Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.05.2008 № 383 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по почечно-заместительной терапии у детей"

На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 года N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 года N 843 в целях упорядочения работы врачей-нефрологов, проводящих почечно-заместительную терапию детям в возрасте от 0 до 18 лет, обеспечения контроля за качеством оказания специализированной медицинской помощи детям, находящимся на почечно-заместительной терапии, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. форму N 5-гмд/у-08 "Контрольная карта процедур гемодиализа у детей" согласно приложению 1;

1.2. форму N 6-гмд/у-08 "Карта динамического наблюдения больного ребенка на программном гемодиализе" согласно приложению 2;

1.3. форму N 7-гмд/у-08 "Контрольная карта продленных процедур почечной заместительной терапии у детей" согласно приложению 3;

1.4. форму N 8-гмд/у-08 "Контрольная карта процедур гемофильтрации у детей" согласно приложению 4;

1.5. форму N 9-гмд/у-08 "Контрольная карта процедур гемодиафильтрации у детей" согласно приложению 5.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 20 мая 2008 года.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи И.В.Бровко.

Министр В.И.ЖАРКО

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.05.2008 N 383

                                                       Форма N 5-гмд/у-08

_____________________________________________
  (наименование организации здравоохранения)

                      Контрольная карта N __________
                       процедур гемодиализа у детей

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________.
Возраст (число лет, месяцев, дней) _______________________________________.
Рост, см ______________________. Гемодиализ N ____________________________.
Дата проведения гемодиализа ________________. Вид диализа ________________.
День недели _______________________. Аппарат _____________________________.
Время: начала диализа __________________, окончания ______________________.
Тип диализатора __________________. Сосудистый доступ ____________________.
Антикоагуляция ____________________, препарат ____________________________,
болюс ______________________, скорость титрования ________________________.

-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Время от начала ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ч¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ч¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ч¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ч¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ч¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ч¦
¦сеанса          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦   Параметры    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦   гемодиализа  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Режим           ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦гемодиализа     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Бикарбонат      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кровотока,      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Эффективный     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кровоток, мл/мин¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Поток диализата,¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Проводимость    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦диализата       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Программа       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦проводимости    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ТМД, мм Hg      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Артериальное    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦давление, мм Hg ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Венозное        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦давление, мм Hg ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость УФ,    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/час          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Программа       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ультрафильтрации¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Суммарная УФ, мл¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Общий объем     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦перфузии, л     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦   Мониторинг   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦   больного     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Температура     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦тела, °С        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦АД              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦систолическое,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мм Hg           ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦АД              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦диастолическое, ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мм Hg           ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ЧСС, удары в    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦минуту          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ЧД в минуту     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Вес, кг         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦"Сухой" вес, кг ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Прибавка веса,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кг              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Осложнения во   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦время проведения¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦процедуры       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+----

                                                          Оборотная сторона

-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Время от начала ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ч¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ч¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ч¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ч¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ч¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ч¦
¦сеанса          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦   Исследования ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦   крови        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Свертывание по  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦Ли-Уайту, мин   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гемоглобин, г/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гематокрит, %   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Мочевина,       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ммоль/л         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Креатинин,      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мкмоль/л        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Калий, ммоль/л  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Натрий, ммоль/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Кальций, ммоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Фосфор, ммоль/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Глюкоза, ммоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Сывороточное    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦железо, мкмоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦КФП, ммоль/л    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Эффективность,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦Kt/V            ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦рН              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦BE, ммоль/л     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦НС0 , ммоль/л   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦   3            ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦   Контроль     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦   диализата    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Калий, ммоль/л  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Натрий, ммоль/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦       ++       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦Кальций  ,      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ммоль/л         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Медикаментозная¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ терапия        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гепарин 1:5000  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Раствор хлорида ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦натрия 0,9%     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Прочие (указать)¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Примечание      ¦                                                                                                                ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Врач-специалист ________________      ___________   _______________________
                   (должность)         (подпись)      (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра                    ___________   _______________________
                                       (подпись)      (инициалы, фамилия)

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.05.2008 N 383

                                                       Форма N 6-гмд/у-08

_____________________________________________
  (наименование организации здравоохранения)

                                   Карта
                 динамического наблюдения больного ребенка
                  на программном гемодиализе за 20__ год

Фамилия, инициалы больного _______________________. Возраст _______________
HbsAg (число, месяц, год выявления) ______________________________________,
anti HCV (число, месяц, год выявления) ____________________________________

