|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007 № 774 "Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы"< Главная страница Стр. 3Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультант _____________ ___________ _________________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Заведующий отделением _______________ ___________________________________
подпись инициалы, фамилия
Врач _________________ _____________ __________________________________
должность подпись инициалы, фамилия
СОГЛАСИЕ
родителей (или лиц их заменяющих) на проведение профилактических прививок
против вирусного гепатита "В" и туберкулеза
Я, ________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия матери или отца (опекуна)
согласна(ен) на проведение профилактической прививки против вирусного
гепатита В, против туберкулеза (нужное подчеркнуть)
моему(ей) сыну (дочери) __________________________________________________
(фамилия ребенка)
Врач-неонатолог ___________________________________________________________
(инициалы, фамилия)
с особенностями течения периода после иммунизации ознакомил(ла).
"___" _________ 20__ г. Подпись врача _________________________
Подпись матери (или лица ее заменяющего) __________________________________
(инициалы, фамилия)
Противотуберкулезная вакцинация
-----+-----T----+-------+--------+---------------------+--------------
¦Дата¦День ¦Доза¦N серии¦ Срок ¦Реакция на прививку ¦ Подпись ¦
¦ ¦жизни¦ ¦вакцины¦годности+---------+-----------+медицинской сестры¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение¦отдаленная ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 30 мин ¦ ¦ ¦
+----+-----+----+-------+--------+---------+-----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+-----+----+-------+--------+---------+-----------+-------------------
Вакцинация не проводилась (указать причину) _______________________________
___________________________________________________________________________
Врач ___________ ________________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
Вакцинация против гепатита "В"
------+------+-----T---------+---------+---------------------+--------
¦Дата ¦ День ¦Доза ¦ N серии ¦ Срок ¦ Реакция на прививку ¦ Подпись ¦
¦ ¦жизни ¦ ¦ вакцины ¦годности +----------+----------+медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в течение ¦отдаленная¦ сестры ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 30 мин ¦ ¦ ¦
+-----+------+-----+---------+---------+----------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+------+-----+---------+---------+----------+----------+-------------
Вакцинация не проводилась (указать причину) _______________________________
___________________________________________________________________________
Врач _____________ _____________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
Фенилкетонурия: дата "___" ___________ 20__ г., день жизни ________________
Гипотериоз: дата "___" ___________ 20__ г., день жизни ____________________
Эпикриз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа здоровья I, IIА, IIБ, III (подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____ 20__ г. Передала ребенка ___________ _________ __________________
должность подпись инициалы, фамилия
Адрес, по которому выбывает ребенок _______________________________________
Справку о рождении ребенка получила _______________________________________
подпись матери
Организация здравоохранения, осуществляющая наблюдение за ребенком
(указать) _________________________________________________________________
_______________________________________________ о выписке ребенка извещена.
"___" _______________ 20__ г.
Телефонограмму передала ____________ ____________________________________
подпись инициалы, фамилия
Телефонограмму приняла _____________ ____________________________________
фамилия
Лист первичной реанимации
-----------------------------+------------------+-----------------+---T---¬
¦ Фамилия ребенка ¦ Проводили ¦ Оценка по шкале ¦ 1 ¦ 5 ¦
¦ ¦ реанимацию: ¦ Апгар ¦мин¦мин¦
¦ ¦ реаниматолог +-----------------+---+---+
¦ ¦ неонатолог ¦ЧСС (балл + ЧСС) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ педиатр +-----------------+---+---+
¦ ¦ акушер-гинеколог ¦Дыхание ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------+ акушерка +-----------------+---+---+
¦Дата родов¦"__" ____ 20__ г.¦медицинская сестра¦Мышечный тонус ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------+ (подчеркнуть) +-----------------+---+---+
¦Время ¦___ час ___ мин ¦ ¦Реакция ¦ ¦ ¦
¦родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------+ +-----------------+---+---+
¦Масса при ¦ ¦ ¦Цвет кожи ¦ ¦ ¦
¦родах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------+ +-----------------+---+---+
¦Срок ¦ ¦ ¦Сумма баллов ¦ ¦ ¦
¦гестации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------+-----------------+------------------+-----------------+---+----
---------------+----------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Минуты после рождения ¦
+--------------+---+---T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦Мероприятия ¦30 ¦60 ¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦
¦ ¦сек¦сек¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ЧСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Отсасывание из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦верхних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дыхательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦путей и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трахео- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бронхиального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дерева (ТБД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Характер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аспиранта <1> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Отсасывание из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Масочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вентиляция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Интубация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трахеи (O) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Лаваж ТБД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ИВЛ мешок, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аппарат <2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Pin mbar/см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦H2O ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Частота в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦% O2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦tin/tex ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Эндотрахеал. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦введение <3> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦SaO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Массаж сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Катетер в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦v.Umbikali <4>¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+---+---+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Примечания:
Оценка по шкале Апгар по баллам проводится на 1 и 5 минутах жизни.
