ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.02.2004 № 20-0204 "Экстренная реаниматологическая помощь при неотложных состояниях"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

                                            УТВЕРЖДЕНО
                                            Первый заместитель
                                            Министра здравоохранения
                                            В.В.Колбанов
                                            25.02.2004 N 20-0204

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные покровы, несколько позже - прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на свет зрачки.

Дифференциальная диагностика

Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии (10 - 20%).

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации - быстрая отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

Неотложная помощь

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80 - 90 компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа).

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений 5:1, а при работе одного реанимирующего - 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути):

- использовать 100-процентный кислород;

- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30 - 40 с);

- не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

- прекардиальный удар;

- при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3 - 5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;

- при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж;

- при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с:

- дефибрилляция 360 Дж;

- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 3 - 5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида (бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;

- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж.

8. При асистолии:

- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, действовать по п.п. 1 - 7;

- если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить п.п. 1, 2, 4, 5;

- при отсутствии эффекта вводить атропин через 3 - 5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

- иногда эффективно введение 240 - 480 мг эуфиллина (аминофиллина).

9. При электромеханической диссоциации:

- выполнить мероприятия в соответствии с п.п. 1, 2, 4, 5;

- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и т.д.).

10. Госпитализировать больного.

11. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов (см. раздел "Инфаркт миокарда").

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить, если:

- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии;

- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации.

Примечание.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5 - 3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4-процентного раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5 - 10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватная ИВЛ).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ. Различают непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом.

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В остальных случаях - обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапная смерть".

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:

- провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г внутривенно);

- медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1 - 2 мин до засыпания);

- контроль сердечного ритма;

- ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии - со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии - с 200 Дж);

- использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

- в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

- наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности; при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

- при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже известным способом подавления - проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

- нет эффекта - АТФ 10 мг внутривенно болюсом;

- нет эффекта, через 2 мин - АТФ 20 мг внутривенно болюсом;

- нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5 - 5 мг внутривенно;

- нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5 - 10 мг внутривенно;

- нет эффекта, через 20 мин - новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50 - 100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,1 - 0,3 мл 1-процентного раствора мезатона (фенилэфрина);

- может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными приемами.

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

- новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.1), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо сначала дигоксин с панангином (калия и магния аспарагинат).

Для снижения частоты сокращения желудочков:

- дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутривенно медленно, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 40 - 80 мг внутрь, либо обзидан (пропранолол) 5 мг в/венно;

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

- ЭИТ (п. 2);

- при невозможности ЭИТ - снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина или верапамила (п. 3.2);

- для восстановления синусового ритма эффективно введение новокаинамида (прокаинамида) (п. 3.1); при этом следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков.

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:

- внутривенно новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50 - 100 мг/мин, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно либо ЭИТ;

- сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

- внутривенно медленно новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла для снижения частоты сокращения желудочков - внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

- лидокаин 80 - 120 мг (1 - 1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40 - 60 мг (0,5 - 0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4);

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г внутривенно медленно;

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин);

- нет эффекта - ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид (бретилия тозилат) 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

- медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) - лидокаин (п. 3.7), нет эффекта - АТФ (п. 3.1), нет эффекта - ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (прокаинамид) (п. 3.4), нет эффекта - ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма, кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом, показана экстренная госпитализация.

Примечание.

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям.

По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

Перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

Ускоренный (60 - 100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм, как правило, являются замещающими, и применение антиаритмических средств не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная брадикардия - 49 и менее ударов в 1 мин.

Дифференциальная диагностика - по ЭКГ.

Различают синусовую брадикардию, СА- и АВ-блокады. При имплантированном ЭКС эффективность стимуляции оценивают в покое, изменении положения тела и нагрузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима при синдроме МАС, шоке, отеке легких, артериальной гипотензии, ангинозной боли, нарастании эктопической желудочковой активности.

1. При синдроме MAC или асистолии - проводить СЛР по стандарту "Внезапная смерть".

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

- уложить больного с приподнятыми под углом 20 град. нижними конечностями;

- атропин через 3 - 5 мин по 1 мг внутривенно (до ликвидации брадиаритмии или общей дозы 0,04 мг/кг;

- немедленная чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

- оксигенотерапия;

- при отсутствии эффекта или возможности ЭКС - медленное внутривенное введение 240 - 480 мг эуфиллина (аминофиллина);

- при отсутствии эффекта - внутривенное капельное введение (в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы) 100 мг дофамина (допамина), или 1 мг адреналина (эпинефрина), постепенно увеличивая скорость до оптимальной частоты сокращения желудочков.

3. Контролировать ЭКГ при рецидивировании брадиаритмии.

4. Госпитализировать после стабилизации состояния.

СТЕНОКАРДИЯ

Диагностика

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое), продолжающаяся 5 - 10 мин (при спонтанной стенокардии - более 20 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Оценка приступов стенокардии через призму нестабильной стенокардии с учетом классов тяжести.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями.

Неотложная помощь

При ангинозном приступе:

- усадить больного с опущенными ногами;

- таблетки нитроглицерина или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг под язык трижды через каждые 3 мин;

- коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

- оксигенотерапия;

- адекватное обезболивание имеющимися средствами;

- регистрация ЭКГ;

- при стенокардии напряжения - анаприлин (пропранолол) 40 мг под язык (5 - 10 мг внутривенно), при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

- гепарин 10000 ЕД внутривенно (при отсутствии противопоказаний);

- 0,125 г ацетилсалициловой кислоты внутрь, предварительно разжевав.

3. В зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

- фентанил (0,05 - 0,1 мг), или промедол (тримеперидин) (10 - 20 мг), или буторфанол (1 - 2 мг), или анальгин (метамизол натрия) (2,5 г) с 2,5 - 5 мг дроперидола медленно внутривенно.

4. При желудочковых экстрасистолах III - V градаций:

- лидокаин внутривенно медленно 1 - 1,5 мг/кг, затем каждые 5 мин по 0,5 - 0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта - лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать больного.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика

Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; реакции на прием нитроглицерина нет. Могут быть варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке).

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии, ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающая аневризма аорты.

Неотложная помощь

Показаны:

1. Нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг сублингвально, повторно.

2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

- нейролептаналгезия: фентанил 0,05 - 0,1 мг, либо морфин до 10 мг, либо промедол (тримеперидин) 10 - 20 мг, либо буторфанол 1 - 2 мг с 2,5 - 5 мг дроперидола внутривенно медленно;

- при недостаточной аналгезии - внутривенно дробное введение морфина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

- как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) - стрептокиназа 1500000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90 мг преднизолона;

- если не вводили стрептокиназу - гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1000 ЕД/ч);

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать).

4. При осложнениях - см. соответствующий стандарт.

5. Госпитализировать немедленно.

Примечание.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе - инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать с ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

- оксигенотерапия (с пеногасителями);

- при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин - ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин - ЭКС;

- при обильном образовании пены - ингаляция О2 через 96-процентный раствор этанола.

2. При нормальном артериальном давлении:

- выполнить п. 1;

- усадить больного с опущенными ногами;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4 - 0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;

- фуросемид (лазикс) 40 - 80 мг внутривенно;

- морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг, диазепам до 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

- выполнить п. 1;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык;

- фуросемид (лазикс) 40 - 80 мг внутривенно;

- нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;

- внутривенно морфин до 10 мг (п. 2).

4. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 - 90 мм рт.ст.):

- выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

- допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

- выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

- дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг·мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких - дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Госпитализировать после стабилизации состояния.

