Постановление Государственного комитета по авиации Республики Беларусь от 29.03.2005 № 5 "Об утверждении Авиационных правил медицинского освидетельствования авиационного персонала гражданской авиации Республики Беларусь"

Стр. 4

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4

                         учреждения)

_____________________________ ______________ ______________________________
           должность              подпись           расшифровка подписи

"__" _________________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок

Приложение 18
к Авиационным правилам
медицинского освидетельствования
авиационного персонала гражданской
авиации Республики Беларусь

Авиационная организация ____________
Структурное подразделение ___________
"__" _______________ 20__ г.

                                 СВЕДЕНИЯ
    о предполетных (предсменных) медицинских осмотрах летного состава,
бортпроводников, бортоператоров, диспетчеров УВД, лиц, включенных в задание
                           на полет за 20__ год

------------------+---------+----------+----------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+------
¦                 ¦Командно-¦ Самолеты ¦Вертолеты ¦        ¦  инженеры  ¦ Всего ¦          ¦         ¦          ¦  Лица,   ¦
¦   Наименование  ¦ летный  +---+------+---+------+Штурманы¦ бортовые,  ¦летного¦   Борт   ¦  Борт   ¦Диспетчеры¦включенные¦
¦    показателя   ¦ состав  ¦КВС¦Вторые¦КВС¦Вторые¦        ¦бортмеханики¦состава¦проводники¦операторы¦   УВД    ¦в задание ¦
¦                 ¦         ¦   ¦пилоты¦   ¦пилоты¦        ¦бортрадисты ¦       ¦          ¦         ¦          ¦ на полет ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦Осмотрено, чел.  ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦Отстранено, чел. ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦всего,           ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦из них в связи с:¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦- острым         ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦заболеванием     ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦- обострением    ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦хронического     ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦заболевания      ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦- недостаточным  ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦предполетным     ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦отдыхом          ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦- непрохождением ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦квартального     ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦медицинского     ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦осмотра          ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦- употреблением  ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦алкоголя         ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
+-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+----------+
¦- прочими        ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦причинами        ¦         ¦   ¦      ¦   ¦      ¦        ¦            ¦       ¦          ¦         ¦          ¦          ¦
¦-----------------+---------+---+------+---+------+--------+------------+-------+----------+---------+----------+-----------

     Руководитель
     подразделения       ___________________________________________
                                 (подпись, расшифровка подписи)

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4