При проведении реанимационных мероприятий обязательно отмечается на
каждой минуте ЧСС.
Если на 5 минуте жизни ребенку проводится ИВЛ, то балльная оценка
дыхания не проводится, а отмечается факт проведения ИВЛ; отмечается
балльная оценка других параметров шкалы без указания суммы.
--------------------------------
<1> - С (сухо), В (околоплодные воды), М (примесь мекония), К (примесь
крови);
<2> - указать название аппарата или мешка;
<3> - указать препарат и дозировку;
<4> - указать препараты и их дозировки.
Ребенок переведен в: отделение интенсивной терапии и реанимации,
отделение новорожденных, пост интенсивной терапии, физиологический пост,
пост выхаживания недоношенных детей, обсервационное отделение
(подчеркнуть).
Врач ____________ ______________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
Поступление
на пост интенсивной терапии отделения новорожденных
"___" _________ 20__ г. "____" часов "____" минут
Ребенок ___________________ доставлен из родильного зала через ______ минут
после рождения.
Состояние: среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, критическое ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сознание: сохранено, угнетено, кома __ степени, медикаментозная седация ___
Крик: громкий, слабый, мозговой, со стоном, отсутствует (подчеркнуть).
Поза: распластан, неполной флексии ________________________________________
Двигательная активность: повышена, снижена, адинамия (подчеркнуть).
Тонус мышц: повышен, снижен, дистония, атония (подчеркнуть).
Тремор (есть, нет), мелкоразмашистый, крупноразмашистый.
Судороги: локальные, генерализованные, при провокации, судорожная
готовность (подчеркнуть).
Гиперестезия (есть, нет).
Рефлексы новорожденных: живые, снижены, быстро угасают, угнетены,
арефлексия (подчеркнуть).
Патологические рефлексы (есть, нет) _______________________________________
Глазная симптоматика: косоглазие, нистагм, симптом Грефе __________________
Зрачки: фотореакция +/-, равновелики, ассиметричны, широкие (указать) _____
узкие, точечные (подчеркнуть).
Склеры: чистые, инъекция сосудов, кровоизлияния в склеры, субиктеричные
(подчеркнуть).
Большой родничок __ см, выполнен, западает, напряжен. Малый родничок: _ см.
Головка конфигурирована, дискомплектация, расхождение швов на _________ см,
родовая опухоль _____________________, кефалогематома _____________________
Кожа бледная, розовая, багровые, иктеричная, серая, землистая, цианотичная,
мраморная, симптом белого пятна (отр. пол.) _______________________________
Пастозность, отеки - век, на спине, низ живота, бедер, голеней, стоп
(подчеркнуть) (1, 2, 3 ст.).
Сыпь: геморрагическая, аллергическая ______________________________________
Слизистые бледные, розовые, цианотичные, субиктеричные, молочница
(подчеркнуть).
Цианоз: периоральный, периорбитальный, акроцианоз, общий (подчеркнуть).
Тургор тканей: достаточный, снижен.
Спонтанное дыхание: ритмичное, аритмичное, с участием вспомогательной
мускулатуры, втяжение межреберий, западение грудины, дыхательная
недостаточность (ДН) ____, ЧД _____ в минуту, Sa ___%.
Оценка по Сильверману, Dowens _____________________________________________
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): режим ____________, ЧД ________/min,
Pin _____ mbar, Tin _____ sec., PEEP ______ mbar, Fl ____ l/min, O2 _____%.
С аппаратом ИВЛ синхронен, асинхронен _______ SatO2 ______
Отделяемое из интубационной трубки: серозное, гнойное, геморрагическое,
обильное, скудное, нет.
Аускультативно: дыхание проводится симметрично, ослаблено, хрипы __________
Гемодинамика: нестабильная, относительно стабильная, кардиотония __________
Кардиотоническая терапия (да, нет), доза препарата ________________________
Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, приглушены, глухие, шум _______________
ЧСС _________ в минуту, АД _____________ мм рт.ст.
