

В основе первичной рефрактерности к медикаментозному лечению лежит стабильная АГ, связанная с анатомическими структурными изменениями миокарда и сосудов, нарушениями микроциркуляции и гемореологии, рецепторными дисфункциями, нарушениями кальциевого обмена.

Лечение рефрактерной АГ должно проводиться с учетом выявленных патогенетических механизмов ее развития.

9. Гипертонические кризы

Гипертонический криз - это повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением уже имеющейся церебральной или кардиальной симптоматики. Количественные критерии уровня АД во время криза в известной мере произвольны. Решающее значение имеет клиника. Для диагностики криза можно руководствоваться критериями, предложенными в Московском НИИ им. Н.В.Склифософского: относительно внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или вегетативного характера. В Республике Беларусь в клинической практике сохраняется классификация кризов, предложенная А.Л.Мясниковым (1954) и Н.А.Ратнер (1971), согласно которой кризы разделяют на I и II порядок.

Криз I порядка, или адреналовый, протекает преимущественно с нейровегетативным синдромом.

Криз II порядка, или норадреналиновый, характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом.

По степени тяжести выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый гипертонический криз.

Легкая степень гипертонического криза характеризуется непродолжительным гипертензивным синдромом (в среднем 1 - 3 часа) и умеренно выраженной церебральной симптоматикой.

Криз средней степени тяжести продолжается на фоне лечения от 4 часов до 2 - 3 суток и сопровождается головокружением, головной болью, фотопсиями и быстро преходящей очаговой симптоматикой.

Тяжелая степень криза характеризуется гипертензивной реакцией на фоне лечения продолжительностью более 4 суток и наличием осложнений (сердечная астма, острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения).

Лечение гипертонических кризов можно начинать с сублингвального использования клонедина (0,075 или 0,15 мг) или каптоприла (25 мг) или нифедипина (10 мг).

Основные препараты, используемые для купирования гипертонических кризов, изложены в таблице 8.

Таблица 8

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

---------+-----------------------+-----------------------------
¦Препарат¦Доза и способ введения ¦      Возможные осложнения,      ¦
¦        ¦                       ¦        побочные действия        ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Дибазол ¦1% р-р 4 - 8 мл        ¦                                 ¦
¦        ¦в/венно в 10 мл        ¦                                 ¦
¦        ¦физиологического р-ра  ¦                                 ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Обзидан ¦0,1% р-р 3 - 5 мл в    ¦Резкое снижение АД, брадикардия, ¦
¦        ¦20 мл физиологического ¦а-в блокада, бронхоспазм         ¦
¦        ¦р-ра медленно          ¦                                 ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Лазикс  ¦40 - 80 мг в/венно     ¦гипокалиемия, судороги, боли в   ¦
¦        ¦струйно                ¦мышцах                           ¦
+--------+-----------------------+---------------------------------+
¦Клонидин¦0,1 - 0,2 мг в/венно   ¦Седативный эффект,               ¦
¦        ¦медленно за 3 - 5 мин  ¦ортостатическая гипотония        ¦
¦--------+-----------------------+----------------------------------

В стационарах для купирования кризов могут использоваться нитроглицирин (5 - 100 мкг/мин внутривенно медленно), эналаприлат (1,2 - 5 мг внутривенно медленно). При кризах в сочетании с нарушениями ритма предпочтение следует отдавать бета-адреноблокаторам.

10. Медико-социальная экспертиза при АГ

Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) при АГ являются: гипертонический криз; появление или учащение нарушений ритма и проводимости сердца; нарастание признаков сердечной или почечной недостаточности; появление клинических симптомов, указывающих на ухудшение регионарного кровообращения (например, головокружение, фотопсии, учащение приступов стенокардии).

При гипертонических кризах ВН зависит от их типа, а также от степени АГ.

Легкий криз 1-го порядка при АГ I степени требует неотложной терапии. Если АД снижается и самочувствие больного улучшается, ВН не определяется. При сохранении субъективных проявлений криза и медленном снижении АД определяется ВН до 3-х дней. При легком кризе 1-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 3 - 5 дней.