Примечание.

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт.ст. в сочетании с этническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны показаны - эффективность допамина при этом выше.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности полезны ингибиторы АПФ.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок - это сочетание острой сосудистой и острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст., пульсовое - ниже 20 мм рт.ст., симптомы ухудшения периферического кровообращения - бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать кардиогенный шок от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20 град. нижними конечностями (при застое в легких - см. стандарт "Отек легких");

- оксигенотерапия;

- при ангинозной боли - полноценное обезболивание;

- коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин - ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);

- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

- 200 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида (или декстран) внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин (допамин) 200 мг в 400 мл реополиглюкина (декстран) или 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг·мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;

- нет эффекта - дополнительно норадреналин гидротартрат (норэпинефрин) 2 - 4 мг в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Примечание.

Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление 90 мм рт.ст. и выше в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностика

Острое повышение артериального давления с неврологической симптоматикой: головная боль, "мушки" или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, нифедипина, бета-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме, при тиреотоксикозе. По типам гемодинамики гипертензивные кризы в 92% всех случаев протекают по гиперкинетическому (повышение МО), в 8% по гипо-гиперкинетическому (повышение ПС и МО) варианту. Но и при гипо-гиперкинетическом варианте возникновение кризового состояния обязано приросту МО, а не ПС, которое исходно (до криза) уже повышено.

Неотложная помощь

1. Нейровегетативная форма криза.

- нифедипин по 10 мг под язык внутрь каждые 30 мин, либо клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов;

при отсутствии эффекта:

- клофелин (клонидин) 0,1 мг внутривенно медленно, либо пентамин (азаметония бромид) до 50 мг внутривенно капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/кг·мин до достижения необходимого артериального давления;

- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутривенно;

- при сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5 - 10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5 - 5 мг внутривенно медленно;

- при сохраняющейся тахикардии - анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык или внутрь;

2. Водно-солевая форма криза:

- фуросемид 40 - 80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30 - 60 мин до эффекта.

При недостаточном эффекте:

- фуросемид 20 - 40 мг внутривенно.

При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина (аминофиллина).

3. При судорожной форме криза:

- диазепам 10 - 20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;

- фуросемид 40 - 80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта;

- фуросемид 40 - 80 мг внутривенно медленно;

- оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:

- при резко выраженной артериальной гипертензии артериальное давление снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической симптоматики - уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);

- обязательно обезболивание - см. "Стенокардия";

- при недостаточном эффекте - анаприлин (пропранолол) 20 - 40 мг под язык.

8. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Примечание.

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:

- судорожная форма гипертензивного криза;

- криз с угрозой развития инфаркта миокарда и стойким болевым синдромом (текущий разрыв миокарда);

- криз, осложненный отеком легких;

- криз, осложненный геморрагическим инсультом;

- криз при феохромоцитоме.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, артериальное давление снижать в течение 20 - 30 мин до привычного или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (нитроглицерин).

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1 - 2 ч) до привычного уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения артериальной гипертензии, не доходящем до криза, артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.

При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или внутривенно.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45 град.; показаны блокаторы альфа-адренорецепторов. Как вспомогательный препарат - дроперидол 2,5 - 5 мг внутривенно. Блокаторы бета-адренорецепторов применять только после введения блокаторов альфа-адренорецепторов.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок - это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Диагностика

Основывается на характере травмы, величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.

Шок I степени

Легкая заторможенность. Бледная холодная кожа. Положительный симптом "белого пятна". АД - 90 - 100 мм рт.ст., ЧСС - до 100 в 1 мин. Учащенное дыхание. Величина кровопотери - 15 - 25% ОЦК (750 - 1250 мл).

Шок II степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холодные конечности. Снижение диуреза. АД 70 - 80 мм рт.ст., ЧСС - до 120 в 1 мин. Величина кровопотери - 25 - 35% ОЦК (125 - 1750 мл).

Шок III степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД - 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое АД - не определяется, ЧСС - 130 - 140 в 1 мин. Величина кровопотери - до 50% ОЦК (2500 мл).

Величину кровопотери определяют также по индексу Альговера (см. стандарт "Кровопотеря") или характеру травмы.

При закрытых переломах кровопотеря составляет:

- лодыжки - 300 мл;

- плеча и голени - до 500 мл;

- бедра - до 2 л;

- костей таза - до 3 л.

Неотложная помощь:

- временная остановка кровотечения;

- обезболивание.

1 вариант - внутривенное введение атропина (0,1-процентный раствор - 0,5 мл), димедрола (дифенгидрамина) (1-процентный раствор - 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5-процентный раствор - 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1 - 2 мл/кг (при тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант - внутривенное введение атропина (0,1-процентный раствор - 0,5 мл), седуксена (диазепама) (0,5-процентный раствор - 2 - 3 мл) и трамала (трамадола) (2 - 3 мл/кг или фентанила (0,005-процентный раствор - 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация;

- восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200 - 500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5 - 7 мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии - безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений.

Нормализация дыхания:

- при открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка;

- при напряженном пневмотораксе - дренирование плевральной полости;

- при нарушении проходимости дыхательных путей - восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких:

- апноэ;

- остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

- острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.

Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах).

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию - допамин в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8 - 10 капель в 1 мин внутривенно.

Примечание.

Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.

Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком в зависимости от объема кровопотери и времени транспортировки

--------+------------------------------------------------------
¦Время  ¦Кровопотеря (мл)                                          ¦
¦транс- ¦                                                          ¦
¦порти- ¦                                                          ¦
¦ровки  ¦                                                          ¦
¦(мин)  ¦                                                          ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦       ¦    до 1000       ¦   1000 - 2000    ¦     свыше 2000     ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 10¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры   ¦Коллоидные р-ры со  ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦со скоростью      ¦скоростью 200 - 500 ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл ¦100 - 200 мл/мин  ¦мл/мин до появления ¦
¦       ¦                  ¦до появления      ¦регистрируемого АД  ¦
¦       ¦                  ¦регистрируемого АД¦                    ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 20¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры   ¦Коллоидные р-ры со  ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦со скоростью      ¦скоростью 200 - 500 ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл;¦100 - 200 мл/мин  ¦мл/мин, до появления¦
¦       ¦Кристаллоидные    ¦до появления      ¦регистрируемого АД  ¦
¦       ¦р-ры: 500 мл      ¦регистрируемого   ¦+ полиглюкин        ¦
¦       ¦                  ¦АД + полиглюкин   ¦(декстран) 800 мл;  ¦
¦       ¦                  ¦(декстран) 800 мл ¦реополиглюкин       ¦
¦       ¦                  ¦                  ¦(декстран) 400 мл   ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 30¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:    ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦полиглюкин        ¦полиглюкин          ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл;¦(декстран) 800 мл;¦(декстран) 800 мл;  ¦
¦       ¦Кристаллоидные    ¦реополиглюкин     ¦реополиглюкин       ¦
¦       ¦р-ры: 800 мл      ¦(декстран) 500 мл;¦(декстран) 400 мл;  ¦
¦       ¦                  ¦Кристаллоидные    ¦Кристаллоидные р-ры:¦
¦       ¦                  ¦р-ры: 800 мл      ¦1000 мл             ¦
+-------+------------------+------------------+--------------------+
¦ 0 - 60¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:  ¦Коллоидные р-ры:    ¦
¦       ¦полиглюкин        ¦полиглюкин        ¦полиглюкин          ¦
¦       ¦(декстран) 400 -  ¦(декстран) 800 мл;¦(декстран) 800 мл;  ¦
¦       ¦800 мл;           ¦реополиглюкин     ¦реополиглюкин       ¦
¦       ¦реополиглюкин     ¦(декстран) 400 мл;¦(декстран) 400 мл;  ¦
¦       ¦(декстран) 400 мл;¦Кристаллоидные    ¦Кристаллоидные р-ры:¦
¦       ¦Кристаллоидные    ¦р-ры: 1000 мл     ¦до 2000 мл          ¦
¦       ¦р-ры: 600 мл      ¦                  ¦                    ¦
¦-------+------------------+------------------+---------------------

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией - периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта - рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по "шоковому" индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20 - 30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% - 1,5 и при потере более 50% - 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия:

- остановка наружного кровотечения;

- возмещение ОЦК;

- медикаментозная терапия;

- кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т.д.).