Живот: мягкий, запавший, вздут, лоснящийся, контурируются петли кишечника.
Перистальтика аускультативно выслушивается (да, нет).
Состояние пупочной культи: ________________________________________________
Печень _______ см, селезенка _______ см. Диурез ________ мл/кг/ч. Стул ____
Стигмы дисэмбриогенеза ____________________________________________________
Другие особенности, выявленные при осмотре ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основной __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения
1. Режим (вскармливание, инкубатор, кровать с лучевым обогревом) __________
2. Респираторная помощь ___________________________________________________
3. Инфузионная терапия ____________________________________________________
4. Кардиотоническая терапия _______________________________________________
5. Антибактериальная терапия ______________________________________________
6. Энтеральное обеспечение ________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Гемостазиограмма
4. Биохимический анализ крови
5. Анализ КОС
6. Анализ гликемии
7. Бактериологическое обследование
8. Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
9. Определение группы крови и резус-фактора
10. ЭКГ
11. УЗИ органов брюшной полости, головного мозга
12. Консультация невролога, окулиста, оториноларинголога, ортопеда,
генетика (подчеркнуть).
Заведующий отделением _____________ _____________________________________
подпись инициалы, фамилия
Врач ______________ _____________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
"___" __________ 20__ г. "_____" часов, "_____" минут.
Динамика состояния в период адаптации: положительная, отрицательная,
отсутствует.
Патологические синдромы и их динамика _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неврологический статус ____________________________________________________
Параметры ИВЛ _____________________________________________________________
Дыхание ___________________________________________________________________
Гемодинамика ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диурез ____________________________________________________________________
Лабораторные данные _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для консультации, перевода вызвана бригада (указать) ______________________
Врач ____________ ___________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
ДНЕВНИК ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
Дата _____________ Время ______________ Температура тела __________________
Состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести.
Питание: грудь матери, из рожка. Сосет: активно, вяло. Срыгивания: нет,
есть.
Неврологический статус: Б/р выполнен, западает, выбухает, размеры.
Спонтанная двигательная активность: удовлетворительная, повышена, снижена.
Рефлексы новорожденного: активные, снижены (умеренно, значительно).
Мышечный тонус: в норме, снижен (умеренно, значительно), повышен, дистония.
Кожа: розовая, бледно-розовая, цианоз: нет, акроцианоз, общий, желтая.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Склеры: чистые, кровоизлияния в склеру. Патологические выделения из глаз,
носа: слизистые, серозные, гнойные.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пупочный остаток __________________________________________________________
Пупочная ранка ____________________________________________________________
Дыхание носовое: затруднено, свободное. Зев: ______________________________
Аускультативно: дыхание пуэрильное, ослаблено _______ ЧД __________________
Хрипы _____________________________________________________________________
Тоны сердца: ритмичные, ясные, приглушены, патологические шумы: ___________
_____________________________________ ЧСС _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Живот: мягкий, вздут. Печень ______ см, селезенка ________ см.
Диурез: достаточный, снижен. Стул _________________________________________
Лабораторные данные _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечения ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ___________ ______________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
Лист респираторной помощи
"__" ________ 20__ г. День жизни ____________ День в отделении ____________
Фамилия ребенка _____________________ Масса _______ Дата рождения _________
-------------------+-------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Часы суток ¦
+------------------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ Вид помощи ¦01¦02¦03¦04¦05¦06¦07¦08¦09¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦O2-кювез FiO2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦O2 носовой катетер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦FiO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Диаметр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦интубационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Глубина введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦интубационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Режим ИВЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ИВЛ-аппарат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"______" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Частота в мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦tin сек¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦tin/tex ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Pin (PIP) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦mbar см H2O¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦PEEP mbar см H2O¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Flow (поток) л/мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦FiO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦МАР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Санация трахео- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бронхиального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дерева (ТБД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ингаляции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ротация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(постуральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дренаж) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Лечащий Дежурный Медицинская
врач __________________ врач __________________ сестра ____________________
подпись подпись подпись
инициалы, фамилия инициалы, фамилия инициалы, фамилия
Лист назначений (обследований)
"__" ____________ 20__ г. Фамилия __________ N истории _______ Масса ______
-------------------------------------+--------------------------------
¦ ¦ Дата ¦
+------------------------------------+--T--T-T--T-T--T--T-T--T--T--T-T--T-+
¦Клинические, микробиологические, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инструментальные методы исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Посевы из: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ пупочной области ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ уха, глаза, носа, зева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ интубационной трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Посев крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Посев мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Посев кала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Другое (указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Кислотно-основное состояние (КОС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Глюкоза крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Общий анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Биохимический анализ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Протромбиновый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Коагулограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Группа крови, Rh ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦R-грамма органов грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Электрокардиограмма (ЭКГ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Ультразвуковое исследование (УЗИ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦Компьютерная томография (КТ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ Манипуляции (указать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ Кормление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------------------+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+--+-+--+--
