|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2006 № 759 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по туберкулезу"< Главная страница На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: форму N 89-1/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, диагностированном в данном году случае повторного заболевания (рецидиве) туберкулеза" согласно приложению 1; форму N 081-1/у "Журнал регистрации больных туберкулезом" согласно приложению 2; форму N 081-2/у "Карта лечения больного туберкулезом" согласно приложению 3; форму N 030-4/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения за больным туберкулезом" согласно приложению 4; форму N 085/у "Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции" согласно приложению 5; форму N 03-2туб/у "Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом" согласно приложению 6. 2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа. 3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 июня 2001 г. N 210 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по туберкулезу". 4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи А.К.Цыбина. 5. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г. за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания приказа. Министр В.И.ЖАРКО Приложение 1 Форма N 089-1/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Извещение о больном: с впервые в жизни установленным
диагнозом активного туберкулеза, с диагностированным в
данном году случаем повторного заболевания (рецидивом)
туберкулеза (нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________
3. Пол (нужное подчеркнуть): мужской; женский
4. Домашний адрес (по прописке): область ________ город _______
район _______ с/с ________ нас. пункт ________ улица, дом __________
корпус ___________ квартира _____________
5. Городской житель, сельский житель (нужное подчеркнуть)
6. Место фактического проживания больного _____________________
7. Трудовая деятельность (нужное подчеркнуть): работающий;
неработающий (учащийся, пенсионер, инвалид ___ группы по причине:
общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание,
инвалидность с детства, инвалид Великой Отечественной войны, инвалид
в связи с аварией на Чернобыльской атомной электростанции;
безработный; состоит на учете в центре занятости).
8. Место работы _______________________________________________
9. Принадлежит к группе (нужное подчеркнуть, недостающее
вписать): работники организаций здравоохранения; работники
учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений,
работники предприятий пищевой промышленности; работники предприятий
общественного питания и торговли продовольственными товарами,
работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию
населения (банщики, работники душевых, маникюрщицы и другие
_____________________________), работники бассейнов, работники
молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, фермеры,
занимающиеся производством молокопродуктов, обслуживающий персонал
гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов, работники
аптек и фармацевтических предприятий, работники предприятий по
производству детского питания и предметов детского обихода,
работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское
питание, упаковку для него и детские товары, плавсостав на судах
речного флота, работники водопроводных сооружений, обслуживающие
водопроводные сети.
10. Принадлежит к группе риска (нужное подчеркнуть): контакт с
больным туберкулезом в быту или на производстве; экссудативный
плеврит (до года); хронические неспецифические болезни легких,
включая пневмокониозы; хронический алкоголизм;
Оборотная сторона
наркомания; психические заболевания; язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки, включая случаи оперативных вмешательств по поводу
этих заболеваний; сахарный диабет; хронические заболевания
мочеполовой системы; хронические заболевания опорно-двигательного
аппарата; ВИЧ-инфицирование, СПИД; болезни крови; длительный прием
кортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов;
онкологические заболевания; остеопороз любой этиологии; травмы
костей и суставов; имеются посттуберкулезные изменения в легких.
11. Прибывший из исправительно-трудовых учреждений (год в
котором прибыл) ____________________________________________________
12. Год предыдущего рентгенофлюорографического обследования
(согласно флюорокартам) ____________________________________________
Результат рентгенофлюорографического обследования _____________
13. Дата выявления заболевания (число, месяц, год) ____________
14. Дата выявления рецидива ______________, рецидив выявлен
(нужное подчеркнуть): из III группы диспансерного учета, из снятых с
диспансерного учета по заболеванию туберкулезом, указать год снятия
с диспансерного учета по заболеванию туберкулезом ________
15. Организация здравоохранения, выявившая больного ___________
16. Заболевание выявлено (нужное подчеркнуть): при
профилактическом осмотре; при обращении за медицинской помощью по
поводу заболевания органов дыхания.
17. Форма, фаза и локализация туберкулезного процесса _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Диагноз верифицирован (нужное подчеркнуть и при
необходимости дополнить):
данными рентгенологического обследования; данными
бактериоскопии;
данными посева на микобактерии туберкулеза (материал
___________________________________, дата забора материала (число,
месяц, год) _________, дата получения результата посева материала на
микобактерии туберкулеза (число, месяц, год)) _________;
данными гистологического исследования (нужное подчеркнуть):
полученными при операции; полученными при пункции; полученными при
эндоскопическом исследовании.