Больные АГ I степени с кризом 1-го порядка средней тяжести могут быть освобождены от работы на 3 - 5 дней. При АГ II степени оптимальные сроки ВН при среднетяжелом кризе 1-го порядка составляют 5 - 7 дней.

Криз 2-го порядка средней тяжести при АГ II степени приводит к ВН длительностью 7 - 9 дней, а при АГ III степени - 9 - 12 дней. При тяжелом кризе 2-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 9 - 12 дней, при АГ III степени - 12 - 15 дней.

Если у больных во время криза 2-го порядка развиваются осложнения со стороны сердца (стенокардия, сердечная недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (транзиторная очаговая неврологическая симптоматика), сроки ВН удлиняются до устранения возникших нарушений и стабилизации состояния (в среднем на 2 - 3 дня).

После криза критерием выписки больных на работу является стойкая компенсация патологического процесса. При этом врач должен учитывать, что больным АГ I и II степени без повреждения органов-мишеней не рекомендуется работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, а также пребыванием в неблагоприятных метеорологических и производственных условиях (в жарком, влажном, холодном, сыром помещении с производственным шумом, вибрацией, ночными сменами, дежурствами и др.). Этим больным показано трудоустройство через ВКК. Приведенные характеристики труда абсолютно противопоказаны больным АГ с вовлечением органов-мишеней и наличием сопутствующих клинических состояний.

Основанием для направления больного с АГ на МРЭК является:

1. Длительная ВН (4 месяца подряд или 5 месяцев с перерывами за последние 12 месяцев) с целью выявления признаков инвалидности или решения вопроса о продлении лечения. Если МРЭК не находит признаков инвалидности и рекомендует продление лечения, ВН по решению ВКК продляется свыше указанных сроков.

2. Наличие признаков инвалидности.

Критерии инвалидности

Инвалидность определяется лицам с ограничением разных сторон жизнедеятельности, вызванных нарушением функции органов и систем.

К ограничению жизнедеятельности при АГ приводят:

1. Повторные гипертонические кризы на фоне лечения.

2. Выраженные нарушения функции органов-мишеней (сердечный, почечный, мозговой синдром, нарушение зрительных функций).

3. Неблагоприятное течение АГ с утяжелением ее степени, несмотря на лечение, нарастанием поражений органов-мишеней.

4. Наличие синдрома взаимного отягощения заболеваний (при сопутствующей ИБС, сахарном диабете, хронической мозговой сосудистой недостаточности, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и др.) вследствие чего ограничение жизнедеятельности возникает при меньшей степени нарушения функций, обусловленных отдельными заболеваниями.

У больных с АГ чаще возникает ограничение способности к трудовой деятельности, реже - ограничение самостоятельного передвижения и самообслуживания. Другие стороны жизнедеятельности (ориентация, общение, контроль поведения) при АГ нарушаются редко, главным образом, при мозговых осложнениях.

Для оценки влияния гипертонических кризов на состояние жизнедеятельности учитываются тяжесть и частота кризов (см. таблицу).

Таблица 9

Характеристика гипертонических кризов в зависимости от их тяжести и частоты

-----------------+---------------------------------------------
¦Гипертонические ¦          Количество ГК в течение года           ¦
¦     кризы      +-------------+----------------+------------------+
¦                ¦   Редкие    ¦Средней частоты ¦      Частые      ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦легкие          ¦    до 6     ¦     7 - 11     ¦    12 и более    ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦средней тяжести ¦    3 - 4    ¦     4 - 5      ¦    6 и более     ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦тяжелые         ¦    1 - 7    ¦     2 - 3      ¦     более 3      ¦
¦----------------+-------------+----------------+-------------------

Частые гипертонические кризы являются противопоказанием к продолжению трудовой деятельности: у лиц физического труда определяется II группа инвалидности на 1 год, а у лиц интеллектуального труда, по их желанию, может устанавливаться и III группа инвалидности с сокращением объема работы на 40 - 50%. При редких кризах учитывается степень АГ, тяжесть кризов, их частота и характер выполняемой работы. При кризах средней частоты и тяжелых либо средней тяжести на фоне АГ II - III степени противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд, работа со значительным нервно-психическим напряжением, водительский труд, работа с вибрацией, перепадами атмосферного давления и другими вредностями. При необходимости перехода лиц физического труда на менее квалифицированную работу или значительного ограничения объема работы лиц интеллектуального труда устанавливается III группа инвалидности. В процессе динамического наблюдения при урежении или прекращении кризов экспертное решение изменяется.