Лист инфузионной терапии
-----------------------------+----------------------------------------------------------
¦ ¦ Часы суток ¦
+----------------------------+-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ Программа инфузионной ¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦
¦ терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ЖП = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦% от ЖП = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ЖТПП = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ЖВО = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ИТ = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦V подачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глюкозы = г/кг/час¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦V ИТ = мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Na = ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 2+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ca = ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 2+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Mg = ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦K + ммоль/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Азот + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Жиры = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Калораж = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Диурез (мл/кг/ч) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----T--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Название ¦Доза¦ Способ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лекарственного¦ ¦введения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Контроль АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Контроль ЧСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----T--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+----+--------+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+--
Лист наблюдения в отделении (указать) _____________________________________
"__" ____________ 20__ г. День жизни ___________ День в отделении _________
-------------------+-------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Часы суток ¦
+------------------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦Показатели ¦01¦02¦03¦04¦05¦06¦07¦08¦09¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Масса тела, грамм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦t° кювеза, °C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦t° axil., °C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦t° rect., °C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ЧД в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ЧСС в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦АД максимальное, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦АД минимальное, мм¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦SaO2, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Tc pO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Tc pCO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦pH ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦PaO2 PcO2 PvO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦PaCO2 PcCO2 PvCO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦AB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦SB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦BB ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦BE ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Диурез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Рвота/срыгивание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Резидуальный объем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ЭКГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Биохимический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анализ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Бактериологич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Рентгнологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Общий анализ крови¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Отделяемое из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦интубационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦трубки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Зонд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Центральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Периферический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Мочевой катетер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Врач _______ _________________ Медицинская сестра _______ _________________
подпись инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия
Лист назначений
-----------+-----------------------+----------------------------------
¦Назначения¦ Исполнители ¦ Отметка о назначении и выполнении ¦
¦ ¦ +--------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Дата выполнения ¦
¦ ¦ +-T--T--T-T--T-T--T--T-T--T--T-T--T--T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦Режим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦Диета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------+-+--+--+-+--+-+--+--+-+--+--+-+--+--+-+
¦Подписи ¦Врач ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+-------+------+-------+-------+-------+
¦ ¦Медицинская сестра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------+-----------------------+-------+------+-------+-------+--------
Протокол заменного переливания крови (ЗПК)
Фамилия ребенка _____ Дата рождения ____ Гестационный возраст ___ Масса ___
Показания для ЗПК _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа крови и Rh матери ________ Группа крови и Rh ребенка _______________
Прямая проба Кумбса _______________________________________________________
Расчет объема крови для ЗПК, состава крови, соотношения компонентов _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведены пробы на совместимость: групповую ________ Rh ___________________
биологическую ___________. Катетер введен на глубину __________ см. Разовые
введения и выведения крови шприцем __________ мл.
Данные по контейнеру (бутылке) перелитой крови
-------------------------------------------------------+----T---+----T
¦ Контейнер (бутылка) ¦N 1 ¦N 2¦N 3 ¦N 4 ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Группа крови, Rh ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Идентификационный номер дозы крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Дата заготовки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Ht ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Na ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Ca ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+----+---+----+----+
¦Влито количество, мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------------------------------------+----+---+----+-----
Контроль крови ребенка
------------------------------------+---------------+-----------------
¦ Данные ¦ До ЗПК ¦ После ЗПК ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Сахар крови ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Ht ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Hb ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Билирубин общий ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦ прямой ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦ непрямой ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Na ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦K ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Ca ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦Общий белок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+---------------------+
¦СРБ ¦ ¦ ¦
¦-----------------------------------+---------------+----------------------
После каждых ___ мл введенной крови вводилось ___ мл 10% кальция глюконата.
Всего введено кальция глюконата _____________ мл.