19. Дата составления извещения (число, месяц, год) ____________
Фамилия, имя, отчество врача, составившего извещение _______________
Приложение 2 Форма N 081-1/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал регистрации больных туберкулезом
Начат _______________________________ год
Окончен _____________________________ год
-------+------+--------------+-----T------+------+---------+-------+-------+-------------+-----------------------------------------------
¦N по ¦Дата ¦Фамилия, имя, ¦Пол ¦Число,¦Адрес ¦Организа-¦Дата ¦Режим ¦Диагноз ¦Группы больных ¦
¦поряд-¦регис-¦отчество боль-¦(М/Ж)¦месяц,¦прожи-¦ция здра-¦начала ¦химио- ¦туберкулеза: +--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ку ¦трации¦ного (полно- ¦ ¦год ¦вания ¦воохра- ¦лечения¦терапии¦1 - легочный,¦впервые ¦случай ¦лечение ¦переве- ¦лечение¦прочие¦
¦ ¦ ¦стью) (паспорт¦ ¦рожде-¦боль- ¦нения, в ¦в орга-¦ ¦2 - туберку- ¦выявлен-¦повтор- ¦после ¦денные ¦после ¦ ¦
¦ ¦ ¦или иной доку-¦ ¦ния ¦ного, ¦которой ¦низации¦ ¦лез верхних ¦ный ¦ного ¦неэффек-¦из других¦преры- ¦ ¦
¦ ¦ ¦мент, удосто- ¦ ¦ ¦номер ¦больной ¦здраво-¦ ¦дыхательных ¦больной ¦заболе- ¦тивного ¦органи- ¦вания ¦ ¦
¦ ¦ ¦веряющий лич- ¦ ¦ ¦теле- ¦состоит ¦охране-¦ ¦путей, ¦туберку-¦вания ¦курса ¦заций ¦курса ¦ ¦
¦ ¦ ¦ность, в слу- ¦ ¦ ¦фона ¦на дис- ¦ния ¦ ¦бронхов, ¦лезом ¦у ранее ¦химио- ¦здраво- ¦химио- ¦ ¦
¦ ¦ ¦чае его отсут-¦ ¦ ¦ ¦пансер- ¦ ¦ ¦плевры и ¦(новый ¦перебо- ¦терапии ¦охранения¦терапии¦ ¦
¦ ¦ ¦ствия отметка ¦ ¦ ¦ ¦ном учете¦ ¦ ¦внутригрудных¦случай) ¦левшего ¦ ¦(для про-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦о том, что фа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лимфоузлов, ¦ ¦туберку-¦ ¦должения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦милия, имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 - туберку- ¦ ¦лезом ¦ ¦лечения) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лез ¦ ¦(реци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦указано со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внелегочный ¦ ¦див) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦слов больного)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+------+--------------+-----+------+------+---------+-------+-------+-------------+--------+--------+--------+---------+-------+-------
Окончание
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------
¦Результаты исследований <*> ¦Результаты курса химиотерапии ¦
+------------------------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+---------------------+---------------------+-------+-------+-----+
¦до лечения ¦2 или 3 месяца ¦3 или 4 месяца ¦5 месяцев (фаза ¦более 5 месяцев ¦окончание лечения ¦эффективный курс ¦неэффективный курс ¦Умер от¦пре- ¦выбыл¦
¦ ¦(интенсивная фаза) ¦(продление ¦продолжения) ¦(фаза продолжения) ¦ ¦химиотерапии, ¦химиотерапии, ¦тубер- ¦рывание¦(ука-¦
¦ ¦ ¦интенсивной фазы) ¦ ¦ ¦ ¦подтвержденный: ¦подтвержденный ¦кулеза ¦курса ¦зать ¦
+------+------+-----T--------+-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+------+-----T-------+-------+-----T-------+-------+-----T-------+(1), ¦химио- ¦куда)¦
¦микро-¦микро-¦посев¦лекар- ¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро-¦посев¦рентге-¦микро- ¦посе-¦рентге-¦микро- ¦посе-¦рентге-¦не от ¦терапии¦ ¦
¦скопия¦скопия¦ ¦ственная¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопия¦ ¦нологи-¦скопией¦вом ¦нологи-¦скопией¦вом ¦нологи-¦тубер- ¦ ¦ ¦
¦ОЛС ¦ ¦ ¦устойчи-¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ческий ¦мокроты¦ ¦ческий ¦мокроты¦ ¦ческий ¦кулеза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(2) ¦ ¦ ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+ ¦ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+ ¦ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+ ¦ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ +------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+------+-----+--------+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+-------+-------+------
--------------------------------
<*> Результат микроскопии указывается в верхней клетке, а в
нижней клетке ставится дата проведения данного исследования;
результат рентгенологического исследования: при наличии
деструкции легочной ткани ставится - 1, при отсутствии деструкции
ставится - 2.