--------------------------------------+-------------------------------
¦               Показатель            ¦              месяцы               ¦
¦                                     +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦                                     ¦01¦02¦03¦04¦05¦06¦07¦08¦09¦10¦11¦12¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                12                   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦Эритроциты (х 10  /л)                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Гемоглобин (г/л)                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Гематокрит (%)                       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                9                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦Тромбоциты (x 10 /л)                 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦               9                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦Лейкоциты (x 10 /л)                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦СОЭ (мм/час)                         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+----------------+--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦До диализа      ¦креатинин (мкмоль/л)¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦мочевина (ммоль/л)  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦калий (ммоль/л)     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦натрий (ммоль/л)    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦кальций (ммоль/л)   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦фосфор (ммоль/л)    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦глюкоза (ммоль/л)   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+----------------+--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦После диализа   ¦креатинин (мкмоль/л)¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦мочевина (ммоль/л)  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦калий (ммоль/л)     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦натрий (ммоль/л)    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦кальций (ммоль/л)   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦фосфор (ммоль/л)    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                +--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦                ¦глюкоза (ммоль/л)   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+----------------+--------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦КФП (ммоль/л)                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Kt/V                                 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Паратиреоидный гормон (пг/мл)        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Щелочная фосфатаза (Е/л)             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Общий белок (г/л)                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Альбумин (г/л)                       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Железо сыворотки (мкмоль/л)          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Билирубин общий (мкмоль/л)           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Билирубин прямой (мкмоль/л)          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦АЛТ (Е/л)                            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ACT (Е/л)                            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Мочевая кислота (мкмоль/л)           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Холестерин (ммоль/л)                 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Триглицериды (ммоль/л)               ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ферритин (нг/мл)                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦"Сухой" вес (кг)                     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Рост (см)                            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Суточный диурез (л)                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦-------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Врач-специалист _______________    ____________   _________________________
                  (должность)        (подпись)      (инициалы, фамилия)

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.05.2008 N 383

                                                       Форма N 7-гмд/у-08

_____________________________________________
  (наименование организации здравоохранения)

                         Контрольная карта N _____
        продленных процедур почечной заместительной терапии у детей

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________.
Возраст (число лет, месяцев, дней) _____________________, Рост, см ________
Название процедуры почечной заместительной терапии _______________________,
                              --¬  --¬  --¬  --¬  --¬  --¬  --¬
сутки от начала процедуры:   1L-- 2L-- 3L-- 4L-- 5L-- 6L-- 7L--
Дата и время начала процедуры _______________, ______________(часы, минуты)
Дата и время окончания процедуры _____________, _____________(часы, минуты)
Общая длительность процедуры ________________ час, __________________ минут
Аппарат ___________________________. Тип фильтра _________________________.
Сосудистый доступ _____________________. Антикоагуляция __________________,
препарат ______________________________, болюс ___________________________,
скорость титрования на старте _____________________________________________

----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Время от       ¦0¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦
¦начала         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦процедуры, час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Параметры     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ процедуры ПЗТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Скорость       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦кровотока,     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦мл/мин         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Тип замещающего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦раствора       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Скорость       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦замещения пре, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦мл/мин         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Скорость       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦замещения      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦пост, мл/мин   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Скорость       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦диализата,     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦мл/мин         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Скорость УФ,   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦мл/час         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Суммарная УФ   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦(баланс), л    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Общий объем    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦замещения, л   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Общий объем    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦перфузии, л    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  Мониторинг   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  больного     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Температура    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦тела, °С       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦АД             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦систолическое, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦мм Hg          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦АД             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦диастолическое,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦мм Hg          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ЧСС, удары в   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦минуту         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ЧД в минуту    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Вес, кг        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Осложнения во  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦время процедуры¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Особенности    ¦                                                                ¦
¦(указать)      ¦                                                                ¦
¦---------------+-----------------------------------------------------------------

                                                          Оборотная сторона

----------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦Время от начала¦0¦1¦2¦3¦4¦5¦б¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦
¦сеанса         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦  Исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦  крови        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Свертывание по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦Ли-Уайту, мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Гемоглобин, г/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Гематокрит, %  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Мочевина,      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ммоль/л        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Креатинин,     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦мкмоль/л       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Калий, ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Натрий, ммоль/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Кальций,       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ммоль/л        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Фосфор, ммоль/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Глюкоза,       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ммоль/л        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦рН             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦BE, ммоль/л    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦НС0 , ммоль/л  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   3           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Медикаментозная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦терапия        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Гепарин 1:5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Раствор хлорида¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦натрия 0,9%    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Протамин       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Фрагмин        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Прочие         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦(указать)      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦  ¦  ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Примечание     ¦                                                                ¦
¦---------------+-----------------------------------------------------------------

Врач-специалист    _____________    ___________     _______________________
                    (должность)      (подпись)        (инициалы, фамилия)
________ _______   _____________    ___________     _______________________
  (часы, минуты)    (должность)      (подпись)        (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра                  ___________     _______________________
                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)
________ ________                   ___________     _______________________
  (часы, минуты)                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.05.2008 N 383

                                                       Форма N 8-гмд/у-08

_____________________________________________
  (наименование организации здравоохранения)

                         Контрольная карта N _____
                      процедур гемофильтрации у детей

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________.
Возраст (число лет, месяцев, дней) _______________________________________.
Рост, см ____________________. Гемофильтрация N __________________________.
Дата проведения _____________________. Аппарат ___________________________.
Время: начала процедуры _________________, окончания _____________________.
Тип фильтра ____________________. Сосудистый доступ ______________________.
Антикоагуляция ____________________, препарат ____________________________,
болюс ______________________, скорость титрования ________________________.