Другие лекарственные средства _____________________________________________
Контроль состояния ребенка
------------+--------+------------+------------+------------+---------
¦Показатели ¦ До ЗПК ¦ После 1-го ¦ После 2-го ¦ После 3-го ¦ После 4-го ¦
¦ ¦ ¦ контейнера ¦ контейнера ¦ контейнера ¦ контейнера ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦ЧСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦ЧД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦Т ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+------------+------------+------------+-------------+
¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+--------+------------+------------+------------+--------------
-------------------+--------------+-------------+---------------------
¦ Осложнения ЗПК ¦ Начало ЗПК ¦ Конец ЗПК ¦ Продолжительность ЗПК ¦
+------------------+--------------+-------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------+--------------+-------------+--------------------------
Врач, проводивший ЗПК ___________ __________ ____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Медицинская сестра ______________ __________ ____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Протокол компонентов крови
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________ Дата рождения ________________
Масса ____________
Дата проведения гемотрансфузии __________. Начало гемотрансфузии __________
Окончание гемотрансфузии __________________________________________________
Трансфузионная система ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Показания _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
После определения у пациента группы крови (_________) Rh-фактора (_______),
переопределения группы крови в контейнере (бутылке) (_________), проведения
проб на индивидуальную, групповую, Rh, биологическую совместимость (все
совместимо) перелито ______ (мл) эритрацитарной массы, отмытых эритроцитов,
свежезамороженной плазмы (СЗП) (нужное подчеркнуть) (группы ____) (Rh ___).
Дата заготовки ___________ Фирма ___________ N контейнера (бутылки) _______
Идентификационный номер дозы крови ________________________________________
(вид трансфузионной среды)
Осложнения во время гемотрансфузии ________________________________________
Реакции ___________________________________________________________________
Т1 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту
Т2 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту
Т3 _________ °C АД _____________ мм рт.ст. ЧСС _________ ударов в минуту
Анализ крови и мочи _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ___________ ______________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
----+----T------------+---------+-------+------------------------------------------+--------------------------+----------+---
¦ N ¦Дата¦Показания к ¦ Способ ¦ Коли- ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦ Пробы ¦ Реакция, ¦Подпись¦
¦п/п¦ ¦переливанию ¦перелива-¦чество,+----------+---------+--------+------------+------+-----T-------------+ t, ¦ врача ¦
¦ ¦ ¦трансфузион-¦ ния ¦ мл ¦трансфузи-¦групповая¦ резус- ¦N этикетки, ¦группа¦резус¦биологическая¦осложнения¦ ¦
¦ ¦ ¦ ной среды ¦ ¦ ¦ онная ¦ принад- ¦ принад-¦ серия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ среда ¦лежность ¦лежность¦ завод- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовитель¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+----+------------+---------+-------+----------+---------+--------+------------+------+-----+-------------+----------+--------
Медицинская сестра ________________ _____________________________________
подпись инициалы, фамилия
Результаты инструментальных обследований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лист для подклеивания анализов
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
КОС
Микробиологические исследования
Общий анализ мочи
Лист консультаций и осмотра узкими специалистами
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение 4 __________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 111/у
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
1. Фамилия, имя, отчество беременной ______________________________________
3. Домашний телефон _______________________________________________________
4. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Паспортные данные: N _____ кем, когда выдан ____________________________
7. Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая
(нужное подчеркнуть).
8. Образование: начальное, среднее, высшее (нужное подчеркнуть)
9. Место работы (учебы) ___________________________________________________
10. Профессия или должность ___________, рабочий телефон __________________
11. Условия труда беременной ______________________________________________
12. Группа крови, резус-принадлежность крови ______________________________
дата выполнения анализа крови _____________________________________________
13. Аллергологический анамнез _____________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Гемотрансфузиологический анамнез ______________________________________
___________________________________________________________________________
15. Инициалы, фамилия мужа ___________________, возраст мужа ______________
16. Место работы мужа _____________________________________________________
рабочий телефон ___________________________________________________________
Оборотная сторона
Исход предыдущих беременностей
----+---T---------------------------------------+--------------+-------------+---------
¦ N ¦Год¦ Беременность окончилась ¦ Ребенок ¦Ребенок жив, ¦ Особенности ¦
¦п/п¦ +-------------------+-------------------+ родился: ¦ умер ¦ течения ¦
¦ ¦ ¦ абортами ¦ родами ¦живой, мертвый¦(подчеркнуть)¦беременностей¦
¦ ¦ +--------+----------+----------+--------+(подчеркнуть),¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦искусст-¦ самопро- ¦ прежде- ¦срочными¦ вес ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦венными ¦извольными¦временными¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+--------------
Анамнез
Перенесенные заболевания (указать диспансерное наблюдение):
экстрагенитальные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
гинекологические __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные операции (указать) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Менструации с ____ лет, установились сразу, через _____ (подчеркнуть);
обильные, умеренные, болезненные (подчеркнуть) по ___ дней, через ___ дней.