Возмещение ОЦК:

- пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;

- внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1000 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить - он может усилить кровотечение;

- при отсутствии среднемолекулярных декстранов - струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1000 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3 - 4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении - 250 - 500 мл/мин. В первые 5 - 7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80 - 90 мм рт.ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

- глюкокортикоидные гормоны - солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг;

- кальция хлорид 10-процентный раствор 5 - 10 мл внутривенно 1 раз;

- вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения - 1 - 2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;

- натрия гидрокарбонат 4 - 5-процентный раствор 2 - 3 мл/кг массы тела больного.

Оксигенотерапия:

- в первые 15 - 20 мин - 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем - кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии - сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), - это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, артериальной гипертензии, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина зависит:

- от характера процесса (ишемия или геморрагия);

- локализации (полушария, ствол, мозжечок);

- темпов развития процесса (внезапная, постепенная).

Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов - лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период до 24 ч. Обычно диагноз ставится ретроспективно.

Субарахноидальные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне артериальной гипертензии. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней - тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика отсутствует.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт - заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже - от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Неотложная помощь:

- базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций - восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, нормализация гемодинамики и сердечной деятельности, а также раннее применение нейропротекторов;

- при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих привычное для данного больного. Для этого использовать 0,5 - 1 мл 0,01-процентного раствора клофелина (клонидина) в 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1 - 2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить);

- для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2 - 4 мл внутривенно в 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол (флунитразепам) 1 - 2 мл внутримышечно;

- при неэффективности - натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5 - 10-процентном растворе глюкозы внутривенно медленно;

- в случае повторной рвоты - церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл внутривенно на 0,9-процентном растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

- дроперидол 1 - 3 мл 0,025-процентного раствора с учетом массы тела больного;

- при головной боли - 2 мл 50-процентного раствора анальгина (метамизола натрия) либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

- трамал (трамадол) - 2 мл.

Тактика

К больным в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации - вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3 - 4 ч.

Примечание.

1. Аминазин (хлорпромазин) должен быть исключен из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Этот препарат резко угнетает функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшает состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

2. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

3. Эуфиллин (аминофиллин) показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.

4. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

5. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

6. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко - прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Парциальные припадки могут быть простыми (без нарушения сознания) и сложными (с нарушением сознания).

Различают простые парциальные припадки с двигательной, чувствительной, вегетативной и психической симптоматикой.

Простые парциальные моторные припадки проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

Простые парциальные соматосенсорные припадки характеризуются чувствительными, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями, неопределенными ощущениями из внутренних органов.

Парциальные простые припадки с нарушением психических функций проявляются различной патологией мышления (приступы непроизвольных мыслей и представлений, наплыв навязчивых мыслей), речи, памяти (насильственные воспоминания), аффективными расстройствами (немотивированные приступы страха, злобы, реже - смеха и блаженства). Сюда же относятся припадки в виде иллюзий восприятия, когда представляется, что форма или размер объекта нарушается, а также галлюцинаторные припадки, характеризующиеся более сложными нарушениями восприятия (яркие зрительные сцены, сложные мелодии), и приступы по типу дереализации или деперсонализации, когда видимое, слышимое, переживаемое больным кажется ему ранее видимым, слышимым, переживаемым, или, наоборот, ситуации и явления многократно встречаемые, переживаемые больным, кажутся ему совершенно незнакомыми.

Парциальные сложные припадки характеризуются различными клиническими признаками простых парциальных припадков, сочетающихся с нарушением сознания. Они могут протекать только с нарушением сознания, но чаще встречаются парциальные сложные припадки с разнообразными моторными нарушениями в сочетании с сумеречными расстройствами сознания различной глубины. Это могут быть припадки с простейшими элементами движения (двигательные автоматизмы), речевые припадки в форме произнесения отдельных звуков, выкриков, отрывков фраз (речевые автоматизмы), мимические припадки в форме движений мимических мышц, соответствующих состояниям страха, ужаса (мимические автоматизмы), припадки с амбулаторными автоматизмами различной длительности (кратковременные - фуги, длительные - трансы). При трансе автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными и целенаправленными, хотя по своей сути они бессмысленны и не планировались больным. В основе этих автоматизмов лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, страны). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.

Эпилептический статус - фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной ("врожденной") и симптоматической эпилепсии - следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении прежде всего черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.

Неотложная помощь

1. После судорожного одиночного припадка - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 мг внутримышечно (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 - 4 мл на 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1 - 2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта - натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5 - 10-процентном растворе глюкозы;

- противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10 - 20 мл 40-процентного раствора глюкозы или 0,9-процентного раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

- купирование головной боли: анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50-процентного раствора; баралгин 5 мл; трамал (трамадол) 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) - 2 - 4 мл на 10 мл 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1 - 2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта - натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5 - 10-процентном растворе глюкозы;

- при отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1);

- противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10 - 20 мл 40-процентного раствора глюкозы или 0,9-процентного раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно.

Купирование головной боли:

- анальгин (метамизол натрия)- 2 мл 50-процентного раствора;

- баралгин (содержит метамизола натрия 2,5 г, питофенона гидрохлорида 10 мг и фенпивериния бромида 100 мкг)- 5 мл;

- трамал (трамадол)- 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

- при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей - гипотензивные препараты (клофелин (клонидин) внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол (бендазол) внутривенно или внутримышечно);

- при тахикардии свыше 100 уд./мин - см. "Taxиаритмии";

- при брадикардии менее 60 уд./мин - атропин;

- при гипертермии свыше 38 град. C - анальгин (метамизол натрия).

Тактика

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии - активное посещение через 2 - 5 ч.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, - в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой - госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, - соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации - действие по соответствующему стандарту.

Примечание.

1. Аминазин (хлорпромазин) не является противосудорожным средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10 - 20 мл 10-процентного раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10 - 20 мл 10-процентного раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (калия и магния аспарагинат) - 10 мл внутривенно, калия хлорид (10 мл 10-процентного раствора внутривенно).

ОБМОРОК

Диагностика

Обморок - кратковременная (до 30 с) утрата сознания, сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т.д.).

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на 3 типа: нейрогенные, кардиогенные и церебральные.

Нейрогенные обмороки характеризуются кратковременностью протекания (не более нескольких минут) с проявлениями 3-х фаз: предсинкопальной (больной испытывает чувство дурноты, потемнение в глазах, заложенность в ушах, потливость, ощущение неминуемого падения), синкопальной (зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД понижено, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, влажные), постсинкопальной (в течение нескольких минут больной испытывает общую слабость, головокружение, разбитость, тревогу). Синкопа может протекать атипично, ограничиваясь лишь липотимией либо сопровождаясь клоническими и тонико-клоническими судорогами при продолжении ее свыше 3 - 5 мин.

В основе нейрогенных обмороков лежит нарушение нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы вследствие дисфункции вегетативной нервной системы.

К нейрогенным относятся вазовагальные (вазодепрессорные), ортостатические, гиповопемические, гипервентиляционные, синокаротидные (при повышенной чувствительности каротидного синуса), ситуационные (при длительном кашле, чихании, мочеиспускании, глотании, проведении лечебно-диагностических мероприятий) синкопы.

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении).

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Во всех случаях непосредственной причиной кардиогенных обмороков является недостаточность сердечного выброса. Они делятся на две основные группы:

- связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости;

- обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

К церебральным относят внезапные приступы потери сознания без гемодинамических нарушений и расстройств дыхания. Они возникают без предвестников, как правило, в вертикальном положении больного, обычно не сопровождаясь судорогами, протекают до 1 минуты, редко дольше. В их основе лежит изолированная церебральная гипотензия, связанная с ортостатическими механизмами, возникающая при окклюзирующих поражениях магистральных и мозговых артерий. Такие обмороки возникают при дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом, при венозной дисциркуляции.

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпилепсией, гипогликемией, нарколепсией, комой различного генеза, заболеваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, истерией.

Неотложная помощь

Больного необходимо уложить на спину, придав нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь.

Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока - тахиаритмии, брадикардии, гипотензии (см. соответствующие стандарты).

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок - вид аллергической реакции немедленного типа, возникающий на повторное введение, прием или контакт аллергена с организмом и проявляющийся немедленной генерализованной реакцией, включающей симптомы обструкции дыхательных путей, одышку, обморок или гипотензию.

Диагностика

Клинически выделяют 5 вариантов течения анафилактического шока: типичный, гемодинамический, асфиктический, церебральный и абдоминальный.

При типичном варианте у больных остро возникает состояние дискомфорта с ощущением тревоги, страха, рвоты, "нехватки воздуха", покалывание и зуд кожи, резкая слабость, беспокойство, затрудненное дыхание, тяжесть за грудиной, тахикардия, нитевидный пульс, глухие сердечные тоны, нарушение или потеря сознания, эпилептиформные судороги. Период жалоб обычно не определяется при крайне тяжелом или молниеносно протекающем шоке с внезапной потерей сознания, остановкой сердца и наступлением клинической смерти через 5 - 10 минут с момента появления первых признаков шока.

В клинической картине гемодинамического варианта превалируют симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боль в области сердца, значительное снижение артериального давления, слабость пульса и его исчезновение, нарушение ритма сердца. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

При асфиктическом варианте доминирует острая дыхательная недостаточность, которая обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом вплоть до полной непроходимости, интерсстициальном или альвеолярном отеком легких.

Для церебрального варианта характерны симптомы психомоторного возбуждения, страха, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия. В тяжелых случаях - эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и кровообращения.

Абдоминальный вариант проявляется синдромом острого живота с сильными болями в эпигастрии и признаками раздражения брюшины.

Неотложная помощь:

- прекратить и блокировать поступление аллергена в организм. Обколоть место инъекции или укуса 0,3 - 0,5 мл 0,1-процентного раствора адреналина в 3 - 5 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия;

- при остановке дыхания или его неадекватности проводят искусственную вентиляцию легких, выполняют конико-трахеостомию, налаживают подачу кислорода;

- при отсутствии пульсации на крупных магистральных сосудах (сонной или бедренной) проводят наружный массаж сердца, подготавливают все необходимое для дефибрилляции;

- снять электрокардиограмму;

- вводят внутривенно 0,3 - 1 мл раствора адреналина в 10 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия. При необходимости дозу адреналина повторяют через 3 - 5 минут. Если венепункция не удается, можно воспользоваться эндотрахеальной трубкой, а также инъецировать адреналин в сердце или корень языка;

- при недостаточном или непродолжительном эффекте адреналина переходят на капельное введение препарата со скоростью 0,1 мкг/кг/минуту;

- одновременно наладить инфузионную терапию в 1 - 2 вены, особенно пациентам с типичным и гемодинамическим вариантами анафилактического шока:

- коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, неорондекс) первые десять минут 50 - 200 мл, а затем под контролем АД, ЧСС, ЧД;

- гипертонический 7,5-процентный раствор хлорида натрия с или без добавления коллоидов в объеме 2 - 4 мл/кг массы тела;

- кристаллоидные растворы (0,9-процентный раствор хлорида натрия, хлосоль, дисоль, растворы глюкозы) первые десять минут 100 - 200 мл, а затем под контролем АД, ЧСС, ЧД. Противошоковая эффективность ниже, чем с использованием коллоидных растворов;

- вводят внутривенно глюкокортикоидные препараты: преднизолон 3 - 10 мг/кг массы тела, 8 - 40 мг дексазона или гидрокортизон 5 - 15 мг/кг массы тела, вводят внутривенно комбинацию блокаторов Н1- и Н2-рецепторов:

- блокаторы Н1-рецепторов: дипразин (пипольфен) - 2,5-процентный - 2 - 4 мл, димедрол 1-процентный, тавегил 0,1-процентный или раствор супрастина - 2,5-процентный по 2 - 4 мл (супрастин нельзя вводить при аллергии на эуфиллин);

- блокаторы Н2-рецепторов: циметидин 10-процентный или цинамет по 2 - 4 мл;

- при бронхоспазме, который не купируется адреналином, на фоне стабильной гемодинамики применяют внутривенное введение эфуллина 2,4-процентного в дозе 5 - 6 мг/кг массы тела в течение 20 минут, после чего переходят на поддерживающую дозу 1 мг/час;

- при судорогах и возбуждении внутривенно вводят седуксен 0,5-процентный - 2 - 6 мл или другие бензодиазепины;

- при анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, ввести однократно внутримышечно 1000000 пенициллиназы в 2 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия;

- при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела.

КРАПИВНИЦА

Аллергическая крапивница - заболевание аллергического генеза, характеризующееся возникновением уртикарных элементов на коже.

Диагностика

При аллергической крапивнице характерна четкая связь между воздействием аллергена и развитием обострения заболевания. Основной признак - зудящие волдыри (urtica), четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью покрасневшей кожи, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Аллергическая сыпь чаще всего появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног. Особенностью крапивницы является быстрое развитие и столь же быстрое исчезновение уртикарных элементов (от нескольких минут до нескольких часов) после назначения адекватной терапии. Крапивница часто сочетается с респираторными проявлениями аллергии (аллергический ринит, бронхиальная астма).

Неотложная помощь:

- прекратить введение, прием или контакт аллергена с организмом;

- вводят внутривенно комбинацию блокаторов Н1- и Н2-рецепторов;

- блокаторы Н1-рецепторов: дипразин (пипольфен) - 2,5-процентный - 2 - 4 мл, димедрол 1-процентный, тавегил 0,1-процентный или раствор супрастина - 2,5-процентный по 2 - 4 мл (супрастин нельзя вводить при аллергии на эуфиллин);

- блокаторы Н2-рецепторов: циметидин 10-процентный или цинамет по 2 - 4 мл;

- вводят внутривенно глюкокортикоидные препараты: преднизолон 1 - 5 мг/кг массы тела, 4 - 8 мг дексазона или гидрокортизон 1 - 5 мг/кг массы тела;

- при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

Ангионевротический отек (Квинке отек, крапивница гигантская) - вид аллергической реакции, для которой характерно внезапное появление отека кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Ангионевротический отек - нередко первый предвестник анафилактического шока.