Основной причиной в определении группы инвалидности при АГ является развитие синдромов, вызывающих ограничения разных сторон жизнедеятельности (сердечного, мозгового, почечного и / или глазного).

Легкие нарушения функций органов-мишеней, как правило не вызывают ограничений жизнедеятельности и не приводят к инвалидности. Таким больным противопоказан только труд, предъявляющий повышенные требования к состоянию здоровья (летчик, машинист, высотник и др.). В этих случаях показано трудоустройство по линии ВКК, а при потере квалифицированной профессии и невозможности равноценного трудоустройства устанавливается III группа инвалидности на период переквалификации и рационального трудоустройства.

При умеренном нарушении функций органов-мишеней на фоне АГ II и III степени, при повторных гипертонических кризах и сопутствующих клинических состояниях умеренной выраженности наступает ограничение трудоспособности вследствие сужения доступного круга работ. Противопоказан труд с умеренным и значительным физическим напряжением, нервно-психическими нагрузками, в условиях производственных вредностей, водительский труд. При невозможности равноценного трудоустройства больные признаются инвалидами III группы.

Значительно выраженные поражения органов-мишеней, частые гипертонические кризы и тяжелые сопутствующие клинические состояния и заболевания, вызывающие усиление степени ограничений жизнедеятельности, вызванных АГ, приводят к противопоказанности всех видов труда в обычных производственных условиях, а иногда и к ограничению способности к передвижению и самообслуживанию. Такие больные признаются инвалидами II группы.

Резко выраженные нарушения сердечной деятельности (Н III степени, стенокардия ФК III - IV и др.), мозга (тяжелый гемипарез, афазия, выраженное интеллектуальное снижение), почек (ХПН IV), глаза (2-сторонняя слепота и приравненные к ней состояния) вызывают необходимость постоянного постороннего ухода и помощи в удовлетворении самых насущных потребностей. Данная ситуация является основанием для установления I группы инвалидности.

Приложение 2

СТАТИСТИЧЕСКИЙ УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ГИПЕРТЕНЗИЯМИ, КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ КАК ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЯВИВШЕГОСЯ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ

Учет заболеваемости артериальными гипертензиями производится на основе записи диагноза в медицинской карте больного и статистическом талоне для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов. Если повышенное АД выявлено у больного впервые, статистический талон заполняется после уточнения диагноза и отмечается знаком "+". Артериальная гипертензия, выявленная у больного в предыдущие годы, также подлежит регистрации при обращении больного в ЛПУ в данном году, но в таком случае заболевание не считается впервые установленным и на статистическом талоне не ставится знак "+".

Статистический учет и анализ заболеваемости артериальной гипертензии (АГ) согласно МКБ-9 проводится по рубрикам 401 - 405; в статистической отчетности ЛПУ формы N 12 и N 14 - строка 8.3. Учитываются все больные с систолическим АД >= 140 мм рт.ст. и диастолическим АД >= 90 мм рт.ст. (в том числе с изолированной систолической гипертензией и лица, относимые ранее к пограничной артериальной гипертензии) без упоминания о вовлечении коронарных (коды 410 - 414) и мозговых сосудов (коды 430 - 438) (исключаются артериальные гипертензии, осложняющие беременность, роды и послеродовой период). Согласно МКБ-10 статистический учет больных с АГ проводится по рубрикам I 10 - I 13. При сочетании АГ с клинически значимыми формами ИБС диагноз ИБС ставится на первое место и статистический учет ведется по рубрике 410 - 414 с дополнительным кодом АГ 401 - 404 (МКБ-10 - рубрики I 20 - I 25, дополнительно I 10 - I 15). В статистических отчетах ЛПУ такие больные учитываются по строке 8.4. При возникновении цереброваскулярных осложнений артериальных гипертензий статистический учет заболеваемости ведется по рубрикам МКБ-9 430 - 438 (дополнительно 401 - 405); МКБ-10 - рубрики I 60 - I 69 (дополнительно I 10 - I 15), в статистической отчетности ЛПУ - строка 8.9. Вторичные артериальные гипертензии шифруются по основному заболеванию (дополнительный код 405, по МКБ-10 I 15).