-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Время от начала ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ч¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ч¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ч¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ч¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ч¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ч¦
¦пролцедуры      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Параметры      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ гемофильтрации ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кровотока,      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Тип замещающего ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦раствора        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦замещения пре,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦замещения пост, ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Артериальное    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦давление, мм Hg ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Венозное        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦давление, мм Hg ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость УФ,    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/час          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Суммарная УФ    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦(баланс), л     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Общий объем     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦замещения, л    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦  Мониторинг    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦  больного      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Температура     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦тела, °С        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦АД              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦систолическое,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мм Hg           ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦АД              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦диастолическое, ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мм Hg           ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ЧСС, удары в    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦минуту          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ЧД в минуту     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Вес, кг         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦"Сухой" вес, кг ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Прибавка веса,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кг              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Осложнения во   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦время проведения¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦процедуры       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Особенности     ¦                                                                                                                ¦
¦(указать)       ¦                                                                                                                ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                          Оборотная сторона

-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Время от начала ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ч¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ч¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ч¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ч¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ч¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ч¦
¦сеанса          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦  Исследования  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦  крови         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Свертывание по  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦Ли-Уайту, мин   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гемоглобин, г/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гематокрит, %   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Мочевина,       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ммоль/л         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Креатинин,      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мкмоль/л        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Калий, ммоль/л  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Натрий, ммоль/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Кальций, ммоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Фосфор, ммоль/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Глюкоза, ммоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Сывороточное    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦железо, мкмоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦КФП, ммоль/л    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Эффективность,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦Kt/V            ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦рН              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦BE, ммоль/л     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦НС0 , ммоль/л   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦   3            ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Медикаментозная¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ терапия        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гепарин 1:5000  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Раствор хлорида ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦натрия 0,9%     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Прочие (указать)¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Примечание      ¦                                                                                                                ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Врач-специалист ________________    ___________     _______________________
                    (должность)        (подпись)        (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра                    ___________   _______________________
                                       (подпись)      (инициалы, фамилия)

Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.05.2008 N 383

                                                       Форма N 9-гмд/у-08

_____________________________________________
  (наименование организации здравоохранения)

                         Контрольная карта N _____
                     процедур гемодиафильтрации у детей

Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________.
Возраст (число лет, месяцев, дней) _______________________________________.
Рост, см ___________________. Гемодиафильтрация N ________________________.
Дата проведения _____________________. Аппарат ___________________________.
Время: начала процедуры _________________, окончания _____________________.
Тип фильтра ____________________. Сосудистый доступ ______________________.
Антикоагуляция ____________________, препарат ____________________________,
болюс ______________________, скорость титрования ________________________.

-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Время от начала ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ч¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ч¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ч¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ч¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ч¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ч¦
¦процедуры       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Параметры      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ гемофильтрации ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кровотока,      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Эффективный     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кровоток,       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Тип замещающего ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦раствора        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦замещения пре,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦замещения пост, ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Поток диализата,¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/мин          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Артериальное    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦давление, мм Hg ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Венозное        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦давление, мм Hg ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Скорость УФ,    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мл/час          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Суммарная УФ    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦(баланс), л     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Общий объем     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦замещения, л    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦  Мониторинг    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦  больного      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Температура     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦тела, °С        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦АД              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦систолическое,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мм Hg           ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦АД              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦диастолическое, ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мм Hg           ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ЧСС, удары в    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦минуту          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ЧД в минуту     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Вес, кг         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦"Сухой" вес, кг ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Прибавка веса,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦кг              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Осложнения во   ¦                                                                                                                ¦
¦время проведения¦                                                                                                                ¦
¦процедуры       ¦                                                                                                                ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                           оборотная сторона

-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Время от начала ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ч¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ч¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ч¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ч¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ч¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ч¦
¦сеанса          ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦  Исследования  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦  крови         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Свертывание по  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦Ли-Уайту, мин   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гемоглобин, г/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гематокрит, %   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Мочевина,       ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ммоль/л         ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Креатинин,      ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦мкмоль/л        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Калий, ммоль/л  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Натрий, ммоль/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Кальций, ммоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Фосфор, ммоль/л ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Глюкоза, ммоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Сывороточное    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦железо, мкмоль/л¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦КФП, ммоль/л    ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Эффективность,  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦Kt/V            ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦рН              ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦BE, ммоль/л     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦НС0 , ммоль/л   ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦   3            ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Медикаментозная¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦ терапия        ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Гепарин 1:5000  ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Раствор хлорида ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
¦натрия 0,9%     ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Прочие (указать)¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦                ¦ ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦   ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Примечание      ¦                                                                                                                ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Врач-специалист _______________    ____________     _______________________
                  (должность)        (подпись)        (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра                    ___________   _______________________
                                       (подпись)      (инициалы, фамилия)