Последняя менструация с ________________ по ________________.
Половая жизнь с ________ лет.
На учете в группе резерва родов состояла: да, нет (подчеркнуть).
Беременность планируемая: да, нет (подчеркнуть). Прегравидарную подготовку
получила: да, нет (подчеркнуть), с ____________ по ____________.
Принимала лекарственные средства (указать) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Здоровье мужа (описать) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Продолжение
Наследственные заболевания:
у беременной: _____________________________________________________________
у мужа ____________________________________________________________________
Вредные привычки:
у беременной ______________________________________________________________
у мужа ____________________________________________________________________
Врач акушер-гинеколог _____________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Уточненные диагнозы беременной
------------+------------+-------------+------------------+-----------
¦ Дата ¦ Срок ¦ Диагноз ¦ Временная ¦ Фамилия, ¦
¦заболевания¦беременности¦ ¦нетрудоспособность¦инициалы врача ¦
¦ ¦ ¦ ¦с ______ по _____ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+------------+-------------+------------------+----------------
Первое обследование беременной "___" ______________ 20__ г.
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рост _________ см; масса тела _____________ кг; телосложение ______________
Молочные железы: развиты, не развиты (подчеркнуть), соски нормальной
формы, втянутые (подчеркнуть), особенности (указать) ______________________
Артериальное давление на правой руке _____/_____ мм рт.ст., на левой
руке ___/___ мм рт.ст. Пульс ___ ударов в мин. Частота дыханий _____ в мин.
Другие органы (описать) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окружность голеней _______________ см; размеры таза ___________________ см,
особенности таза(указать) ________________________________________________.
Продолжение
Оценка перинатальных факторов риска в баллах
---------------------+------------------+-----------------------+---------------
¦ Факторы риска ¦ Факторы риска ¦ Факторы риска ¦ Факторы риска ¦
+--------------------+------------------+-----------------------+-------------------+
¦ Социально- ¦ Акушерско- ¦ Экстрагенитальные ¦ Осложнения ¦
¦ биологические ¦ гинекологический ¦ заболевания матери ¦ беременности ¦
¦ ¦ анамнез ¦ ¦ ¦
+----------------+---+----------------T-+-------------------+---+---------------+---+
¦Возраст матери ¦ ¦Паритет родов ¦ ¦Инфекции в ¦ ¦Выраженный ¦ ¦
¦до 18 лет ¦2 ¦0 ¦1¦анамнезе ¦ ¦ранний токсикоз¦ 2 ¦
¦30 - 34 ¦2 ¦4 - 7 ¦1¦(хронический ¦ +---------------+---+
¦35 - 39 ¦3 ¦8 и более ¦4¦тонзиллит, ¦1 ¦Поздний гестоз:¦ ¦
¦40 и более ¦4 ¦ ¦ ¦холецистит, ¦ ¦легкой ¦3 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастрит и другие) ¦ ¦средней ¦5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелой степени¦8 -¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 ¦
+----------------+---+----------------+-+-------------------+---+---------------+---+
¦Возраст отца ¦ ¦Аборты перед ¦ ¦Сердечно-сосудистые¦ ¦Сочетанный ¦ ¦
¦до 20 лет ¦1 ¦родами ¦ ¦заболевания: ¦ ¦гестоз на фоне ¦9 ¦
¦40 и более ¦2 ¦1 ¦2¦пороки сердца ¦ ¦экстрагениталь-¦ ¦
¦ ¦ ¦2 ¦3¦без нарушения ¦3 ¦ной патологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦3 и более ¦4¦кровообращения, ¦ +---------------+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с нарушением ¦10 ¦Кровотечение в ¦3 -¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровообращения. ¦ ¦первой половине¦5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипертоническая ¦8 -¦беременности ¦ ¦
+----------------+---+----------------+-+болезнь 1 - 2 - 3 ¦10 +---------------+---+
¦Профессиональные¦ ¦Аборты перед ¦ ¦степени. ¦2 ¦Патология ¦1 -¦
¦вредности матери¦1 -¦вторыми родами ¦ ¦Артериальная ¦ ¦расположения ¦10 ¦
Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