Приложение 3 Форма N 081-2/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Карта лечения больного туберкулезом <*>
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________
2. Адрес проживания и телефон больного ________________________
3. Дата рождения больного (число, месяц, год) _________________
4. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский
5. Дата первого обращения к любому врачу по поводу заболевания
органов дыхания ____________________________________________________
6. Диагноз (в том числе дата установления, число, месяц, год)
____________________________________________________________________
7. Стандартный режим химиотерапии 8. Стандартные режимы химиотерапии
в интенсивной фазе в фазе продолжения
(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)
------------+---------+--- ----------------+-------+----
¦Режим 1 и 3¦ Режим 2 ¦Режим 4¦ ¦Режим 1 и 3 ¦Режим 2¦Режим 4 ¦
¦ 2HRZE(S) ¦2HRZES + ¦ ¦ ¦4HR или 4H3R3 ¦5HRE ¦ ¦
¦ ¦1HRZE ¦ ¦ ¦или 6НЕ ¦ ¦ ¦
¦-----------+---------+-------- ¦---------------+-------+---------
9. Вес пациента в (кг) ________
10. Режим химиотерапии интен- 11. Режим химиотерапии в фазе
сивной фазе и дозировки противо- продолжения и дозировки противо-
туберкулезных лекарственных туберкулезных лекарственных
средств <**> (указать дозу средств <**> (указать дозу
препарата в граммах) препарата в граммах)
-------+------------------ -------+---------------------
¦Дата ¦Препараты ¦ ¦Дата ¦Препараты ¦
¦назна-+-T-T-T-T-T--T-T-T--T--+ ¦назна-+--T--T--T---T--T--T--T---+
¦чения ¦Н¦R¦Z¦Е¦S¦Pt¦К¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения ¦Н ¦R ¦E ¦Pt ¦К ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦1 ¦2¦3¦4¦5¦6¦7 ¦8¦9¦10¦11¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+ +------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+---+------+--+--+--+---+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-+-+-+-+-+--+-+-+--+--+---+------+--+--+--+---+--+--+--+----
--------------------------------
<*> Карта заводится в начале интенсивной фазы лечения и
передается после выписки больного по месту продолжения лечения и
диспансерного наблюдения.
<**> Н: изониазид, R: рифампицин, Z: пиразинамид, S:
стрептомицин, Е: этамбутол, Pt: протионамид, К: канамицин.
Оборотная сторона
12. Прием суточных доз лекарственных средств в интенсивной
фазе <***>
-------+-----------------------------------------------------------------------------------+--------T--
¦Месяцы¦День месяца ¦Число ¦Число ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+принятых¦пропу-¦
¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦доз ¦щенных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доз ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
Итого¦ ¦ ¦
¦--------+-------
13. Прием суточных доз лекарственных средств в фазе
продолжения <***>
-------+-----------------------------------------------------------------------------------+--------T--
¦Месяцы¦День месяца ¦Число ¦Число ¦
¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+принятых¦пропу-¦
¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦доз ¦щенных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доз ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+------+
Итого¦ ¦ ¦
¦--------+-------
--------------------------------
<***> При контролируемом приеме лекарственных средств ставится
знак "+", при приеме лекарственных средств без контроля ставится
знак "-", если лекарственные средства не принимались, клетку в
таблице оставляют пустой.
Продолжение
14. Результаты исследований
----+-------------+-----T-------------------------------------------------+----------
¦N ¦Периоды, в ¦Месяц¦Результаты исследований мокроты ¦Рентгенологи- ¦
¦п/п¦которые ¦ +-----------+---------+------+-----T--------------+ческие ¦
¦ ¦проводится ¦ ¦Лаборатория¦Дата ¦Микро-¦Посев¦Тест на лекар-¦исследования ¦
¦ ¦исследование ¦ ¦(указать - ¦регистра-¦скопия¦ ¦ственную чув- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦название ¦ции ¦ ¦ ¦ствительность ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦организации¦материала¦ ¦ ¦<**> ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦здраво- ¦(мокрота,¦ ¦ ¦(чувствитель- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦охранения) ¦промывные¦ ¦ ¦ность (-), ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦воды ¦ ¦ ¦устойчивость ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦бронхов и¦ ¦ ¦(+)) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), ¦ ¦ +--T--T--T--T--+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать ¦ ¦ ¦Н ¦R ¦S ¦Е ¦ ¦Число,¦Резуль-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц,¦тат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦<****> ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10¦11¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦1 ¦До начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦противо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦туберкулезные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦ ¦другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦здраво- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦охранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦2 ¦интенсивная ¦2 - 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦3 ¦интенсивная ¦3 - 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦4 ¦фаза ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦5 ¦фаза ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦6 ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦7 ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦8 ¦фаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продолжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+-------+
¦9 ¦В конце ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------------+-----+-----------+---------+------+-----+--+--+--+--+--+------+--------
--------------------------------
<****> При наличии деструкции в легких ставится знак (+), при
отсутствии деструкции в легочной ткани ставится знак (-).
Оборотная сторона продолжения
15. Результаты лечения
----+-----------------------------------------+----T-----------
¦ ¦ ¦Дата¦ Примечания ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1 ¦Проведен эффективный курс химиотерапии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтвержденный: ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.1¦микроскопией мокроты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.2¦посевом ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦1.3¦только клинико-рентгенологическими ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследованиями ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2 ¦Проведен неэффективный курс химиотерапии,¦ ¦ ¦
¦ ¦подтвержденный: ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.1¦микроскопией мокроты ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.2¦посевом ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦2.3¦только клинико-рентгенологическими ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследованиями ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3 ¦Умер (указать основной диагноз согласно ¦ ¦ ¦
¦ ¦врачебному свидетельству о смерти): ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3.1¦от туберкулеза ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦3.2¦от других причин ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦4 ¦Прерывание курса химиотерапии ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦5 ¦Выбыл ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------------------+----+---------------+
¦6 ¦Диагноз заболевания туберкулезом снят ¦ ¦ ¦
¦---+-----------------------------------------+----+----------------
Приложение 4 Форма N 030-4/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Контрольная карта диспансерного наблюдения
за больным туберкулезом
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
2. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский
3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________
4. Адрес проживания больного, телефон ______________________________
5. Город, село (нужное подчеркнуть)
6. Место работы (учебы) ____________________________________________
7. Должность _______________________________________________________
8. Учетная форма N __ отослана ______
дата
9. Учетная форма N __ отослана ______
дата
10. Посещение больным врача
---------------+-----------------------------------------------
¦ год ¦ Число, месяц ¦
+----+---------+---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+---T---+
¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
11. Заболевание выявлено (нужное подчеркнуть или вписать
недостающее): при профилактическом осмотре, при обращении по поводу
заболевания, подозрительного на туберкулез _________________________
12. Состоит, ранее состоял (нужное подчеркнуть) на учете
с 20____ г. по 20____ г. в _________________________________________
наименование организации
____________________________________________________________________
диагноз
13. Диагноз больного, группа диспансерного наблюдения _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
----------------+-----------+----------------+--------+--------
¦Диагноз ¦Дата уста- ¦Клиническая фор-¦Фаза ¦Группа ¦
¦установлен ¦новления ¦ма туберкулеза, ¦процесса¦учета, учтен¦
¦ ¦диагноза ¦шифр по между- ¦ ¦ли бактерио-¦
¦ ¦(число, ¦народной класси-¦ ¦выделитель ¦
¦ ¦месяц, год)¦фикации болезней¦ ¦(МБТ+1, ¦
¦ ¦ ¦(МКБ-10) ¦ ¦МБТ-2) ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦При первичном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦активным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦туберкулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦При повторном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦активным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦туберкулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(рецидив) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦При взятии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учет в данном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦Дата перевода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦больного из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦группы в группу¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+----------------+--------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------+-----------+----------------+--------+-------------
14. Осложнения туберкулеза, дата возникновения: _______________
____________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, дата выявления: ________________
16. Инвалидность (причина, группа, дата установления и
изменения) _________________________________________________________
Оборотная сторона
17. Медицинские мероприятия и временная нетрудоспособность по
заболеванию туберкулезом
--------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+-----
¦Фаза ¦Место ¦Период ¦Продолжи-¦Курс ¦Число ¦Фаза ¦Место ¦Период ¦Продолжи-¦Курс ¦Число ¦
¦лечения¦прове- ¦лечения ¦тельность¦противоре-¦дней ¦лечения¦прове- ¦лечения ¦тельность¦противоре-¦дней ¦
¦ ¦дения ¦(указать,¦химио- ¦цидивного ¦временной¦ ¦дения ¦(указать,¦химио- ¦цидивного ¦временной¦
¦ ¦лечения ¦с какого ¦терапии ¦лечения ¦нетрудо- ¦ ¦лечения ¦с какого ¦терапии ¦лечения ¦нетрудо- ¦
¦ ¦(амбула-¦по какое ¦(химио- ¦(химио- ¦способ- ¦ ¦(амбула-¦по какое ¦(химио- ¦(химио- ¦способ- ¦
¦ ¦торно, ¦время ¦профилак-¦профилак- ¦ности по ¦ ¦торно, ¦время ¦профилак-¦профилак- ¦ности по ¦
¦ ¦стацио- ¦проводи- ¦тики) в ¦тики) ¦заболе- ¦ ¦стацио- ¦проводи- ¦тики) в ¦тики) ¦заболе- ¦
¦ ¦нарно) ¦лось ¦днях ¦закончен ¦ванию ¦ ¦нарно) ¦лось ¦днях ¦закончен ¦ванию ¦
¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦(указать):¦тубер- ¦ ¦ ¦лечение) ¦ ¦(указать):¦тубер- ¦
¦ ¦ ¦(число, ¦ ¦да, нет ¦кулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦да, нет ¦кулезом ¦
¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦год)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦Интен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Интен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦Продол-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продол-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦жение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+----------
18. Хирургическое лечение по поводу заболевания туберкулезом
(дата, название проведенной операции) ______________________________
19. Рентгенологическое обследование 20. Бактериологическое обследование
--------+--------+-------+-------+--------+--- --------+------+----------+-------+------+------
¦Дата ¦Методика¦Резуль-¦Дата ¦Методика¦Резуль-¦ ¦Дата ¦Метод ¦Результат ¦Дата ¦Метод ¦Результат ¦
¦прове- ¦обследо-¦тат об-¦прове- ¦обследо-¦тат об-¦ ¦прове- ¦обсле-¦обследова-¦прове- ¦обсле-¦обследова-¦
¦дения ¦вания ¦следо- ¦дения ¦вания ¦следо- ¦ ¦дения ¦дова- ¦ния МБТ+, ¦дения ¦дова- ¦ния МБТ+, ¦
¦(число,¦ ¦вания ¦(число,¦ ¦вания ¦ ¦(число,¦ния ¦МБТ- ¦(число,¦ния ¦МБТ- ¦
¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+------+----------+-------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+------+----------+-------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+------+----------+-------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------+-------+-------+--------+-------- ¦-------+------+----------+-------+------+-----------
21. Туберкулиновые пробы 22. Вакцинация или ревакцинация БЦЖ
--------+--------+-------+-------+--------+--- --------+-------+--------+-------+-------+------
¦Дата ¦Название¦Резуль-¦Дата ¦Название¦Резуль-¦ ¦Дата ¦Размер ¦Осложне-¦Дата ¦Размер ¦Осложнения¦
¦прове- ¦пробы и ¦тат ¦прове- ¦пробы и ¦тат ¦ ¦прове- ¦рубчика¦ния ¦прове- ¦рубчика¦ ¦
¦дения ¦доза ¦(размер¦дения ¦доза ¦(размер¦ ¦дения ¦в мм ¦ ¦дения ¦в мм ¦ ¦
¦(число,¦тубер- ¦папулы ¦(число,¦тубер- ¦папулы ¦ ¦(число,¦ ¦ ¦(число,¦ ¦ ¦
¦месяц, ¦кулина ¦в мм) ¦месяц, ¦кулина ¦в мм) ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+-------+--------+-------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+-------+--------+-------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+-------+--------+-------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+--------+-------+-------+--------+-------- ¦-------+-------+--------+-------+-------+-----------
23. Дата снятия с диспансерного учета (число, месяц, год) _____
24. Причина снятия с диспансерного учета (нужное подчеркнуть):
истечение срока контроля, переведен в другую организацию
здравоохранения, диагноз туберкулеза не подтвердился, умер в
туберкулезном стационаре, умер в стационаре другого профиля, умер на
дому, отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течение
года, другая причина (вписать какая) _______________________________
____________________________________________________________________
25. Причина смерти (указать <*>): _____________________________
____________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Согласно врачебному свидетельству о смерти.
Приложение 5 Форма N 085/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________
3. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский
4. Адрес постоянного места жительства _________________________
5. Дата взятия больного на диспансерное наблюдение (число,
месяц, год) ________________________________________________________
6. Дата снятия больного с диспансерного наблюдения ____________
7. Сведения о лицах, контактирующих с больным:
----------------+------------+--------+---------+----------+---
¦Фамилия, имя, ¦Кем является¦Число, ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦
¦отчество лица, ¦по отношению¦месяц, ¦работы, ¦взятия на ¦ ¦
¦совместно ¦к больному ¦год ¦должность¦диспансер-¦ ¦
¦проживающего ¦ ¦рождения¦ ¦ный учет ¦ ¦
¦с больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------+--------+---------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------+--------+---------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+------------+--------+---------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------+------------+--------+---------+----------+--------
Оборотная сторона
8. Сведения о жилищных условиях
больного
Семья занимает ¦ Имеется ли (да, нет указать):
(нужное подчеркнуть): ¦плевательница ______, отдельная
отдельный дом, отдельную квартиру, ¦посуда _____________, отдельное
комнату в квартире, часть комнаты ¦полотенце ______________
в квартире, место в общежитии. ¦ Предохранительные меры при
Квартира помещается на .... этаже,¦кашле (описать) _______________
сухая, сырая, светлая, темная, ¦ Постель (нужное подчеркнуть)
теплая, холодная ¦отдельная, общая.
(нужное подчеркнуть). ¦ Где производится (указать):
Жилая площадь, занимаемая семьей ¦ стирка и сушка белья ________
______________ кв. метров. ¦ хранение чистого и грязного
Отопление (нужное подчеркнуть) ¦белья (описать) _______________
центральное, местное. ¦_______________________________
Канализация (нужное подчеркнуть) ¦ Как проводится уборка в поме-
есть, нет. ¦щении (проветривание, влажное
Освещение (нужное подчеркнуть) ¦уборка и прочее) (описать) ____
электрическое, иное. ¦_______________________________
Комната, занимаемая больным, ¦_______________________________
составляет ___________ кв. метров ¦ 9. Условия труда больного
В одной комнате с ним постоянно ¦(описать) _____________________
проживают взрослых (включая ¦_______________________________
больного) ______ детей, в том числе ¦_______________________________
детей до 3 лет включительно _______,¦ 10. Особые замечания (врача,
от 4 до 7 лет включительно ________,¦медицинской сестры) ___________
от 8 до 14 лет включительно _______,¦_______________________________
от 15 - 17 лет включительно _______.¦_______________________________
Количество лиц, совместно ¦_______________________________
проживающих с больным в одной ¦_______________________________
квартире, доме _______, из них детей¦_______________________________
до 3 лет включительно _____, от 4 до¦_______________________________
7 лет включительно ______, от 8 до ¦_______________________________
14 лет включительно ______, от 15 до¦_______________________________
17 включительно _______. ¦_______________________________
¦_______________________________
Соблюдение санитарно-гигиенических ¦_______________________________
и противоэпидемических режимов ¦_______________________________
¦_______________________________
Способ уничтожения мокроты ¦_______________________________
(описать) __________________________¦_______________________________
____________________________________¦_______________________________
____________________________________¦_______________________________
____________________________________¦_______________________________
Продолжение
11. Наблюдение за очагом туберкулезной инфекции
----+------------------------------------------------+---------
¦ N ¦ План оздоровления очага туберкулезной инфекции ¦ Дата ¦
¦п/п¦ ¦ выполнения ¦
+---+------------------------------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------------------------------------------------+--------------
12. Группа эпидемической опасности очага: I, II, III (нужное
подчеркнуть)
13. Проведение дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции
----+----------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата проведения дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции ¦
¦п/п¦ (число, месяц, год) ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦---+---------------------------------------------------------------
Оборотная сторона продолжения
----+----------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата проведения дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции ¦
¦п/п¦ (число, месяц, год) ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦---+---------------------------------------------------------------
Окончание
Итоги работы в очаге туберкулезной инфекции за год
---------------------------------------------------------------
¦ 20___ г. ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 20___ г. ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 20___ г. ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ 20___ г. ¦
¦ ¦
¦-------------------------------------------------------------------
Приложение 6 Форма N 03-2туб/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________
3. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский
4. Документ, удостоверяющий личность больного _________________
N документа ____________ серия ________ дата выдачи ________________
кем выдан __________________________________________________________
5. Домашний адрес (по прописке): область ________ город _______
район _________ с/с _________ нас. пункт __________ улица __________
дом _________ корпус __________ квартира _________ телефон _________
6. Прибыл (указать откуда) ____________________________________
7. Группа крови (нужное подчеркнуть): 0(I), А(II), В(III),
AB(IV)
8. Резус фактор (нужное подчеркнуть): Rh+, Rh-
9. Группа учета в Белорусском государственном регистре лиц,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской
АЭС (нужное подчеркнуть): 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
10. N рентгеновской документации ______
11. Образование (нужное подчеркнуть): высшее, незаконченное
высшее, средне-специальное, среднее, неполное среднее, начальное,
неграмотный.
12. Трудовая деятельность (нужное подчеркнуть): работающий,
неработающий (учащийся, пенсионер, инвалид ___ группы по причине:
общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание,
инвалидность с детства, инвалидность наступила во время прохождения
военной службы, инвалид ВОВ, инвалид в связи с аварией на ЧАЭС);
безработный.
13. Место работы ______________________________________________
14. Должность _________________________________________________
15. Наличие вредных условий труда (нужное подчеркнуть):
неблагоприятные метеорологические условия; значительная запыленность
и загазованность воздуха; работа в контакте с производственными
ядами; облучение; вибрация; работа в противотуберкулезном
учреждении; значительное физическое напряжение.
16. Условия проживания (нужное подчеркнуть): проживает в
квартире, многонаселенной квартире, в комнате в коммунальной
квартире, в общежитии, в частном доме, в стационарном учреждении
социального обеспечения, БОМЖ.
17. Принадлежит к группе (нужное подчеркнуть, недостающее
вписать): работники организаций здравоохранения; работники
учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений,
работники предприятий пищевой промышленности; работники предприятий
общественного питания и торговли продовольственными товарами,
работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию
населения (банщики, работники душевых, маникюрщицы и другие
_________________________),
Оборотная сторона
работники бассейнов, работники молочно-товарных ферм и
животноводческих комплексов, фермеры, занимающиеся производством
молокопродуктов, обслуживающий персонал гостиниц и общежитий,
проводники пассажирских вагонов, работники аптек и фармацевтических
предприятий, работники предприятий по производству детского питания
и предметов детского обихода, работники предприятий, изготавливающие
и реализующие детское питание, упаковку для него и детские товары,
плавсостав на судах речного флота, работники водопроводных
сооружений, обслуживающие водопроводные сети.
18. Принадлежит к группе риска (нужное подчеркнуть): контакт с
больным туберкулезом в быту или на производстве; экссудативный
плеврит (до года); хронические неспецифические болезни легких,
включая пневмокониозы; хронический алкоголизм; наркомания;
психические заболевания; язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки, включая случаи оперативных вмешательств по поводу этих
заболеваний; сахарный диабет; хронические заболевания мочеполовой
системы; хронические заболевания опорно-двигательного аппарата;
ВИЧ-инфицирование, СПИД; болезни крови; длительный прием
кортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов;
онкологические заболевания; остеопороз любой этиологии; травмы
костей и суставов; имеются посттуберкулезные изменения в легких.
19. Причина взятия под диспансерное наблюдение (нужное
подчеркнуть): впервые выявленное заболевание, рецидив, последствия
туберкулеза, подозрение на туберкулез, первичное инфицирование
туберкулезом, переведен из другой организации здравоохранения.
20. Дата выявления заболевания (число, месяц, год) ____________
21. Организация здравоохранения, выявившая больного ___________
22. Метод выявления заболевания (нужное подчеркнуть):
профилактический осмотр при обследовании как контакт с больным
туберкулезом, при флюорографическом обследовании; после
туберкулинодиагностики (вираж или гиперергия туберкулиновой пробы);
при бактериологическом обследовании (группа риска); при обращении.
23. Диагноз верифицирован (нужное подчеркнуть и при
необходимости дополнить):
данными рентгенологического обследования; данными
бактериоскопии;
данными посева на микобактерии туберкулеза (материал
_________________________, дата забора материала (число, месяц, год)
_______, (дата получения результата посева материала на микобактерии
туберкулеза (число, месяц, год) _________;
данными гистологического исследования (нужное подчеркнуть):
полученными при операции; полученными при пункции; полученными при
эндоскопическом исследовании.
24. Клиническая форма туберкулеза _____________________________
25. Наличие деструкции (нужное подчеркнуть): CAV+; CAV-.
26. Наличие бактериовыделения (нужное подчеркнуть): БК+; БК-
27. Дата взятия на бациллярный учет ____________________
28. Дата снятия с бациллярного учета ___________________
29. Причина снятия с диспансерного наблюдения (нужное
подчеркнуть): излечен; переведен; выбыл; умер.
30. Дата снятия с диспансерного учета ___________
31. Дата смерти _____________
32. Место смерти (нужное подчеркнуть): стационар, на дому,
другое место (указать) __________________________________
33. Причина смерти (шифр по МКБ-Х согласно врачебному
свидетельству о смерти) __________________________________
Продолжение
Адрес фактического проживания больного
------------+------+-----T------+----------+---------------+---
¦Населенный ¦Улица ¦ Дом ¦Корпус¦ Квартира ¦Дата уточнения ¦Телефон¦
¦ пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ адреса ¦ ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+------+-----+------+----------+---------------+--------
Оборотная сторона продолжения
Первичный осмотр больного
Жалобы: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания: _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективные данные: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продолжение
План обследования и лечения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона продолжения
Обоснование диагноза
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения _________________________
Фамилия, инициалы подавшего извещение ___________ подпись _____
Продолжение
Динамика диспансерного наблюдения
-----------------------+-------------------------+-------------
¦ Наименование группы ¦Дата установления группы ¦Клиническая форма¦
¦ диспансерного учета ¦ диспансерного учета ¦ туберкулеза ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------+-------------------------+------------------
Оборотная сторона продолжения
Динамика процесса
Диагноз и дата установления ___________________________________
____________________________________________________________________
Наличие отягощающих факторов __________________________________
-------------------------------+-------------------------------
¦ Показатели ¦ Даты ¦
¦ +-----+-----T-----+-----T-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦1. Исчезновение микобактерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦туберкулеза: +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦методом бактериоскопии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦методом посева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦2. Закрытие полости распада ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦3. Стабилизация процесса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦4. Начало основного курса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦химиотерапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦5. Снятие с учета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бактериовыделителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦6. Перевод в I В группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦7. Перевод во II А группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦8. Перевод во II Б группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦9. Перевод в III группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦10. Снятие с диспансерного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учета (указать причину) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+------
Продолжение
Бактериовыделение
------------+-----T----------+-------+--------------+----------
¦Дата ¦Мате-¦Метод ¦Резуль-¦Чувствитель- ¦Наличие ¦
¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат ¦ность МБТ к ¦устойчивости ¦
¦бактерио- ¦ ¦скопия ¦ ¦противо- ¦МБТ к противо-¦
¦логического¦ ¦мазка или ¦ ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦
¦обследо- ¦ ¦посев) ¦ ¦лекарственным ¦лекарственным ¦
¦вания ¦ ¦ ¦ ¦средствам ¦средствам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наименование ¦(наименование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦лекарственного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства) ¦средства) ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-----+----------+-------+--------------+---------------
Оборотная сторона продолжения
------------+-----T----------+-------+--------------+----------
¦Дата ¦Мате-¦Метод ¦Резуль-¦Чувствитель- ¦Наличие ¦
¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат ¦ность МБТ к ¦устойчивости ¦
¦бактерио- ¦ ¦скопия ¦ ¦противо- ¦МБТ к противо-¦
¦логического¦ ¦мазка или ¦ ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦
¦обследо- ¦ ¦посев) ¦ ¦лекарственным ¦лекарственным ¦
¦вания ¦ ¦ ¦ ¦средствам ¦средствам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наименование ¦(наименование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦лекарственного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства) ¦средства) ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-----+----------+-------+--------------+---------------
Продолжение
Обоснование взятия на учет как бактериовыделителя
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врачебно-консультационной комиссии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения в центр гигиены и
эпидемиологии ______________________________________________________
Фамилия, инициалы, подавшего экстренное извещение в центр
гигиены и эпидемиологии _______________ подпись _________
Оборотная сторона продолжения
Наблюдение за лицами, контактирующими с больным
---------------+-----------+--------+---------+------------+---
¦Фамилия, имя, ¦ Кем ¦ Число, ¦ Место ¦Дата взятия ¦Диагноз¦
¦отчество лица,¦является по¦ месяц, ¦ работы, ¦ на ¦ ¦
¦ совместно ¦отношению к¦ год ¦должность¦диспансерный¦ ¦
¦проживающего ¦ больному ¦рождения¦ ¦ учет ¦ ¦
¦ с больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+-----------+--------+---------+------------+--------
Продолжение
Химиотерапия
-------------+------+---------+---------+----------------------
¦Наименование¦Дата ¦Дата ¦Курс ¦Наличие непереносимости ¦
¦курса ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных ¦
¦химиотерапии¦ ¦ ¦(прерван)¦лекарственных средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦выявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦неперено- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симости ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+------+---------+---------+--------------+------------
Оборотная сторона продолжения
-------------+------+---------+---------+----------------------
¦Наименование¦Дата ¦Дата ¦Курс ¦Наличие непереносимости ¦
¦курса ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных ¦
¦химиотерапии¦ ¦ ¦(прерван)¦лекарственных средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦выявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦неперено- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симости ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+---------+---------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+------+---------+---------+--------------+------------
Продолжение
Лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях
------+--------+-------------------+---------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Вид исследования ¦ Эффективно эквивалентная доза ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦ за одно исследование (мЗв) ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+-------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+--------+-------------------+--------------------------------
Оборотная сторона продолжения
Лист учета временной нетрудоспособности
------------+-------+-----------+-----------+-----------+------------
¦Дата выдачи¦Диагноз¦Код листка ¦N листка ¦Листок ¦Фамилия, ¦
¦листка ¦ ¦(справки) ¦(справки) ¦(справка) ¦инициалы врача, ¦
¦(справки) ¦ ¦нетрудо- ¦нетрудо- ¦нетрудо- ¦выдавшего листок¦
¦нетрудо- ¦ ¦способности¦способности¦способности¦(справку) нетру-¦
¦способности¦ ¦ ¦ ¦выдан ¦доспособности, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+его подпись, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ¦по ¦заключение ВКК ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+-----------------
Продолжение
Текущие наблюдения
-----------------+-------------------+-------------+-----------
¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного, ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦
¦ (с отметкой ¦объективные данные,¦ лечение ¦ ¦
¦амбулаторно, на ¦ течение болезни ¦ ¦ ¦
¦ дому) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-------------------+-------------+----------------
Оборотная сторона продолжения
Текущие наблюдения
-----------------+-------------------+-------------+-----------
¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного, ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦
¦ (с отметкой ¦объективные данные,¦ лечение ¦ ¦
¦амбулаторно, на ¦ течение болезни ¦ ¦ ¦
¦ дому) ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-------------------+-------------+----------------
|
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