Статистический учет АГ в номенклатуре причин смерти (1981) ведется по шифрам 86 - 89. Для полного анализа смертности при артериальных гипертензиях учитываются также данные шифров: 90 - острый инфаркт миокарда с АГ, 92 - кардиосклероз атеросклеротический с АГ, 94 - другие формы ИБС с АГ, 98 - сосудистые поражения мозга с АГ.

При заполнении врачебного свидетельства о смерти необходимо руководствоваться положением, что непосредственной причиной смерти больных артериальной гипертензией являются:

- Нарушение мозгового кровообращения (инсульт);

- Острая недостаточность кровообращения;

- Хроническая недостаточность кровообращения;

- Острая недостаточность кровообращения как следствие развившегося инфаркта миокарда;

- Хроническая почечная недостаточность, уремия;

- Разрыв аорты.

Основным заболеванием, вызвавшим смерть при таких состояниях (за исключением инсульта и острого инфаркта миокарда), является артериальная гипертензия.

Смертельные исходы у больных с АГ, обусловленные острым нарушением мозгового кровообращения, шифруются по разделу "Цереброваскулярные болезни", обусловленные острым инфарктом миокарда, - по шифру острого инфаркта миокарда (с применением добавочного кода о наличии артериальной гипертензии).

Примеры заполнения врачебных свидетельств о смерти и их шифровки для умерших с артериальной гипертензией:

Шифр Шифр
по МКБ-9 по МКБ-10

Пример 1
1. а) внутримозговое 431.0 I 61
кровоизлияние (401 - 404) (I 10 - I 13)
б) артериальная
гипертензия
Пример 2.
1. а) острая недостаточность 410.0 I 21
кровообращения (402) (I 11)

б) острый инфаркт
миокарда
в) артериальная гипертензия
Пример 3.
1. а) уремия 403.0 I 12
б) первично сморщенная
почка
в) артериальная гипертензия
Причины смерти при заболеваниях, сопровождающихся вторичной
симптоматической артериальной гипертензией, шифруются по коду
основного заболевания.
Пример 4.
1. а) острое нарушение 194.0 С 74.1
мозгового кровообращения
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) феохромацитома
Пример 5.
1. а) хроническая почечная 582.0 N 05
недостаточность
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) хронический гломерулонефрит
Пример 6.
1. а) хроническая недостаточность 440.1 I 70.1
кровообращения
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) стенозирующий атеросклероз
почечных артерий

Критерии установления диагноза артериальной гипертензии как основного заболевания, явившегося причиной смерти

1. Диагноз артериальной гипертензии в качестве основной причины смерти у умерших, подвергшихся патологоанатомическому исследованию, устанавливается при наличии следующей морфологической причины системной артериальной гипертензии:

картины системной артериальной гипертензии:

- гипертрофии миокарда (вес сердца 500 г и более);

- признаков острого нарушения мозгового кровообращения в виде очагового кровоизлияния или ишемического инсульта, а также кист в подкорковых ядрах;

- плазмораггий в стенки сосудов или в вещество мозга;

- поражений мелких артерий и артериол по типу артериолярного гиалиноза, фибриноидного некроза, гиперплазии интимы при качественном течении заболевания;

- поражении паренхимы почек с признаками гипертонического ангиосклероза, гиалиноза клубочков, атрофии канальцев и интерстициального склероза (первично сморщенная почка);

- выраженного атеросклероза аорты, коронарных артерий и сосудов основания мозга.

К основной патологоанатомической картине могут присоединиться морфологические признаки острой и хронической недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, а в ряде случаев - разрывы аорты.

При проведении дифференциальной диагностики между АГ и ишемической болезнью как причинами смерти учитываются анамнестические сведения: начало заболевания с преимущественной симптоматикой ишемической болезни или АГ, преимущественная локализация атеросклеротического процесса; наличие и выраженность изменений в почках; состояние миокарда - наличие рубцовых изменений, гипертрофии.

При дифференциальной диагностике АГ с симптоматическими гипертензиями особое внимание уделяется состоянию аорты, надпочечников, почек, почечных артерий, воспалительным изменениям, опухолям головного мозга. Диагноз АГ исключается при наличии на ряду с вышеописанными проявлениями системной артериальной гипертензии следующей органной патологии:

- врожденных аномалий почек;

- стенозирование основного ствола почечных артерий;

- диффузного гломерулонефрита;

- хронического пиелонефрита;

- амилоидоза почек;

- опухолей почек;

- коарктации аорты;

- стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий;

- опухолей надпочечников (феохромацитомы, альдостеромы, кортикостеромы).

При наличии перечисленных изменений в диагнозе в качестве основного заболевания, вызвавшего смерть, указывается выявленная патология и затем отмечается наличие вторичной симптоматической артериальной гипертензии.

2. Диагноз АГ в качестве причины смерти у умерших, не подвергшихся патологоанатомическому исследованию, определяется при наличии в медицинской документации указаний на стойкое повышение уровня артериального давления и хотя бы нескольких дополнительных признаков системной артериальной гипертензии:

- выраженного увеличения размеров сердца;

- электрокардиографических признаков ишемии и перегрузки левого желудочка;

- нарушения функции почек;

- недостаточности коронарного или мозгового кровообращения;

- застойной недостаточности сердца;

- склеротических изменений артериол сетчатки и отека соска зрительного нерва.

При этом у умершего не должно быть указаний в медицинской документации на заболевания почек, надпочечников, почечные артерии, коарктацию аорты, опухоли мозга.

В случае наличия у умершего в анамнезе сочетания АГ и ишемической болезни сердца дифференциальный клинический диагноз между артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, как причиной смерти, проводится на основании анамнестических данных о начале заболевания, преимущественной симптоматике ишемической болезни сердца или артериальной гипертензии, документированных сведений об уровне холестерина и липидов, азотовыделительной функции почек, течении болезни.

При наличии у больных в медицинской документации указаний на заболевание почек, надпочечников, почечных артерий, коарктации аорты, опухолей мозга в качестве причины смерти указывается данное заболевание и затем вторичная симптоматическая артериальная гипертензия.

Приложение 3

                                                 УТВЕРЖДЕНО
                                                 Приказ Министерства
                                                 здравоохранения
                                                 Республики Беларусь
                                                 03.09.2001 N 225

                СТАТИСТИЧЕСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
        о деятельности лечебно-профилактических учреждений по
                          выявлению больных
                      артериальной гипертензией

1. Зарегистрировано   лиц  с  артериальной  гипертензией  на  начало
отчетного года по статистическим талонам (форма N 025-2/у)
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
2. Количество лиц,  прошедших  измерение  артериального  давления за
отчетный период
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
3. Из    числа    прошедших    измерение    артериального   давления
зарегистрировано   лиц    с      артериальной    гипертензией    (по
статистическим талонам за отчетный период)
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
в том числе:
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- больные с артериальной гипертензией __________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- больные ишемической болезнью сердца с          +--+--+--+--+--+--+
  артериальной гипертензией ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- больные цереброваскулярными заболеваниями      +--+--+--+--+--+--+
  с артериальной гипертензией __________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- другие _______________________________________ +--+--+--+--+--+--+
                                                 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
4. Из  общего  числа  зарегистрированных  больных   с   артериальной
гипертензией впервые выявлено (статистический талон +)
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
в том числе:
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- больные с артериальной гипертензией __________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- больные ишемической болезнью сердца            +--+--+--+--+--+--+
  с артериальной гипертензией __________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- больные цереброваскулярными заболеваниями      +--+--+--+--+--+--+
  с артериальной гипертензией __________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- другие _______________________________________ +--+--+--+--+--+--+
                                                 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
5. Состояло  на  диспансерном  наблюдении  больных  с   артериальной
гипертензией на начало года (по форме N 030/у)
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
   - из общего числа больных с артериальной
     гипертензией, состоявших на диспансерном
     наблюдении, - лиц с высоким и очень         ---T--T--T--T--T--¬
     высоким риском ____________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
6. Вновь взято на диспансерном  наблюдении  больных  с  артериальной
гипертензией за отчетный период (по форме N 030/у)
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
   - из общего числа больных с артериальной
     гипертензией, состоявших на диспансерном
     наблюдении, - лиц с высоким и очень         ---T--T--T--T--T--¬
     высоким риском ____________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---

Приложение 4

                                                 УТВЕРЖДЕНО
                                                 Приказ Министерства
                                                 здравоохранения
                                                 Республики Беларусь
                                                 03.09.2001 N 225

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

1. Данные о деятельности лечебно-профилактических учреждений по выявлению больных артериальной гипертензией по утвержденной форме представляются 1 раз в полугодие:

- амбулаторно-поликлиническими учреждениями, подразделениями всех профилей системы Министерства здравоохранения - центральной районной, районной, городской больнице (горздравотдел) - 5 января, 5 июля;

- центральной районной, районной, городской больницей (горздравотделом) - областному, Минскому городскому кардиологическим диспансерам или учреждениям, выполняющим их функции, - 15 января, 15 июля;

- областными, Минским городским кардиологическими диспансерами -Республиканскому научно-практическому центру "Кардиология" - 25 января, 25 июля.

2. Пункты 1, 3, 4 заполняются на основании данных статистического талона для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов по форме N 025-2/у.

3. Учет лиц, прошедших измерение артериального давления производится в любой приемлемой для лечебно-профилактических учреждений форме. В пункте 2 приводятся обобщенные данные.

4. Пункты 5, 6 заполняются на основании данных контрольных карт диспансерного наблюдения (форма N 030/у).

5. При заполнении пунктов 1, 2, 3 учитываются все больные с артериальной гипертензией (коды МКБ-9 401 - 405; МКБ-10 I 10 - I 15), а также больные ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией (коды МКБ-9 410 - 414; дополнительно 401 - 405; коды МКБ-10 I 20 - I 25; дополнительно I 10 - I 15) и цереброваскулярными болезнями на фоне артериальной гипертензии (код МКБ-9 430 - 438; дополнительно 401 - 405; коды МКБ-10 I 60 - I 69; дополнительно I 10 - I 15) и вторичными артериальными гипертензиями (код основного заболевания).

6. В пунктах 5, 6 приводятся обобщенные данные диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией, больными ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией и цереброваскулярными болезнями с артериальной гипертензией.

Приложение 5

                                                 УТВЕРЖДЕНО
                                                 Приказ Министерства
                                                 здравоохранения
                                                 Республики Беларусь
                                                 03.09.2001 N 225

                 СТАТИСТИЧЕСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
           анализа эффективности диспансерного наблюдения
               за больными с артериальной гипертензией

1. Состояло на диспансерном наблюдении на начало года
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте_____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
   - из общего числа больных с артериальной
     гипертензией, состоявших на диспансерном
     наблюдении, - лиц с высоким и очень         ---T--T--T--T--T--¬
     высоким риском ____________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
2. Снято с диспансерного наблюдения в течении года
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
в том числе:
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- в связи с неявкой больных ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- умерло   _____________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
3. Взято на диспансерное наблюдение в течение года
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
   - из общего числа больных с артериальной
     гипертензией, состоявших на диспансерном
     наблюдении, - лиц с высоким и очень         ---T--T--T--T--T--¬
     высоким риском ____________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
4. Состоит на диспансерном наблюдении на конец года
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- всего ________________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- в трудоспособном возрасте ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
   - из общего числа больных с артериальной
     гипертензией, состоявших на диспансерном
     наблюдении, - лиц с высоким и очень         ---T--T--T--T--T--¬
     высоким риском ____________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
5. Показатели   эффективности   лечения   и   реабилитации   больных
артериальной гипертензией (данные за отчетный период)

- количество инфарктов миокарда у больных        ---T--T--T--T--T--¬
  артериальной гипертензией ____________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
   - из их числа - со смертельным исходом ______ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- количество острых нарушений мозгового          +--+--+--+--+--+--+
  кровообращения _______________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
   - из их числа - со смертельным исходом ______ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
- умерло от других осложнений артериальной       +--+--+--+--+--+--+
  гипертензии __________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
-  количество  впервые признанных инвалидами
   вследствие артериальной гипертензии           ---T--T--T--T--T--¬
   и ее осложнений _____________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---
   в том числе признано инвалидами
                                                 ---T--T--T--T--T--¬
- I группы _____________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- II группы ____________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 +--+--+--+--+--+--+
- III группы ___________________________________ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                                 L--+--+--+--+--+---

Приложение 6

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

1. Данные об эффективности диспансерного наблюдения за больными с артериальной гипертензией по утвержденной форме представляются по итогам года:

- областными, Минским городским кардиологическими диспансерами -Республиканскому научно-практическому центру "Кардиология" - 25 января.

2. Пункты 1, 2, 3, 4 заполняются на основании данных контрольных карт диспансерного наблюдения (форма N 030/у).

3. Пункт 5 включает данные об осложнениях, возникших в течение отчетного периода у всех зарегистрированных в лечебно-профилактическом учреждении больных с артериальными гипертензиями, в том числе больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией и цереброваскулярными болезнями с артериальной гипертензией вне зависимости от того, находился больной на диспансерном наблюдении или нет.

Приложение 7

                                              УТВЕРЖДЕНО
                                              Приказ Министерства
                                              здравоохранения
                                              Республики Беларусь
                                              03.09.2001 N 225

ПОЛОЖЕНИЕ О ШКОЛАХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

I. Общие положения.

1. Школы больных АГ создаются на базах лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, стационары) и центров здоровья.

2. Ответственность за организацию школ больных АГ несут главные внештатные кардиологи областей и г.Минска, кардиологи районов.

3. Организация и контроль за работой школ в ЛПУ возлагаются на заместителей главных врачей по медицинской части.

4. Руководителями школ АГ в ЛПУ назначаются врачи (терапевты, кардиологи), имеющие стаж работы не менее 3 лет, высокий уровень профессиональных знаний и организаторские способности.

5. Подготовка кадров для работы в школах больных АГ проводится на базе РНПЦ "Кардиология", областных и Минского городского кардиологического диспансеров путем проведения семинаров.

6. Занятия в школе АГ в поликлиниках проводятся не реже 1 раза в месяц в рамках времени, планируемого для организационно-методической работы и санитарного просвещения населения. Посещение школы АГ в поликлиниках учитывается как обращение за лечением с заполнением статистического талона.

7. График занятий больных в школах АГ в стационарах утверждается заместителем по лечебной работе.

8. Руководитель школ АГ, должен иметь тематический план проведения занятий, журнал учета больных, посещающих школу, и количество проведенных занятий.

9. Обучение в школах проводится в виде занятий, план которых изложен в пособии для врачей "Организация и методика проведения школ больных артериальной гипертензией", 2001 год.

10. Информация о работе школ представляется в РНПЦ "Кардиология", Минский городской и областные кардиологические диспансеры 1 раз в год с отчетами по службе.

11. Главные врачи ЛПУ выделяют средства для оснащения кабинета школы АГ необходимыми учебными материалами и решают вопросы стимулирования персонала школы.

II. Цели школ больных АГ:

1. Повышение образовательного уровня населения в вопросах первичной и вторичной профилактики АГ и формирования здорового образа жизни.

2. Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности больных АГ.

III. Задачи школы больных АГ:

1. Чтение тематических лекций, проведение занятий согласно пособию для врачей "Организация и методика проведения школ больных артериальной гипертензией", 2001.

2. Информирование пациентов о необходимости коррекции образа жизни и постоянного медикаментозного лечения.

3. Обучение больных практическим навыкам измерения АД, основам рационального питания, физических тренировок и методике релаксационно-гипоксических дыхательных тренировок при АГ.

4. Мотивация больных АГ на профилактику развития осложнений путем снижения факторов риска и регулярной антигипертензивной терапии. Обеспечение больных памятками по здоровому образу жизни и паспортами гипертоников.

5. Обучение само- и взаимопомощи при развитии гипертонических кризов и приступов стенокардии.

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны