|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Постановление Министерства юстиции Республики Беларусь, Министерства статистики и анализа Республики Беларусь от 18.01.2002 № 1/6 "Об утверждении форм записей актов гражданского состояния"< Главная страница Зарегистрировано в НРПА РБ 31 января 2002 г. N 8/7746 На основании абзаца второго подпункта 5.15 пункта 5 Положения о Министерстве юстиции Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 октября 2001 г. N 1605 "Об утверждении Положения о Министерстве юстиции Республики Беларусь" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2001 г., N 107, 5/9385), и подпункта 7.3 пункта 7 Положения о Министерстве статистики и анализа Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 19 апреля 2000 г. N 547 "Вопросы Министерства статистики и анализа Республики Беларусь" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2000 г., N 41, 5/3022), Министерство юстиции Республики Беларусь и Министерство статистики и анализа Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЮТ: 1. Утвердить формы записей актов гражданского состояния согласно приложениям 1 - 9. 2. Формы книг регистрации актов гражданского состояния, утвержденные постановлением Совета Министров СССР от 2 июня 1969 г. N 410 "Об утверждении основных положений, определяющих порядок изменения и восстановления записей актов гражданского состояния, порядок и сроки хранения актовых книг, а также форм книг регистрации актов гражданского состояния", с 1 апреля 2002 г. не применять на территории Минской, Гомельской, Витебской, Брестской, Могилевской, Гродненской областей и с 1 июля 2002 г. не применять на территории города Минска. 3. Настоящее постановление вступает в силу с 1 апреля 2002 г. Министр юстиции Республики Беларусь В.Г.Голованов Министр статистики и анализа Республики Беларусь В.И.Зиновский Приложение 1 КНИГА
регистрации актов о рождении
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб нараджэннi
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" _________________ 20__ г.
Окончена "__" _______________ 20__ г.
Записи актов
с N ______________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта о рождении
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб нараджэннi
-----
от "__" __________________________ 20__ г. ¦ ¦
(первый, второй экземпляр) ¦---------
----------------------------------------------------------------------
¦ Сведения о ребенке ¦
+--T-----------------+------------+-----T--------------+------------------+
¦1 ¦Фамилия/Прозвiшча¦ ¦ 2 ¦Собственное ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦имя/ Уласнае ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦iмя ¦ ¦
+--+-----------------+------------+-----+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -- ¦
¦3 ¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ 4 ¦Пол ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦ ¦------ ¦
+--+-----------------+------------+-----+---------------------------------+
¦5 ¦Идентификационный¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+------------+-----+---------------------------------+
¦6 ¦Дата рождения: число ____ месяц _________ год ________ ¦
¦ ¦Дата нараджэння: чысло ____ месяц _______ год ________ ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦Время рождения: ______ часов ________ минут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место рождения: республика (государство) ______________ ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦ область (край) ________________________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ район _________________________________ ¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ________ ¦
¦ ¦Месца нараджэння: рэспублiка (дзяржава) _______________ ¦
¦ ¦ вобласць (край) _____________________ ¦
¦ ¦ раён ________________________________ ¦
¦ ¦ горад (пасёлак, сяло, вёска) ________ ¦
+--+------------------------------+-----T---------------------------------+
¦8 ¦Ребенок родился (подчеркнуть):¦ 9 ¦Живорожденный или ¦
¦ ¦при одноплодных родах - 1 ¦ ¦мертворожденный ¦
¦ ¦первым из двойни - 2 ¦ ¦(подчеркнуть) ¦
¦ ¦вторым из двойни - 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦при других многоплодных ¦ ¦ ¦
¦ ¦родах - 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ -- ¦ ¦ -- ¦
¦ ¦_____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (вписать иное) ¦------ ¦ ¦ ¦------ ¦
+--+------------------------------+-----+---------------------------------+
¦10¦Который по счету родился ребенок у матери, включая ¦
¦ ¦новорожденного (считая умерших и не считая мертворожденных) ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦Из них осталось в живых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+------------------------------+-----T---------------------------------+
¦11¦Масса тела ребенка при ¦ 12 ¦Длина тела ребенка ¦
¦ ¦рождении _________ ¦ ¦при рождении __ -- ¦
¦ ¦грамм -- ¦ ¦сантиметров ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦ ¦ ¦
+--+------------------------------+-----+---------------------------------+
¦13¦ Специальные сведения ¦
¦ ¦ - --- -- ---------- -- ¦
¦ ¦ А ¦ ¦ В ¦ ¦ C ¦ ¦ D ¦ ¦ E ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦----- ¦------- ¦------ ¦-------------- ¦------ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ - --- -- ---------- -- --- ¦
¦ ¦ F ¦ ¦ G ¦ ¦ H ¦ ¦ I ¦ ¦ J ¦ ¦ K ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦----- ¦------- ¦------ ¦-------------- ¦------ ¦------- ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦14¦Документы, подтверждающие факт рождения ребенка ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦15¦Фамилия/Прозвiшча¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦16¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя/Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦17¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦18¦Идентификационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦19¦Дата рождения ¦"__" _______ ____ г. ¦"__" _________ ____ г. ¦
¦ ¦Возраст ¦ -- ¦ --¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------¦
¦ ¦ ¦исполнилось ______ ¦исполнилось ________ ¦
¦ ¦ ¦лет (года) ¦лет (года) ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ -- ¦ --¦
¦20¦Место рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ -- ¦ --¦
¦21¦Национальность/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦Нацыянальнасць ¦ ¦------ ¦ ¦------¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ -- ¦ --¦
¦22¦Гражданство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦------ ¦ ¦------¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦23¦Место жительства ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) _________¦(государство) ______________¦
¦ ¦ ¦область (край) ________¦область (край) _____________¦
¦ ¦ ¦район _________________¦район ______________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ________¦деревня) __________________¦
¦ ¦ ¦район в городе ________¦район в городе _____________¦
¦ ¦ ¦улица ______ дом ______¦улица __________ дом _______¦
¦ ¦ ¦корпус ________________¦корпус _____________________¦
¦ ¦ ¦квартира ______________¦квартира ___________________¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+-----------------+-----------------------+----------------------------+
¦24¦Где и кем работает (если не работает, ¦ ¦
¦ ¦указать источник -- ¦ -- ¦
¦ ¦существования) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------+------------------------+----------------------------+
¦25¦Образование ¦высшее - 1 ¦высшее - 1 ¦
¦ ¦ ¦среднее специальное - 2 ¦среднее специальное - 2 ¦
¦ ¦ ¦профессионально- ¦профессионально- ¦
¦ ¦ ¦техническое - 3 ¦техническое - 3 ¦
¦ ¦ ¦общее среднее - 4 ¦общее среднее - 4 ¦
¦ ¦ ¦общее базовое - 5 ¦общее базовое - 5 ¦
¦ ¦ ¦начальное - 6 ¦начальное - 6 ¦
¦ ¦ ¦не имеет начального - 7 ¦не имеет начального - 7 ¦
¦ ¦ ¦(подчеркнуть) ¦(подчеркнуть) ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------+--T---------------------+----------------------------+
¦26¦Документ, ¦_____________________¦____________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦личность ¦_____________________¦____________________________¦
¦ ¦ ¦документа) ¦ документа) ¦
¦ ¦ ¦серия ____ N ________¦серия _______ N ____________¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________________¦
¦ ¦ ¦(наименование органа,¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________________¦
¦ ¦ ¦выдавшего документ, ¦ выдавшего документ, ¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________________¦
¦ ¦ ¦ дата выдачи) ¦ дата выдачи) ¦
+--+-------------------+---------------------+----------------------------+
¦27¦Основание записи сведений об отце: ¦
¦ ¦а) свидетельство о заключении брака: _________________________________¦
¦ ¦ (место регистрации заключения ¦
¦ ¦ брака) ¦
¦ ¦ --¦
¦ ¦запись N ________ от "__" _________________ _____ г. ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦------¦
¦ ¦б) заявление матери ______________________________ ¦
¦ ¦ (подпись матери) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦28¦Фамилия, собственное имя, отчество, место жительства, документ, ¦
¦ ¦удостоверяющий личность заявителя, его подпись ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦29¦Фамилии, собственные имена, отчества лиц, присутствующих при ¦
¦ ¦регистрации рождения, их подписи ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦30¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦31¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ ___________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ ___________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦32¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N ____________ ________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦33¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" __________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ____________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N __________ <*> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N _______________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 2 КНИГА
регистрации восстановленных актов о рождении
КНIГА
рэгiстрацыi адноўленых актаў аб нараджэннi
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" __________________ 20__ г.
Окончена "__" ________________ 20__ г.
Записи актов
с N ______________ по N ______________
Штамп органа, Восстановленная запись акта о рождении
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Адноўлены запiс акта аб нараджэннi
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------------
¦ Сведения о лице, на которое восстанавливается запись ¦
+--T-----------------------------+--------T--T--------------------+-------+
¦1 ¦Фамилия/Прозвiшча ¦ ¦2 ¦Собственное имя/ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Уласнае iмя ¦ ¦
+--+-----------------------------+--------+--+--------------------+-------+
¦3 ¦Отчество/Iмя па бацьку ¦ ¦4 ¦Пол ¦ ¦
+--+-----------------------------+--------+--+--------------------+-------+
¦5 ¦Идентификационный номер <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------------+--------+--+--------------------+-------+
¦6 ¦Дата рождения "__" _________________ ____ г. ¦
¦ ¦Дата нараджэння "__" _______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место рождения: республика (государство) _______________¦
¦ ¦ область (край) __________ район ________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _________¦
¦ ¦Месца нараджэння: рэспублiка (дзяржава) __________________¦
¦ ¦ вобласць (край) ________________________¦
¦ ¦ горад (пасёлак, сяло, вёска) ___________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Место жительства: республика (государство) _______________¦
¦ ¦ область (край) ____________ район ______¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _________¦
¦ ¦ район в городе _________________________¦
¦ ¦ улица ________________ дом _____________¦
¦ ¦ корпус _____________ квартира __________¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦ ¦ ¦Сведения ¦ Сведения о матери ¦
¦ ¦ ¦об отце ¦ ¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦9 ¦Фамилия/Прозвiшча ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦10¦Собственное имя/Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦11¦Отчество/Iмя па бацьку ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦12¦Идентификационный номер <*> ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦13¦Дата рождения "__" ____________ ____ г.¦"__" _______________ ____ г. ¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦14¦Место рождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------------------+---------+------------------------------+
¦15¦Национальность/Нацыянальнасць ¦ ¦
+--+---------------------------------------+------------------------------+
¦16¦Гражданство (подданство) ¦ ¦
+--+---------------------------------------+------------------------------+
¦17¦Основание восстановления записи - решение суда _______________________¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦от "__" _________________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Подпись заявителя ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦19¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦20¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦21¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N ____________ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦22¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ________________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N ___________ <**> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N _______________ ________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается при наличии.
<**> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 3 КНИГА
регистрации актов о заключении брака
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб заключэннi шлюбу
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" _________________ 20__ г.
Окончена "__" _______________ 20__ г.
Записи актов
с N ______________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта о заключении брака
регистрирующего -----
акты гражданского N _______ ¦ ¦
состояния ¦---------
Запiс акта аб заключэннi шлюбу
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------------
¦ Сведения о вступающих в брак ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦ ¦ Он ¦ Она ¦
+--T------------------+--------------------------+------------------------+
¦1 ¦ До заключения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ брака ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия/Прозвiшча +--------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ После заключения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ брака ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦2 ¦Собственное имя/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦3 ¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦4 ¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦5 ¦Дата рождения ¦"__" __________ ____ г. ¦"__" ________ ___ г. ¦
¦ ¦Дата нараджэння ¦"__" __________ ____ г. ¦"__" ________ ___ г. ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦ ¦Возраст на день ¦исполнилось _______ лет ¦исполнилось ______ лет ¦
¦ ¦ ¦(года) ¦(года) ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения брака ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦6 ¦Место рождения ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ________ ¦(государство) __________¦
¦ ¦ ¦область (край) ___________¦область (край) _________¦
¦ ¦ ¦район ____________________¦район __________________¦
¦ ¦Месца нараджэння ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) _________________¦деревня) _______________¦
¦ ¦ ¦рэспублiка ¦рэспублiка ¦
¦ ¦ ¦(дзяржава) _______________¦(дзяржава) _____________¦
¦ ¦ ¦вобласць (край) __________¦вобласць (край) ________¦
¦ ¦ ¦раён _____________________¦раён ___________________¦
¦ ¦ ¦горад (пасёлак, сяло, ¦горад (пасёлак, сяло, ¦
¦ ¦ ¦вёска) ¦вёска) ¦
¦ ¦ ¦__________________________¦________________________¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦7 ¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦8 ¦Гражданство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦9 ¦Где и кем ¦ ¦ ¦
¦ ¦работает (если не ¦ ¦ ¦
¦ ¦работает, ¦ ¦ ¦
¦ ¦указать источник ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦существования) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦10¦Образование ¦высшее - 1 ¦высшее - 1 ¦
¦ ¦ ¦среднее специальное - 2 ¦среднее специальное - 2 ¦
¦ ¦ ¦профессионально- ¦профессионально- ¦
¦ ¦ ¦техническое - 3 ¦техническое - 3 ¦
¦ ¦ ¦общее среднее - 4 ¦общее среднее - 4 ¦
¦ ¦ ¦общее базовое - 5 ¦общее базовое - 5 ¦
¦ ¦ ¦начальное - 6 ¦начальное - 6 ¦
¦ ¦ ¦не имеет начального - 7 ¦не имеет начального - 7 ¦
¦ ¦ ¦(подчеркнуть) ¦(подчеркнуть) ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦11¦Место жительства ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ____________¦(государство) __________¦
¦ ¦ ¦область (край) ___________¦область (край) _________¦
¦ ¦ ¦район ¦район __________________¦
¦ ¦ ¦__________________________¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦деревня) _______________¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ___________¦район в городе _________¦
¦ ¦ ¦район в городе ___________¦улица __________________¦
¦ ¦ ¦улица ____________________¦дом _______ корпус _____¦
¦ ¦ ¦дом _____ корпус _________¦квартира __________ ¦
¦ ¦ ¦квартира __________ ¦Проживает с ____ года ¦
¦ ¦ ¦Проживает с ____ года ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦12¦Сведения о ¦___________________________________________________¦
¦ ¦совместных ¦(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения) ¦
¦ ¦несовершеннолетних¦ -- ¦
¦ ¦детях ¦__________________________________________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество, ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ год рождения) ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦13¦Семейное ¦В браке не состоял - 1, ¦В браке не состояла - 1,¦
¦ ¦положение ¦вдовец - 2, разведен - 3 ¦вдова - 2, разведена - 3¦
¦ ¦ ¦(подчеркнуть) ¦(подчеркнуть) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦14¦Документ, ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦личность ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ документа) ¦ документа) ¦
¦ ¦ ¦серия ______ N ___________¦серия ______ N _________¦
¦ ¦ ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, ¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ выдавшего документ, ¦ выдавшего документ, ¦
¦ ¦ ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ дата выдачи) ¦ дата выдачи) ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦15¦Подписи ¦ ¦ ¦
¦ ¦вступающих в брак ¦ ¦ ¦
¦ ¦(в соответствии с ¦ ¦ ¦
¦ ¦добрачными ¦ ¦ ¦
¦ ¦фамилиями) ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦16¦Фамилии, собственные имена, отчества лиц, свидетельствующих заключение¦
¦ ¦брака, их подписи ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦17¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦19¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N ____________ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦20¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ________________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N ___________ <*> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N _______________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 4 КНИГА
регистрации актов о расторжении брака
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб скасаваннi шлюбу
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" _______________ 20__ г.
Окончена "__" _____________ 20__ г.
Записи актов
с N _____________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта о расторжении брака
регистрирующего -----
акты гражданского N ______ ¦ ¦
состояния ¦---------
Запiс акта аб скасаваннi шлюбу
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------------
¦ Сведения о расторгающих брак ¦
+---------------------+--------------------------+------------------------+
¦ ¦ Он ¦ Она ¦
+--T------------------+--------------------------+------------------------+
¦1 ¦ До расторжения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ брака ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия/Прозвiшча +--------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ После ¦ ¦ ¦
¦ ¦ расторжения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ брака ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦2 ¦Собственное имя/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦3 ¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦4 ¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦5 ¦Дата ¦"__" _____________ ____ г.¦"__" ___________ ____ г.¦
¦ ¦рождения ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Возраст ¦исполнилось _______ лет ¦исполнилось ______ лет ¦
¦ ¦ ¦(года) ¦(года) ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦6 ¦Место рождения ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ____________¦(государство) __________¦
¦ ¦ ¦область (край) ___________¦область (край) _________¦
¦ ¦ ¦район ____________________¦район __________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦________________________¦
¦ ¦ ¦деревня) ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦__________________________¦деревня) ¦
¦ ¦ ¦ ¦________________________¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦7 ¦Национальность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦8 ¦Гражданство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦9 ¦Место жительства ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ____________¦(государство) __________¦
¦ ¦ ¦область (край) ___________¦область (край) _________¦
¦ ¦ ¦район ____________________¦район __________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ___________¦деревня) _______________¦
¦ ¦ ¦район в городе ___________¦район в городе _________¦
¦ ¦ ¦улица ____________________¦улица __________________¦
¦ ¦ ¦дом _____ корпус _________¦дом _____ корпус _______¦
¦ ¦ ¦квартира _________________¦квартира _______________¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦10¦Где и кем ¦ ¦ ¦
¦ ¦работает (если не ¦ ¦ ¦
¦ ¦работает, ¦ ¦ ¦
¦ ¦указать источник ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦существования) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦11¦Образование ¦высшее - 1 ¦высшее - 1 ¦
¦ ¦ ¦среднее специальное - 2 ¦среднее специальное - 2 ¦
¦ ¦ ¦профессионально- ¦профессионально- ¦
¦ ¦ ¦техническое - 3 ¦техническое - 3 ¦
¦ ¦ ¦общее среднее - 4 ¦общее среднее - 4 ¦
¦ ¦ ¦общее базовое - 5 ¦общее базовое - 5 ¦
¦ ¦ ¦начальное - 6 ¦начальное - 6 ¦
¦ ¦ ¦не имеет начального - 7 ¦не имеет начального - 7 ¦
¦ ¦ ¦(подчеркнуть) ¦(подчеркнуть) ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦------ ¦ ¦------ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦12¦В каком по счету ¦ ¦ ¦
¦ ¦браке состояли ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦13¦Где был заключен ¦___________________________________________________¦
¦ ¦расторгаемый ¦ (наименование органа, регистрирующего акты ¦
¦ ¦брак, номер и ¦ гражданского состояния) ¦
¦ ¦дата записи акта ¦N ________ от "__" ____________ ____ г. ¦
¦ ¦о заключении ¦ ¦
¦ ¦брака ¦ ¦
+--+------------------+---------------------------------------------------+
¦14¦Сведения о ¦___________________________________________________¦
¦ ¦совместных ¦(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения) ¦
¦ ¦несовершеннолетних¦ -- ¦
¦ ¦детях ¦__________________________________________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество, ¦------ ¦
¦ ¦ ¦ год рождения) ¦
+--+------------------+---------------------------------------------------+
¦15¦Основание записи ¦Решение суда о расторжении брака __________________¦
¦ ¦акта о ¦ (наименование ¦
¦ ¦расторжении брака ¦___________________________________________________¦
¦ ¦ ¦ суда) ¦
¦ ¦ ¦от "__" ________________ 20__ г. ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦16¦Отметка об уплате ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦17¦Документ, ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦личность ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ документа) ¦ документа) ¦
¦ ¦ ¦серия ______ N ___________¦серия _____ N __________¦
¦ ¦ ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, ¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ выдавшего документ, ¦ выдавшего документ, ¦
¦ ¦ ¦__________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦ дата выдачи) ¦ дата выдачи) ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦18¦Подписи ¦ ¦ ¦
¦ ¦расторгающих брак ¦ ¦ ¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦19¦Выданы ¦"__" _____________ 20__ г.¦"__" ___________ 20__ г.¦
¦ ¦свидетельства ¦ (дата выдачи) ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦ ¦серия ________ N _________¦серия ______ N _________¦
+--+------------------+--------------------------+------------------------+
¦20¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ _________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ _________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+---------------+---------------------------+----------------------
¦21¦Выдано ¦"__" ______________ 20__ г.¦"__" _____________ 20__ г.¦
¦ ¦повторное ¦ (дата выдачи) ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦свидетельство ¦серия _____ N _____________¦серия _____ N ____________¦
¦ ¦ ¦___________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦ (подпись должностного ¦ (подпись должностного ¦
¦ ¦ ¦ лица) <*> ¦ лица) <*> ¦
+--+---------------+---------------------------+--------------------------+
¦22¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть)¦
¦ ¦"__" _______ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ______________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство бывшему супругу "__" _________________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ____ N _______ ¦
¦ ¦бывшей супруге "__" ______________ 20__ г. серия ______ N ________ <*>¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство ¦
¦ ¦бывшему супругу "__" _____________ 20__ г. серия ______ N ________ <*>¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦бывшей супруге "__" ______________ 20__ г. серия ______ N ________ <*>¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 5 КНИГА
регистрации актов об усыновлении (удочерении)
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб усынаўленнi (удачарэннi)
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" ______________ 20__ г.
Окончена "__" ____________ 20__ г.
Записи актов
с N _____________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта об усыновлении (удочерении)
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб усынаўленнi (удачарэннi)
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------------
¦ Сведения об усыновляемом ¦
+--------------------+-------------------------+--------------------------+
¦ ¦ До усыновления ¦ После усыновления ¦
+--T-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦1 ¦Фамилия/Прозвiшча¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦2 ¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя/Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦3 ¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦4 ¦Пол ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦5 ¦Идентификационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер <*> ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦6 ¦Дата рождения ¦"__" __________ ____ г. ¦"__" ___________ ____ г. ¦
¦ ¦Дата нараджэння ¦"__" __________ ____ г. ¦"__" ___________ ____ г. ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦7 ¦Место рождения ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ___________¦(государство) ____________¦
¦ ¦ ¦область (край) __________¦область (край) ___________¦
¦ ¦ ¦район ___________________¦район ____________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦Месца нараджэння ¦деревня) ________________¦деревня) _________________¦
¦ ¦ ¦рэспублiка ¦рэспублiка ¦
¦ ¦ ¦(дзяржава) ______________¦(дзяржава) _______________¦
¦ ¦ ¦вобласць (край) _________¦вобласць (край) __________¦
¦ ¦ ¦раён ____________________¦раён _____________________¦
¦ ¦ ¦горад (пасёлак, сяло, ¦горад (пасёлак, сяло, ¦
¦ ¦ ¦вёска) __________________¦вёска) ___________________¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦8 ¦Место регистрации¦N _________ ¦N __________ ¦
¦ ¦рождения, номер и¦от "__" ________ ____ г. ¦от "__" _________ ____ г. ¦
¦ ¦дата записи акта ¦_________________________¦__________________________¦
¦ ¦о рождении ¦ (наименование органа, ¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦ регистрирующего акты ¦ регистрирующего акты ¦
¦ ¦ ¦ гражданского состояния) ¦ гражданского состояния) ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦9 ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦10¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦11¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦12¦Идентификационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦13¦Дата рождения ¦"__" ___________ ____ г. ¦"__" ____________ ____ г. ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦14¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦15¦Национальность ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦16¦Гражданство ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦17¦Место жительства ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦(если известно) ¦(государство) ___________¦(государство) ____________¦
¦ ¦ ¦область (край) __________¦область (край) ___________¦
¦ ¦ ¦район ___________________¦район ____________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) ________________¦деревня) _________________¦
¦ ¦ ¦район в городе __________¦район в городе ___________¦
¦ ¦ ¦улица ___________________¦улица ____________________¦
¦ ¦ ¦дом ______ корпус _______¦дом ______ корпус ________¦
¦ ¦ ¦квартира _________ ¦квартира __________ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об усыновителе ¦ Сведения об ¦
¦ ¦ ¦ ¦ усыновительнице ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦18¦Фамилия/Прозвiшча¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦19¦Собственное ¦ ¦ ¦
¦ ¦имя/Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦20¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦21¦Идентификационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦22¦Дата рождения ¦"__" __________ ____ г. ¦"__" ___________ ____ г. ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦23¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦24¦Национальность ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦25¦Гражданство ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦26¦Место жительства ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ___________¦(государство) ____________¦
¦ ¦ ¦область (край) __________¦область (край) ___________¦
¦ ¦ ¦район ___________________¦район ____________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, ¦город (поселок, село, ¦
¦ ¦ ¦деревня) ________________¦деревня) ________________ ¦
¦ ¦ ¦район в городе __________¦район в городе ___________¦
¦ ¦ ¦улица ___________________¦улица ____________________¦
¦ ¦ ¦дом ______ корпус _______¦дом ______ корпус ________¦
¦ ¦ ¦квартира _________ ¦квартира __________ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦27¦Сведения о регистрации заключения брака между усыновителями, между ¦
¦ ¦родителем и усыновителем (подчеркнуть) ¦
¦ ¦запись акта N ________ от "__" _________________ ____ г. ¦
¦ ¦___________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦28¦Основание записи акта об усыновлении (удочерении) ¦
¦ ¦Решение суда _________________________ от "__" ______________ ____ г. ¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦29¦Записываются ли усыновители родителями ребенка: да, нет (подчеркнуть) ¦
+--+-------------------------------+----------------+---------------------+
¦30¦Подписи усыновителей ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------------+----------------+---------------------+
¦31¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦32¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦33¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N ____________ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦34¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть)¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ _______________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N ___________ <**> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N _______________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается при наличии.
<**> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 6 КНИГА
регистрации актов об установлении отцовства
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб устанаўленнi бацькоўства
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" ____________ 20__ г.
Окончена "__" __________ 20__ г.
Записи актов
с N _____________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта об установлении отцовства
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб устанаўленнi бацькоўства
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------------
¦ Сведения о лице, в отношении которого устанавливается отцовство ¦
+--------------------+-------------------------+--------------------------+
¦ ¦До установления отцовства¦ После установления ¦
¦ ¦ ¦ отцовства ¦
+--T-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦1 ¦Фамилия/Прозвiшча¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦2 ¦Собственное имя/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦3 ¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦4 ¦Пол ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦5 ¦Идентификационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер <*> ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦6 ¦Дата рождения "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦Дата нараджэння "__" _______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место рождения: республика (государство) ___________________________¦
¦ ¦ область (край) ____________ район __________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня)______________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении ¦
¦ ¦N _______ от "__" _________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦9 ¦Фамилия/Прозвiшча¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦10¦Собственное имя/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦11¦Отчество/Iмя па ¦ ¦ ¦
¦ ¦бацьку ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦12¦Идентификационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦13¦Дата рождения ¦"__" __________ ____ г. ¦"__" _________ ____ г. ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦14¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦15¦Национальность ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦16¦Гражданство ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦17¦Место жительства ¦республика ¦республика ¦
¦ ¦ ¦(государство) ___________¦(государство) ____________¦
¦ ¦ ¦область (край) __________¦область (край) ___________¦
¦ ¦ ¦район ___________________¦район ____________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, ¦город (поселок, ¦
¦ ¦ ¦село, деревня) ¦село, деревня) ¦
¦ ¦ ¦_________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦район в городе __________¦район в городе ___________¦
¦ ¦ ¦улица ___________________¦улица ____________________¦
¦ ¦ ¦дом _____ корпус ________¦дом ______ корпус ________¦
¦ ¦ ¦квартира ________________¦квартира _________________¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦18¦Документ, ¦_________________________¦__________________________¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ (наименование ¦ (наименование ¦
¦ ¦личность ¦_________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦ документа) ¦ документа) ¦
¦ ¦ ¦серия _____ N ___________¦серия _____ N ____________¦
¦ ¦ ¦_________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, ¦ (наименование органа, ¦
¦ ¦ ¦_________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦ выдавшего документ, ¦ выдавшего документ, ¦
¦ ¦ ¦_________________________¦__________________________¦
¦ ¦ ¦ дата выдачи) ¦ дата выдачи) ¦
+--+-----------------+-------------------------+--------------------------+
¦19¦Основание записи акта об установлении отцовства: ¦
¦ ¦а) совместное заявление родителей от "__" _____________ 20__ г. ¦
¦ ¦Подписи заявителей: _____________________ _____________________ ¦
¦ ¦ (подпись матери) (подпись отца) ¦
¦ ¦б) решение суда _______________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦от "__" ______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦20¦Выдано свидетельство: серия ________ N _______________ серия _________¦
¦ ¦N _______________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦21¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦22¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N ____________ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦23¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть)¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ __________________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N ______________ <**> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N _______________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается при наличии.
<**> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 7 КНИГА
регистрации актов о смерти
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб смерцi
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" ____________ 20__ г.
Окончена "__" __________ 20__ г.
Записи актов
с N _____________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта о смерти
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб смерцi
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
---+----------------------------------+------T-T--------------+-------
¦1 ¦Фамилия/Прозвiшча ¦ ¦2¦Собственное ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦имя/ Уласнае ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦iмя ¦ ¦
+--+----------------------------------+------+-+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -- ¦
¦3 ¦Отчество/Iмя па бацьку ¦ ¦4¦Пол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------+------+-+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ -- ¦
¦5 ¦Идентификационный номер <*> ¦6¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦<**> ¦------ ¦
+--+-----------------------------------------+-+--------------------------+
¦ ¦ -- ¦
¦7 ¦Гражданство (подданство) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Дата смерти "__" ______________ ____ г. ¦
¦ ¦Дата смерцi "__" ______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦9 ¦Место смерти: республика (государство) ______________________ ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦ область (край) __________ район _______________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ________________ ¦
¦ ¦Месца смерцi: рэспублiка (дзяржава) _________________________ ¦
¦ ¦ вобласць (край) _______________________________ ¦
¦ ¦ раён __________________________________________ ¦
¦ ¦ горад (пасёлак, сяло, вёска) __________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦10¦Смерть последовала: в стационаре, дома, в другом месте -- ¦
¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ -- ¦
¦11¦Причина смерти/Прычына смерцi ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦12¦Документ, подтверждающий факт смерти ¦
¦13¦Дата рождения "__" ______________ ____ г. Исполнилось на день смерти¦
¦ ¦_________ лет (года) ¦
¦ ¦Для детей моложе 1 года исполнилось на день смерти ___________ месяцев¦
¦ ¦_____ дней ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦Матери умершего ребенка на день смерти ребенка исполнилось _____ ¦
¦ ¦лет (года), который по счету ребенок родился у матери __________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦14¦Место рождения: республика (государство) ____________________ ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦ область (край) ____________ район ___________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ______________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦15¦Место жительства <**>: республика (государство) ________________ ¦
¦ ¦ область (край) _________ район __________ ¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) __________ ¦
¦ ¦ район в городе ________ улица ___________ ¦
¦ ¦ дом ____ корпус ______ квартира _________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦16¦Семейное положение <**>: состоял(а) в браке - 1, никогда не ¦
¦ ¦состоял(а) в браке - 2, вдовец (вдова) - 3, разведен(а) - 4 -- ¦
¦ ¦(подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦17¦Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник ¦
¦ ¦существования) <**> ¦
¦ ¦ -- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Образование <**>: высшее - 1, среднее специальное - 2, ¦
¦ ¦профессионально-техническое - 3, общее среднее - 4, общее ¦
¦ ¦базовое - 5, начальное - 6, -- ¦
¦ ¦не имеет начального - 7 (подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦------ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦19¦Фамилия, собственное имя, отчество, место жительства и подпись ¦
¦ ¦заявителя ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦20¦Отметка о выдаче заявителю справки на погребение ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦21¦Отметка о сдаче заявителем документа, удостоверяющего ¦
¦ ¦личность умершего(ей) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦22¦Отметка о сдаче заявителем военного билета умершего(ей) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦23¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦24¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ _________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ _________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦25¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N ____________ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <***> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦26¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть)¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ________________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N ___________ <***> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N _______________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <***> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается при наличии.
<**> При совершении записи акта о смерти ребенка моложе 1 года
заполняется в отношении матери.
<***> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 8 КНИГА
регистрации актов о перемене имени
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб змене iмя
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" _________________ 20__ г.
Окончена "__" _______________ 20__ г.
Записи актов
с N _____________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта о перемене имени
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб змене iмя
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
------------------------------------------+---------------+-----------
¦ ¦ До перемены ¦После перемены ¦
+--T--------------------------------------+---------------+---------------+
¦1 ¦Фамилия/Прозвiшча ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------------+---------------+---------------+
¦2 ¦Собственное имя/Уласнае iмя ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------------+---------------+---------------+
¦3 ¦Отчество/Iмя па бацьку ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------------+---------------+---------------+
¦4 ¦Пол ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦5 ¦Идентификационный номер ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Дата рождения "__" _________________ ____ г. ¦
¦ ¦Дата нараджэння "__" _______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место рождения: республика (государство) _____________________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _____________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _______________________¦
¦ ¦Месца нараджэння: рэспублiка (дзяржава) ______________________________¦
¦ ¦ вобласць (край) ____________________________________¦
¦ ¦ раён _______________________________________________¦
¦ ¦ горад (пасёлак, сяло, вёска) _______________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении: ¦
¦ ¦N _______ от "__" ______________ _____г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦9 ¦Национальность ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦10¦Гражданство ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦11¦Место жительства: республика (государство) ___________________________¦
¦ ¦ область (край) ______________ район_________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _____________________¦
¦ ¦ район в городе ___________ улица ___________________¦
¦ ¦ дом ______ корпус ________ квартира ________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦12¦Семейное положение: состоит в браке, не состоит в браке (подчеркнуть) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦13¦Военнообязанный(ая), где состоит на воинском учете ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦14¦Документ, удостоверяющий личность ____________________________________¦
¦ ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦серия _________ N ________________ ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦15¦Сведения о несовершеннолетних детях: ¦
¦ ¦1. _______________________________________ "__" _____________ ____ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N _________ от "__" __________________ ____ г. ¦
¦ ¦____________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦2. _______________________________________ "__" _____________ _____ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N _________ от "__" __________________ ____ г. ¦
¦ ¦____________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦3. _______________________________________ "__" _____________ ____ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N _________ от "__" __________________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦16¦Основание записи акта о перемене имени ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦17¦Подпись заявителя ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦19¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦20¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. <*> ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _____________ N ___________ ________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.
Приложение 9 КНИГА
регистрации актов об установлении материнства
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб устанаўленнi мацярынства
за 20__ год
__________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" _________________ 20__ г.
Окончена "__" _______________ 20__ г.
Записи актов
с N ______________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта об установлении материнства
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб устанаўленнi мацярынства
от "__" __________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------------
¦ Сведения о лице, в отношении которого устанавливается материнство ¦
+-------------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦До установления ¦После установления ¦
¦ ¦материнства ¦материнства ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ 1 ¦Фамилия/Прозвiшча ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ 2 ¦Собственное имя/Уласнае iмя¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ 3 ¦Отчество/Iмя па бацьку ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ 4 ¦Пол ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ 5 ¦Идентификационный номер <*>¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ 6 ¦Дата рождения "__" _________________ ____ г. ¦
¦ ¦Дата нараджэння "__" _______________ ____ г. ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ 7 ¦Место рождения: республика (государство) ____________________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район ____________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ______________________¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ 8 ¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении ¦
¦ ¦N _______ от "__"_________________ ____ г. ¦
¦ ¦___________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦ 9 ¦Фамилия/Прозвiшча ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦10 ¦Собственное имя/Уласнае iмя¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦11 ¦Отчество/Iмя па бацьку ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦12 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦13 ¦Дата рождения ¦"__" _______ ____ г.¦"__" _______ ____ г.¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦14 ¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦15 ¦Национальность ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦16 ¦Гражданство (подданство) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+--------------------+--------------------+
¦17 ¦Место жительства матери: республика (государство) ___________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ___________________¦
¦ ¦ район в городе ___________________________________¦
¦ ¦ улица _____________________ дом __________________¦
¦ ¦ корпус _____________ квартира ____________________¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦18 ¦Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________¦
¦ ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦серия ______ N ___________ ¦
¦ ¦_____________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦19 ¦Основание записи акта об установлении материнства: ¦
¦ ¦решение суда _____________________________ от "__" __________ ____ г.¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦20 ¦Подпись заявителя ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦21 ¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦22 ¦Для иных отметок ¦
¦---+----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ __________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+------------------------------------------------------------------
¦23¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _____________ N ____________ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦24¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть)¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ___________________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия ________ N _____________ <**> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _________ N _______________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <**> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается при наличии.
<**> Указывается необходимое количество раз.
|
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
