Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.03.2006 № 15 "Об утверждении формы медицинского заключения о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, родители-воспитатели"

Зарегистрировано в НРПА РБ 6 мая 2006 г. N 8/14394

На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить форму медицинского заключения о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, родители-воспитатели согласно приложению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Исполняющий обязанности Министра В.П.РУДЕНКО

Приложение
к постановлению
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.03.2006 N 15

                       Медицинское заключение
             о состоянии здоровья кандидата в усыновители,
     опекуны (попечители), приемные родители, родители-воспитатели

"__" ___________ 20__ г.                                   N _______

____________________________________________________________________
             (наименование организации здравоохранения)
____________________________________________________________________
                       (адрес, номер телефона)
Выдано _____________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
адрес места жительства (места пребывания) __________________________
телефон __________ паспорт  гражданина  Республики  Беларусь, вид на
жительство в Республике Беларусь, удостоверение беженца (паспорт или
иной документ, его заменяющий, предназначенный для выезда за границу
иностранных    граждан    или   лиц   без   гражданства,    выданный
соответствующим органом  государства гражданской принадлежности либо
обычного места  жительства  иностранного  гражданина  или  лица  без
гражданства или международной организацией) ________________________
осмотр врачами-специалистами:
врач-терапевт: _____________________________________________________
                  (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-хирург: _______________________________________________________
                  (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-офтальмолог: __________________________________________________
                  (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-оториноларинголог: ____________________________________________
                          (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-невролог: _____________________________________________________
                  (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-психиатр: _____________________________________________________
                  (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-нарколог: _____________________________________________________
                  (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-акушер-гинеколог (для женщин): ________________________________
                                    (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-уролог (для мужчин): __________________________________________
                                  (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-дерматовенеролог: _____________________________________________
                                  (диагноз, дата, подпись, печать)
Рентгенография органов грудной клетки ______________________________
                                           (дата, подпись, печать)
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию _______________________________________
                                           (дата, подпись, печать)
Анализ крови на RW _________________________________________________
                                           (дата, подпись, печать)
Заключение о состоянии здоровья: ___________________________________
                                  (имеет (отсутствуют) заболевания,
____________________________________________________________________
 при наличии которых лица не могут быть кандидатами в усыновители,
____________________________________________________________________
  опекуны (попечители), приемные родители, родители-воспитатели

______________________________________              _______________
(должность руководителя организации                   (И.О.Фамилия)
здравоохранения, подпись)
                М.П.