Диагностика

Отек сопровождается болью, жжением, реже - зудом, держится от нескольких часов до нескольких дней. Кожа в очагах поражения - плотноэластической консистенции, белого или розового цвета. Ангионевротический отек вызывает нарушение функции различных органов и систем. Обычно отмечают поражение лица (увеличение размеров губ, век, ушей, языка) и половых органов. При отеке в области гортани возможно развитие стеноза и асфиксии, сходное с приступом бронхиальной астмы. В отличие от астмы, при отеке гортани сначала появляется осиплость голоса, лающий кашель, затем одышка с шумным дыханием. Цвет лица приобретает синюшный оттенок, затем резко бледнеет.

Отек Квинке держится от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно.

Неотложная помощь:

- в случае необходимости вводятся препараты эпинефрина, проводится инфузионная терапия (гемодез), плазмаферез. Выбор терапии при острых состояниях:

- прекратить введение, прием или контакт аллергена с организмом;

- при отеке гортани вводят внутривенно 0,3 - 1 мл раствора адреналина в 10 мл 0,9-процентного раствора хлорида натрия. При необходимости дозу адреналина повторяют через 3 - 5 минут. Вводят внутривенно глюкокортикоидные препараты: преднизолон 3 - 10 мг/кг массы тела, 8 - 20 мг дексазона или гидрокортизон 5 - 15 мг/кг массы тела. Вводят внутривенно 4 - 6 мл лазикса с 20 мл 40-процентного раствора глюкозы;

- при нарастающем стенозе гортани вследствие отека с признаками гипоксии необходима экстренная интубация трахеи, при невозможности - трахеостомия, ИВЛ, оксигенотерапия;

- при ангионевротическом отеке гортани показана срочная госпитализация больного;

- наладить инфузионную терапию: полиглюкин, реополиглюкин или неорондекс в дозе 3 - 5 мл/кг массы;

- вводят внутривенно блокатор Н1-рецептора: дипразин (пипольфен) - 2,5-процентный - 2 - 4 мл, димедрол 1-процентный, тавегил 0,1-процентный или раствор супрастина - 2,5-процентный по 2 - 4 мл;

- при пищевой аллергии или приеме внутрь медикаментов промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля 0,5 - 1 г/кг массы тела.

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Бронхоастматический статус - один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Диагностика

Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков "немого" легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.

Неотложная помощь:

1. Прекращение введения симпатомиметиков;

2. Обязательное назначение глюкокортикоидов 250 - 350 мг преднизолона в/венно непрерывно или через каждые 2 часа. За первые 6 часов вводить до 1000 мг. Если статус сохраняется, продолжать введение преднизолона по 250 мг каждые 3 - 4 часа до 3500 мг на протяжении 1 - 2 суток до купирующего эффекта.

3. Инфузионная терапия - направлена на восполнение дефицита ОЦК, устранения гемоконцентрации и дегидратации по гипертоническому типу;

- пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

- внутривенное введение 5 - 10-процентного раствора глюкозы, реополиглюкина (декстрана)- 1000 мл за 1 ч оказания помощи.

Количество реополиглюкина (декстрана) (или других низкомолекулярных декстранов) должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов.

Примечание.

Инфузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.

Натрия гидрокарбонат в виде 4 - 5-процентного раствора применять только при коматозном состоянии из расчета 2 - 3 мл/кг массы тела.

- гепарин - 5000 - 10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможны низкомолекулярные гепарины (фраксипарин (надропарин кальция), клексан (эноксапарин натрия) и др.).

При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:

- седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

- холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);

- муколитические средства для разжижения мокроты;

- антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (прокаин) (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);

- препараты кальция (углубляют гипокалиемию);

- диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

При коматозном состоянии:

- срочная интубация трахеи при неадекватности спонтанного дыхания;

- искусственная вентиляция легких;

- при необходимости - сердечно-легочная реанимация;

- медикаментозная терапия (см. выше).

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет - это синдром хронической гипергликемии, развитие которого определяется генетическими и экзогенными факторами.

Выделяют два основных патогенетических типа сахарного диабета.

Сахарный диабет I типа - "инсулинозависимый" (10 - 20% больных). Болезнь возникает в детском или юношеском возрасте, развитие болезни быстрое, склонность к кетоацидозу, необходима инсулинотерапия.

Сахарный диабет II типа - "инсулинонезависимый", возникает у людей среднего или старшего возраста (старше 40 лет), часты семейные формы болезни, начало болезни медленное, склонность к кетоацидозу отсутствует, компенсация достигается диетой или диетой и препаратами.

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической некетонемической гиперосмолярной комы и гипогликемических состояниях.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Диагностика

Кардинальными признаками диабетической кетонемической комы являются бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия. Содержание сахара в крови обычно больше 16 ммоль/л. На стадии прекомы наблюдается полиурия, на стадии комы - олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия. При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать.

Характерны гликемия, синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное давление может быть нормальным); на ЭКГ могут быть признаки гипокалиемии, необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.

Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага "Глюкотест", "Клинистикс", "Биофан", для выявления кетонурии - набор для экспресс-определения ацетона.

Дифференциальная диагностика проводится:

- с отравлениями наркотиками;

- с отравлениями салицилатами;

- с органическими поражениями головного мозга; а также

- гиперосмолярной диабетической комой (см. ниже).

Неотложная помощь

Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).

На догоспитальном этапе установление диагноза диабетической кетонемической комы требует срочного начала регидратации, введения первой дозы инсулина и немедленной доставки больного в реанимационное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.

1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9-процентного раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 0,5 - 1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45-процентный раствор натрия хлорида с той же скоростью.

2. Инсулинотерапию проводят только 100-процентными растворимыми инсулинами: Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16 - 20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее - 6 - 10 ЕД/ч под контролем за динамикой уровня гликемии.

3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия, рН и осмолярности крови.

4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.

Основные опасности и осложнения:

- отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

- тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина;

- при тяжелом поражении почек - уремия, анурия на фоне регидратации (гемодиализ).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

Диагностика

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома осложняет течение сахарного диабета II типа (у больных старше 40 лет).

Провоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмолярной комы лихорадочные заболевания, хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда, травмы, избыточное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.

Развивается кома постепенно. Характерны неврологические расстройства: судороги, эпилептоидные припадки, нистагм, параличи.

Выраженная одышка наблюдается у всех больных с диабетической некетонемической гиперосмолярной комой. Нехарактерными являются дыхание Куссмауля и запах ацетона изо рта.

Отмечаются синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. У части больных наблюдаются локальные отеки за счет тромбозов вен. Характерна выраженная гипергликемия, низкий диурез вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование с диабетической кетонемической комой основано на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипергликемии.

Неотложная помощь:

- регидратация производится путем внутривенного вливания 0,45-процентного раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под контролем динамики выраженности дегидратации, величины артериального давления, центрального венозного давления;

- инсулинотерапия: начальная доза - 20 ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно для взрослых;

- больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.

Основные опасности и осложнения:

- отек головного мозга при высоком темпе регидратации; при этом необходимы снижение темпа введения жидкости, внутривенное введение гидрокортизона (до 400 мг);

- гиповолемические коллапс и шок требуют внутривенного вливания норадреналина, увеличения скорости введения жидкости.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Диагностика

В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сахаропонижающими препаратами второго поколения (глибенкламид-манинил). Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов, избыточные физические нагрузки и нарушение функции почек.

На стадии предвестников обычно наблюдаются субъективные ощущения внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже - ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.

На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируются нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда - повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы крови в пределах 2,78 - 3,33 ммоль/л и ниже.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование от диабетической некетонемической комы основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации. Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.

Неотложная помощь:

- внутривенное введение 40 - 50 мл 20 - 40-процентного раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение следует повторить;

- после восстановления сознания больного следует накормить.

Основные опасности и осложнения:

- тяжелая длительно не купированная гипогликемия прогрессирует в кому: судороги и потоотделение прекращаются, развивается арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипергликемического состояния не приводит к успеху;

- у больных ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогликемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения; больным этой категории необходима запись ЭКГ и госпитализация.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления (интоксикации, острые передозировки) - патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм. Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Врачу догоспитального этапа необходимо:

- соблюдать "токсикологическую настороженность" (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

- выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании, или окружающих лиц;

- собрать вещественные доказательства (упаковки из-под лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического обследования;

- зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем.

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ

1. Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (провести базовую сердечно-легочную и мозговую реанимацию).

2. Провести антидотную терапию.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

3.1. При ингаляционных отравлениях - удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении - промыть желудок, ввести энтеросорбенты, дать слабительные, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18 град. C, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации - обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.

4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5. Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концентрации этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих (катехоламиновых и глутаматных) систем организма, регулирующих транспорт ионов и метаболизм.

Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-электролизного равновесия, функций нервной системы (расстройства восприятия, судорожный синдром, геморрагический инсульт, вегетативные нарушения), деятельности сердечно-сосудистой (нарушения ритма сердца, гипер- или гипотензия) и других функциональных систем.

Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12 - 18 ч после прекращения приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической картины и в среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических проявлений наблюдается на 2 - 3 сутки от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что "маскирует" другие заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз, гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит, гипотермию и др.).

Неотложная помощь:

1. Инфузионная терапия:

- пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

- глюкоза - 400 мл 5-процентного раствора внутривенно;

- глюкоза - 400 мл 10-процентного раствора внутривенно;

- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) - 250 мл внутривенно;

- гемодез (поливидон) - 400 мл внутривенно;

- натрия гидрокарбонат - 250 - 300 мл 4-процентного раствора внутривенно.

Общий объем инфузионной терапии - из расчета 20 - 30 мл/кг массы тела.

2. Седативния терапия:

- реланиум (диазепам) по 10 мг в 10 мл 40-процентного раствора глюкозы внутривенно медленно; повторное введение не ранее чем через 15 мин до достижения седатации; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным введением препарата с интервалом 3 - 4 ч.

Контроль за уровнем артериального давления.

3. "Метаболическая" терапия:

- тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки системы для внутривенного введения раствора;

- магния сульфат - 5 - 10 мл 25-процентного раствора внутривенно капельно в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы;

- унитиол (димеркапрол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела внутривенно;

- аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела внутривенно;

- кальция хлорид - по 10 мл 10-процентного раствора внутривенно медленно;

- панангин - по 10 мл в 400 мл 10-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно;

- солкосерил по 2 мл в 10 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно;

- токоферола ацетат - по 2 мг/кг массы тела внутримышечно;

- эссенциале-форте - по 5 мл внутривенно.

Показания к госпитализации:

- осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.

Примечание.

При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое внимание обращают на:

- динамику артериального давления, частоту дыхания;

- температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует гипогликемия, гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ на лечение нейролептиками);

- сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);

- наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и признаков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием субдуральной гематомы);

- запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого или говорит о наличии заболевания);

- клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих средств снижают вдвое);

- размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом быстро развивается гипотиреоидная кома);

- возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологического исследования).

ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже уровня, привычного для больного.

Ранние клинические признаки (4 - 10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк (гипергидроз; через 12 - 18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога, раздражительность, анорексия, "гусиная кожа", озноб, жар, акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичностъ, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационный психоз, судорожный синдром, дегидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома длится 2 - 4 сут.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить и оценить сопутствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесообразно выяснить подробности о наркогене, типе растворителя, используемого для приготовления, и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.

Неотложная помощь

1. Показаны:

- физический и эмоциональный покой;

- контроль за поведением больного.

2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести):

- диазепам по 10 - 20 мг в 10 мл 40-процентного раствора глюкозы внутривенно медленно - до достижения седатации (под контролем за частотой дыхания и уровнем артериального давления!); повторное введение - не ранее чем через 15 мин, седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые 2 - 3 ч; вместо реланиума (диазепама) можно использовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут per os, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазепиновой группы в эквивалентной дозе;

- клофелин (клонидин) по 0,1 мг per os 2 - 3 раза в сутки под контролем за уровнем артериального давления;

- мапротиллин (людиомил) по 25 мг (5 мл) в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы внутривенно капельно;

- при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами назначить бупренорфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать частоту дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового абстинентного синдрома! Другие агонисты-антагонисты не назначать!).

Инфузионная терапия

Общий объем инфузионной терапии - 20 - 30 мл/кг массы тела:

- пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

- глюкоза - 400 мл 5-процентного раствора внутривенно;

- глюкоза 400 мл 10-процентного раствора внутривенно;

- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) - 250 мл внутривенно;

- гемодез (поливидон), желатиноль - 400 мл внутривенно;

- натрия гидрокарбонат - 250 (300) мл 4-процентного раствора внутривенно.

Другая медикаментозная терапия:

- аскорбиновая кислота - 0,3 мл/кг массы тела 5-процентного раствора внутривенно;

- тиамин, пиридоксин - по 2 мл внутримышечно;

- унитиол (димеркапрол) - 1 мл/кг массы тела 5-процентного раствора внутривенно;

- лазикс (фуросемид) - 20 - 40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии под контролем за уровнем артериального давления.

Примечание.

1. Бупренорфин не назначить до появления выраженных признаков героинового абстинентного синдрома.

2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления героинового абстинентного синдрома.

3. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют акатизию.

4. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или для обмана), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового абстинентного синдрома и вызывают течение его.

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Ожоги

Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей иррадиацией.

Диагностика

1. При диагностике ожогов различают 4 степени:

1-я степень - покраснение и отек кожи.

2-я степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.

3-я степень "а" - повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.

3-я степень "б" - гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.

4-я степень - гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.

Площадь ожога определяют по правилу "девяток" или "ладони". Поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:

- голова, шея - 9%;

- верхняя конечность - 9%;

- нижняя конечность - 18% (9% x 2);

- задняя поверхность туловища - 18% (9% x 2);

- передняя поверхность туловища -18% (9% x 2);

- промежность - 1%.

Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела. Госпитализации подлежат пострадавшие с:

- ожогами 2-й степени на площади более 10%;

- ожогами 3-й "а" степени на площади более 3 - 5%;

- ожогами 3-й "б" - 4-й степени;

- ожогами лица, кистей, стоп, промежности;

- электротравмой и электроожогами.

Неотложная помощь

При термических ожогах необходимо:

- возможно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;

- охладить обожженную поверхность водой (20 - 25 град. C) в течение 10 мин;

- при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);

- наложить асептическую повязку (при обширных ожогах - использовать стерильную простыню);

- ввести обезболивающие препараты (ненаркотические анальгетики);

- госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.

Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до поступления больного в стационар не рекомендуется.

При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная иммобилизация.

При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20 - 25 мин.

Ожоговый шок

Ожоговый шок - острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

Диагностика

У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади поверхностных ожогов (исключая ожог 1-й степени) 25% поверхности тела или если площадь глубоких ожогов (3-й "б" - 4-й степени) превышает 10%.

У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением периферического кровообращения, олиго-, анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для постановки диагноза на догоспитальном этапе следует ориентироваться прежде всего на площадь и глубину ожогов.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя заместительную инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во время транспортировки производится внутривенная инфузия кристаллоидных препаратов (лактасол, Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактаксола могут вводиться любые кристаллоидные растворы, 5-процентная глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) 400 - 800 мл.

Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислородом.

Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

Медикаментозная терапия производится только внутривенно и включает в себя:

- обезболивающие средства (анальгин (метамизол натрия), торадол (кеторолак), трамал (трамадол));

- кортикостероидные гормоны (30 - 60 мг преднизолона);

- седативные средства (седуксен, реланиум (диазепам));

- антигистаминные препараты (дипразин (прометазин), димедрол (дифенгидрамин)).

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

Перегревание - значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца, периферического сосудистого тонуса и уровня артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами.

Диагностика

В анамнезе - длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени - вплоть до коматозного состояния. Температура тела до 40 град. C и выше; кожные покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс резко учащен, уровень артериального давления снижен.

Неотложная помощь

Основные принципы:

- снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего;

- устранение гипертермии физическими средствами и медикаментозным подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повышение периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания);

- обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

- при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены;

- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т.д.), глюкоза 5 - 10-процентный раствор, реополиглюкин (декстран) - струйно внутривенно до уровня АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем - капельное введение;

- анальгин (метамизол натрий) 50-процентный раствор - 2 мл внутривенно;

- пирабутол 5-процентный раствор - 5 мл внутривенно;

- дроперидол 0,25-процентный раствор или аминазин (хлорпромазин) 2,5-процентный раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;

- глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60 - 90 мг внутривенно.

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (АД ниже 70 мм рт.ст.) - внутривенно капельно вазопрессоры (мезатон (фенилэфрин) и др.) повторное введение глюкокортикоидных гормонов.

При судорогах: седуксен, реланиум (диазепам) - 0,2 мг/кг массы тела, натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор - 60 - 80 мг/кг массы тела, гексенал (гексобарбитал), тиопентал натрия 1 - 2-процентный раствор - 100 - 200 мг внутривенно; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая сердечно-легочная реанимация.

Транспортировка производится при предельной степени перегревания, неэффективности проводимой терапии.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.

1 стадия - адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание - одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое" одеяло).

Ввести внутривенно 20 мл 40-процентного раствора глюкозы вместе с 3 - 5 мл 5-процентного раствора аскорбиновой кислоты.

При возможности - горячий сладкий чай, кофе. При дальнейшей транспортировке в полевых условиях иногда возможно использование крепких алкогольных напитков, например до 100 мл водки. Однако в связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки возможно только в тех случаях, когда дальнейшее охлаждение исключено. В противном случае использование алкоголя приведет к углублению гипотермии.

В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) - использовать активное наружное согревание (см. ниже).

Исключить физическую активность пострадавшего - перенос на носилках.

2-я стадия - ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто - неконтактен. Бледность кожных покровов, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры - характерная поза "скрючившегося человека". Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.

Начать пассивное наружное согревание - одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое" одеяло).

Начать активное наружное согревание; использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.

Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40 - 42 град. C растворов 5-процентной глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.

При отсутствии подогретых растворов - холодные растворы не вливать!

Если пострадавший в состоянии глотать - обильное горячее питье: сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.

В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе - ближайший медпункт, жилой дом, ферма и т.п. Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры в прямой кишке до 34 - 35 град. C.

Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при помещении пострадавшего в ванну с горячей водой.

Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации гемодинамики - инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5-процентного раствора глюкозы, изотонического раствора или реополиглюкина.

В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль гемодинамики.

3-я стадия - судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия - определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, чаще - АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание - завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое" одеяло).

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.

Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим судорожным сокращением мускулатуры. Дня облегчения - предварительное введение седуксена (диазепам) 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия (натрия оксибат) в дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов короткого действия (дитилин (суксаметония хлорид), листенон (суксаметония йодид) и т.п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.

Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40 - 42 град. C растворов глюкозы, изотонического раствора и декстрана (реополиглюкина). Холодные растворы не вливать!

Возможно использование активного согревания путем промывания желудка (лаваж) водой с температурой 40 - 42 град. C или помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.

Помнить!

Повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно глубокой гипотермии восстановление кровотока и соответственно метаболическое обеспечение тканей происходит медленнее, чем восстановление температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.

В связи с этим при глубокой гипотермии начальная температура воды в согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более чем на 10 - 15 град. C и повышаться не быстрее чем на 5 - 10 град. C в час до температуры воды 40 - 42 град. C.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется в каждом конкретном случае прежде всего исходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. стандарт "Внезапная смерть"). На фоне проводимых реанимационных действий транспортировать пострадавшего в стационар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.

В течение отморожения выделяют два периода - скрытый и реактивный.

Скрытый период - период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувствительности.

Неотложная помощь:

- прекратить дальнейшее охлаждение;

- устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;

- провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

- наложить сухую согревающую асептическую повязку;

- дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг и (или) ввести внутривенно 5000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:

- активное наружное согревание водой с температурой 40 - 42 град. C;

- инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;

- восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения анальгетиков вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.

Реактивный период - наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь в виду:

- чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, проходящего через тело пострадавшего, и выше его повреждающее воздействие;

- снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и соответственно увеличить повреждающее действие;

- путь распространения тока через тело пострадавшего получил название "петля тока"; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука - правая рука) или головной мозг (голова - рука).

Неотложная помощь:

- ЭКГ, мониторный контроль ритма;

- при наличии значимой экстрасистолии - введение лидокаина внутривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3 до 5 мг/кг (см. раздел "Неотложная помощь при аритмиях"!);

- оксигенотерапия;

- катетеризация периферической вены;

- противоаритмическая терапия (см. раздел "Инфаркт миокарда, специальные меры профилактики фибрилляции желудочков");

- пирацетам - внутривенно, 10 мл 5-процентного раствора;

- введение антиоксидантов / антигипоксантов: витамин Е (токоферол) - внутримышечно, 2 мл; рибоксин (инозин) - внутривенно, 10 - 20 мл, или солкосерил (актовегин) - внутривенно, 2 - 4 мл;

- по показаниям - противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25-процентного раствора сульфата магния и / или внутривенно седуксен (диазепам) 10 мг;

- при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст. - инфузия раствора 200 мг дофамина (допамина) в 400 мл 5 - 10-процентов глюкозы или реополиглюкина (декстрана) со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80 - 100 мм рт.ст.

Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнении.

УТОПЛЕНИЕ

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, "мокрое"), асфиксическое ("сухое"), "синкопальное" и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10 - 12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. "Ложнореспираторные" вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При "синкопальном" утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Диагностика

В анамнезе - погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, дыхание шумное, с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и "синкопального" утопления характерно раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.

Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать от "крио"-шока, переохлаждения и смерти в воде.

Неотложная помощь

Основные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления; базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.

Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:

- пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

- седуксен, реланиум (диазепам) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.

При отсутствии эффекта:

- натрия оксибутират (натрия оксибат) 60 - 80 мг/кг (20 - 40 мл) массы тела внутривенно медленно;

- активное согревание пострадавшего.

Кислородотерапия:

- 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

- через 15 - 20 мин от начала кислородотерапии - антиоксиданты;

- унитиол (димеркапрол) 5-процентный раствор - 1 мл/кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота 5-процентный раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом (димеркапролом), альфа-токоферол - 20 - 40 мг/кг массы тела внутримышечно;

- при клинических признаках острой дыхательной недостаточности - вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:

- реополиглюкин (декстран) (предпочтительно), полиглюкин (декстран), 5 - 10-процентный раствор глюкозы - 800 - 1000 мл внутривенно;

- натрия гидрокарбонат 4 - 5-процентный раствор - 400 - 600 мл внутривенно.

Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

- преднизолон по 30 мг/кг массы тела внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

- натрия оксибутират (натрия оксибат) - 80 - 100 мг/кг (60 - 70 мл) массы тела;

- антигистаминные препараты (пипольфен (прометазин), супрастин (хлоропирамин), димедрол (дифенгидрамин)) - 1 - 2 мл внутривенно;

- М-холитолитики (атропин, метацин (метоциния йодид)) - 0,1-процентный раствор - 0,5 - 1 мл внутривенно.

Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.

Особенности при утоплении:

- не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;

- как можно раньше - перевод на искусственную вентиляцию легких;

- ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол (димеркапрол), аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил);

- к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ ("рот-ко-рту", мешком Амбу);

- транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития вторичного утопления.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия - одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое дыхательное возбуждение, напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров цианотичен, петехиальные кровоизлияния в склеры и коньюктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Неотложная помощь

Основные принципы:

- освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

- срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

- искусственная вентиляция легких 100% кислородом;

- антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД ниже критического) при судорогах:

- натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор 10 мл + 1-процентный раствор тиопентал натрия (или гексенал (гексобарбитал)) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен, реланиум (диазепам) - 0,2 мг/кг массы тела внутривенно, натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор - 80 - 100 мг/кг массы тела внутривенно;

- срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

- искусственная вентиляция легких или вспомогательная вентиляция 100% кислородом;

- пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

- реополиглюкин (декстран) или полиглюкин (декстран)-глюкоза 5 - 10-процентный раствор 400 мл внутривенно;

- антиоксиданты внутривенно: унитиол (димеркапрол) 5-процентный раствор - 1 мл/кг массы тела, аскорбиновая кислота 5-процентный раствор - 0,3 мл/кг массы тела, солкосерил - 2 - 4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) - 20 - 40 мг/кг массы тела внутримышечно; гепарин 5000 ЕД внутривенно, преднизолон 60 - 90 мг внутривенно.

При остановке кровообращения:

- уровень АД ниже критического или не определяется - базовая сердечно-легочная реанимация.

После восстановления сердечной деятельности:

- продолжать ИВЛ 100% кислородом;

- натрия гидрокарбонат 4 - 5-процентный раствор - 400 - 600 мл внутривенно струйно;

- реополиглюкин (декстран);

- полиглюкин (декстран);

- 5 - 10-процентный раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);

- диазепам - 0,2 мг/кг (2 - 4 мл) массы тела;

- натрия оксибутират (натрия оксибат) 20-процентный раствор 80 - 100 мг/кг (40 - 60 мл) массы тела.

При появлении судорог:

- натрия оксибутират (натрия оксибат) в сочетании с барбитуратами (см. выше);

- антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);

- преднизолон (метилпреднизолон) - 60 - 90 мг внутривенно;

- гепарин - 5000 - 10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов;

- транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

- адреналин (эпинефрин) - амп. 0,1% - 1 мл;

- аминазин (хлорпромазин) - амп. 2,5% - 1 мл;

- амиодарон - амп. 5% - 3 мл;

- анальгин (метамизол натрия) - амп. 50% - 2 мл;

- анаприлин (пропранолол) - табл. 0,01 и 0,04 г;

- аскорбиновая кислота - амп. 5% - 1 мл;

- атропин - амп. 0,1% - 1 мл;

- баралгин - амп. 5 мл;

- верапамил - амп. 0,25% - 2 мл;

- гемодез (поливидон) - фл. 250 и 400 мл;

- гепарин - фл. 5 мл;

- гидрокортизон - фл. 125 мг в 5 мл;

- глюкоза 40% раствор в амп. по 10 и 20 мл;

- глюкоза 5% раствор во флаконах по 400 мл;

- дексазон - амп. 1 мл - 4 мг;

- диазепам - амп. 0,5% - 2 мл;

- дибазол (бендазол) - амп. 1% - 2 мл;

- дигоксин - амп. 0,025% - 1 мл;

- димедрол (дифенгидрамин) - амп. 1% - 1 мл;

- дипразин (прометазин) - табл. 0,025 г, амп. 2,5% - 1 мл;

- дитилин (суксаметония хлорид) - амп. 1% - 2 мл;

- добутамин - фл. 250 мг/20 мл;

- допамин - фл., амп. 200 мг/5 мл;

- дроперидол - амп. 0,25% - 2 мл;

- калия хлорид - амп. 4% - 50 мл;

- кальция хлорид - амп. 10% - 5 мл;

- кальция глюконат - амп. 10% - 10 мл;

- каптоприл - табл. 25 мг;

- кислота аденозинтрифосфорная - амп. 1% - 1 мл;

- кислота ацетилсалициловая - табл. 0,5 г;

- клонидин (клофелин) - амп. 0,01% - 1 мл;

- карболен - табл. 0,5 и 0,25 г;

- коргликон - амп. 0,06% - 1 мл;

- лидокаин - амп. 2% и 10% в 1 мл;

- магния сульфат - амп. 20% - 5 и 10 мл;

- магния сульфат - в навеске - порошки по 10 г;

- мезатон (фенилэфрин) - амп. 1% - 1 мл;

- морфин - амп. 1% - 1 мл;

- налоксон - амп. 1% - 1 мл;

- натрия гидрокарбонат - в навеске;

- натрия гидрокарбонат 4% раствор (амп. по 20 мл);

- натрия оксибутират (натрия оксибат) - амп. 20% - 10 мл;

- натрия сульфат - порошок по 5 г;

- натрия тиосульфат - амп. 30% - 5 и 10 мл;

- натрия хлорид - амп. 0,9% - 10 и 20 мл;

- нитроглицерин - табл. по 0,5 мг, амп. 3% - 5 мл;

- нифедипин - табл. по 10 мг;

- новокаин (прокаин) - амп. 2 и 5 мл 0,5% р-ра;

- новокаинамид (прокаинамид)- амп. 10% - 10 мл;

- но-шпа (дротаверин) - амп. 2% - 2 мл;

- панангин - амп. 10 мл;

- папаверина гидрохлорид амп. - 2% - 2 мл;

- перекись водорода - фл. 50 мл 3% р-ра;

- пипольфен (прометазин) - амп. 2,5% - 1 мл;

- платифиллина гидротартрат - амп. 0,2% - 1 мл;

- полиглюкин (декстран) - фл. 400 мл;

- полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, лактасол, ацесоль);

- преднизолон - амп. 25 мг в 1 мл;

- промедрол (тримеперидин) - амп. 1% - 1 мл;

- реополиглюкин (декстран) - фл. 400 мл;

- свиной инсулин - фл. 5 и 10 мл - 40 - 80 ЕД/мл;

- стрептокиназа - фл. 150000 ЕД, амп. по 250000 и 500000 ЕД;

- строфантин - амп. 0,05% - 1 мл;

- супрастин (хлоропирамин) - амл. 2% - 1 мл;

- трамал (трамадол) - амп. 2 мл;

- унитиол - амп. 5% - 5 мл;

- фентанил - амп. 0,005% - 2 мл;

- фуросемид - амп. по 2 мл;

- хлордиазепоксид - амп. по 100 мг;

- этанол 95% - 50 мл;

- эуфиллин (аминофиллин) - амп. 2,4% - 10 мл.

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны