Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.06.2009 № 532 "Об утверждении некоторых клинических протоколов"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением согласно приложению 1 к настоящему приказу;

клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации детского населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением согласно приложению 2 к настоящему приказу;

клинический протокол диагностики и лечения пациентов с заболеванием сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) согласно приложению 3 к настоящему приказу.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики и лечения заболеваний в соответствии с клиническими протоколами, указанными в пункте 1 настоящего приказа.

3. Исполняющей обязанности директора государственного учреждения "Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения" Малаховой И.В. обеспечить электронной версией настоящего приказа управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, организации здравоохранения, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь, в течение пяти дней со дня принятия настоящего приказа.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Часнойтя Р.А.

Министр В.И.ЖАРКО

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2009 N 532

Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь.

Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.

Ожирение - избыточное отложение жира в организме как самостоятельное заболевание или синдром, развивающийся при различных видах патологии. Патоморфологической основой ожирения является избыток жировой ткани в организме у мужчин более 20%, у женщин более 25% от фактической массы тела.

Результаты эпидемиологических исследований выявили четкую связь между увеличением распространенности ожирения и ростом заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (далее - СД 2 типа), сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, определенными формами рака. Вероятность развития этих тяжелых заболеваний возрастает по мере нарастания массы тела и отложения жира в абдоминально-висцеральной области.

В основе современной концепции терапии ожирения лежит признание хронического характера заболевания и склонности его к рецидивированию, а значит, необходимости постоянного пожизненного лечения и последовательного наблюдения за пациентами.

1. Различают понятие относительного риска развития заболеваний, ассоциированных с ожирением, - это отношение заболеваемости у лиц с ожирением к заболеваемости у лиц без ожирения.

1.1. Очень высокий риск (относительный риск более 3 раз):

сахарный диабет;

артериальная гипертензия;

дислипидемия;

апноэ во сне;

инсулинорезистентность;

заболевания желчного пузыря.

1.2. Высокий риск (относительный риск от 2 до 3 раз):

ишемическая болезнь сердца;

инсульт;

тромбоэмболии;

остеоартрозы;

подагра;

гиперурикемия.

1.3. Умеренный риск (относительный риск от 1 до 2 раз):

правожелудочковая недостаточность ("легочное сердце");

злокачественные новообразования: эндометрия, молочной железы у женщин в постменопаузе, толстого кишечника и предстательной железы;

синдром поликистозных яичников;

бесплодие;

боли в пояснице.

Глава 2 КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

2. Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра):

локализованное отложение жира (E65);

ожирение (E66);

ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0);

ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (E66.1);

дисфункция гипоталамуса (E23.3);

крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2);

другие формы ожирения (E66.8);

ожирение неуточненное (E66.9);

другие болезни гипофиза (E23.6);

синдром Иценко-Кушинга (E24);

гипофункция яичек (E29.0);

общие симптомы и признаки (R50 - R69);

симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости (R63);

полифагия (R63.2);

аномальная прибавка массы тела (R63.5);

поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50 - F59);

расстройство приема пищи (F50);

нервная булимия (F50.2);

атипичная нервная булимия (F50.3);

переедание, связанное с другими психологическими расстройствами

(F50.4);

последствия травм головы (T90);

последствия внутричерепной травмы (T90.5);

последствия неуточненной травмы головы (T90.9).

3. Клиническая классификация ожирения:

3.1. Первичное ожирение:

алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное);

гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);

андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);

с отдельными компонентами метаболического синдрома;

с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;

с выраженными нарушениями пищевого поведения;

синдром ночной еды;

сезонные аффективные колебания;

с гиперфагической реакцией на стресс;

с синдромом Пиквика;

с вторичным поликистозом яичников;

с синдромом апноэ во сне;

при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

3.2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:

С установленным генетическим дефектом:

в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;

генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха):

опухоли головного мозга, других церебральных структур;

диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

гормонально неактивные опухоли гипофиза, синдром "пустого" турецкого седла, синдром "псевдоопухоли";

на фоне психических заболеваний.

Эндокринное:

гипотироидное;

гипоовариальное;

при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;

при заболеваниях надпочечников.

4. Классификация ожирения по индексу массы тела.

Расчет индекса массы тела (далее - ИМТ) используется как стандартное измерение, которое показывает корреляцию массы тела с заболеваемостью и смертностью. ИМТ вычисляется путем деления массы тела (в килограммах) на длину тела, возведенную в квадрат (в кв.м), согласно таблице 1.

Таблица 1

Классификация ожирения по ИМТ

----------------+----------------------+------------------------------
¦ Величина ИМТ  ¦   Класс массы тела   ¦  Риск сопутствующих заболеваний  ¦
¦               ¦                      ¦   и смертности по сравнению с    ¦
¦               ¦                      ¦  популяцией, имеющей нормальную  ¦
¦               ¦                      ¦            массу тела            ¦
+---------------+----------------------+----------------------------------+
¦Менее 18,5     ¦Дефицит массы тела    ¦Незначительно повышенный риск     ¦
¦               ¦                      ¦заболеваемости и смертности       ¦
+---------------+----------------------+----------------------------------+
¦От 18,5 до 24,9¦Нормальная масса тела ¦Средний риск для популяции        ¦
+---------------+----------------------+----------------------------------+
¦Более 25, но   ¦Избыточная масса тела ¦Повышен риск развития сахарного   ¦
¦менее 29,9     ¦(или предожирение)    ¦диабета и сердечно-сосудистых     ¦
¦               ¦                      ¦заболеваний                       ¦
+---------------+----------------------+----------------------------------+
¦От 30 до 34,9  ¦Ожирение I степени    ¦Высокий                           ¦
+---------------+----------------------+----------------------------------+
¦От 35 до 39,9  ¦Ожирение II степени   ¦Очень высокий                     ¦
+---------------+----------------------+----------------------------------+
¦Более 40       ¦Ожирение III степени  ¦Крайне высокий                    ¦
¦               ¦(морбидное ожирение)  ¦                                  ¦
¦---------------+----------------------+-----------------------------------

Примечание. ИМТ не является достоверным критерием оценки степени ожирения у:

лиц моложе 20 лет (или с незаконченным периодом роста) (в этом случае степень ожирения оценивается по номограмме);

лиц старше 65 лет;

атлетов с очень развитой мускулатурой;

беременных женщин.

5. Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани:

абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;

ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;

смешанное ожирение.

Для определения типа отложения жировой ткани используют отношение окружности талии к окружности бедра (далее - ОТ/ОБ) и (или) величину окружности талии (далее - ОТ). Эти величины являются показателями относительного количества висцерального и абдоминального жира.

6. Методика измерения отношения ОТ/ОБ.

Сантиметровой лентой измерить ОТ посередине между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью, ОБ в самом широком месте. Разделить значение ОТ на значение ОБ.

Идеальным считается отношение ОТ/ОБ менее 0,72. Риск для здоровья повышается при значении отношения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин согласно таблице 2.

Таблица 2

Риск развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от объема талии

-------------------------+-----------------------+--------------------
¦          Пол           ¦    Повышенный риск    ¦      Высокий риск      ¦
+------------------------+-----------------------+------------------------+
¦Мужской                 ¦Более 94 см            ¦Более 102 см            ¦
+------------------------+-----------------------+------------------------+
¦Женский                 ¦Более 80 см            ¦Более 88 см             ¦
¦------------------------+-----------------------+-------------------------

Примечание. Увеличение ОТ является признаком повышенного риска развития вышеперечисленных заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ.

7. Критерии диагностики метаболического синдрома согласно таблице 3.

Таблица 3

Критерии диагностики метаболического синдрома

------------------------------+---------------------------------------
¦Критерий                     ¦Показатель                                 ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Центральное ожирение         ¦ОТ более или равно 94 см у мужчин          ¦
¦                             ¦ОТ более или равно 80 см у женщин          ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Плюс два любых из нижеследующих критериев                                ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Повышенный уровень           ¦более или равно 1,7 ммоль/л                ¦
¦триацилглицеринов            ¦или специфическое лечение для этих         ¦
¦                             ¦липидных нарушений                         ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Сниженный уровень            ¦менее 1,03 ммоль/л у мужчин                ¦
¦холестерина липопротеидов    ¦менее 1,29 ммоль/л у женщин                ¦
¦высокой плотности            ¦или специфическое лечение                  ¦
¦                             ¦для этих липидных нарушений                ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Повышенное артериальное      ¦Систолическое: более или равно 130 мм      ¦
¦давление                     ¦ртутного столба или диастолическое: более  ¦
¦                             ¦или равно 85 мм ртутного столба или лечение¦
¦                             ¦ранее диагностированной артериальной       ¦
¦                             ¦гипертензии                                ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦Повышенная глюкоза плазмы    ¦Глюкоза плазмы крови натощак более или     ¦
¦                             ¦равна 5,6 ммоль/л или ранее                ¦
¦                             ¦диагностированный сахарный диабет 2 типа.  ¦
¦                             ¦Если глюкоза плазмы крови натощак менее    ¦
¦                             ¦5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест   ¦
¦                             ¦толерантности к глюкозе, хотя это не       ¦
¦                             ¦требуется для подтверждения наличия        ¦
¦                             ¦собственно метаболического синдрома        ¦
¦-----------------------------+--------------------------------------------

Примечание. ИМТ более 30 кг / кв.м изначально предполагает наличие центрального ожирения, и в этом случае объем талии определять не обязательно.

Глава 3 ДИАГНОСТИКА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

7. Обязательный объем обследования.

7.1. Анамнез заболевания:

длительность ожирения;

семейная предрасположенность к развитию ожирения;

характеристика прибавки массы тела с 18-летнего возраста;

минимальная и максимальная масса тела после 18 лет;

динамика массы тела в течение предшествующего года;

предшествующие попытки снижения массы тела;

уровень физической активности;

условия работы пациента;

стрессы;

вредные привычки;

фармакологическая терапия (транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, гестагены);

сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта;

предрасположенность к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению;

нарушения менструального цикла у женщин фертильного возраста, бесплодие;

рождения детей менее 2500 граммов и более 4000 граммов;

выявление психогенных нарушений (нервная булимия, синдром ночной еды, сезонные аффективные расстройства, депрессия);

наличие акантозис нигриканс (черные гиперпигментированные участки кожи в области шейных складок, на локтях, в местах трения);

определение антропометрических параметров (масса тела, длина тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) - 1 раз в 3 месяца;

измерение артериального давления (далее - АД) - при каждом визите к врачу, но не реже 2 раз в год в случае нормальных значений. Мониторинг в домашних условиях, при установлении диагноза артериальной гипертензии лечение и мониторинг согласно клиническим протоколам.

7.2. Лабораторные и инструментальные исследования:

определение концентрации глюкозы в плазме - 1 раз год;

биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, триглицеридов - 1 раз в год;

электрокардиография (далее - ЭКГ) 1 раз в год.

7.3. Дополнительный объем обследования:

пероральный глюкозотолерантный тест с 75 граммами глюкозы (рекомендован для пациентов с гипергликемией в анамнезе или имеющих отягощенный семейный анамнез или нарушенную гликемию натощак, наличие акантозис нигриканс);

биохимическое исследование крови: определение концентрации общего билирубина, мочевины, аспартатаминотрансферазы (далее - АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ), креатинина, липопротеидов низкой плотности (далее - ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее - ЛПВП);

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) яичников или органов малого таза (рекомендовано при наличии признаков синдрома поликистозных яичников и / или инсулинорезстентности у женщин фертильного возраста, нарушения становления менструальной функции);

УЗИ внутренних органов (рекомендовано при наличии признаков заболевания желчного пузыря и печени);

консультация врача-психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);

гормональные исследования: определение концентрации иммуннореактивного инсулина (далее - ИРИ), С-пептида, кортизола, тиреотропного гормона (далее - ТТГ), свободного тироксина (далее - Т4св.), фолликулостимулирующего гормона (далее - ФСГ), лютеинизирующего гормона (далее - ЛГ), эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина (рекомендовано при наличии признаков гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, гипогонадизма, инсулиномы, лептин - при дебюте ожирения в детском возрасте);

УЗИ надпочечников (рекомендовано при наличии признаков гиперкортицизма);

кариотип (рекомендован при наличии признаков генетических синдромов);

УЗИ молочных желез (рекомендовано для раннего выявления рака молочной железы у женщин и для дифференциальной диагностики гинекомастии);

компьютерная томография (далее - КТ), магнитно-ядерная резонансная томография (далее - МРТ) головного мозга (по показаниям с контрастированием), при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм;

КТ/МРТ надпочечников (рекомендовано при наличии подозрения на опухоль, признаков гиперкортицизма).

Глава 4 ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

8. Противопоказания для проведения лечения ожирения.

8.1. Временные противопоказания для проведения лечения ожирения: беременность, лактация, компенсированные психические заболевания, некомпенсированные соматические заболевания.

8.2. Возможные противопоказания: желчекаменная болезнь, панкреатит, остеопороз.

В этих случаях пациенты должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. В дальнейшем в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности и необходимости проведения лечения.

адекватный контроль Для оценки готовности пациента к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить:

причины, побудившие пациента начать лечение;

предшествующий опыт по снижению массы тела;

понимание пациентом причин, приводящих к развитию ожирения, и его отрицательного влияния на здоровье;

принятие пациентом необходимости длительного лечения ожирения;

готовность пациента к длительным изменениям привычек питания и образа жизни;

согласие с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела;

отсутствие физических и эмоциональных барьеров к проведению лечения.

9. Цели лечения:

снижение массы тела;

предотвращение увеличения массы тела;

поддержание достигнутой массы тела;

сопутствующих ожирению нарушений;

улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.

10. Количественные стандарты оценки результатов лечения ожирения (ВОЗ) за 3 месяца с момента начала лечения:

менее 5% от исходной массы тела - недостаточный эффект;

5 - 10% - удовлетворительный;

более 10% - хороший.

11. Причины неэффективности лечения.

Потеря веса у пациентов с ожирением происходит за счет потери жировой ткани (около 75%) и 25% за счет "тощей" массы тела, что приводит к снижению основного обмена и, как следствие, уменьшается потребность пациента в энергии (калориях). Если же калорийность пищи остается прежней, происходит обратный набор массы тела.

12. Этапы лечения:

1-й этап - индивидуальное изменение массы тела;

2-й этап - удержание достигнутых результатов;

3-й этап - в период стабилизации решается вопрос о необходимости дальнейшего снижения массы тела.

В течение 2 лет допускается увеличение массы тела не более чем на 3 кг.

13. Выбор тактики лечения зависит от:

длительности ожирения;

степени ожирения и его типа;

наличия факторов риска и / или ассоциированных заболеваний;

предшествующего опыта лечения;

мотивированности пациента;

образа жизни и пищевых привычек пациента;

физической активности пациента.

14. Диетотерапия.

Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное в период снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела, обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов. Изменение характера питания и пищевых привычек должно быть постепенным, длительным, а не временным ограничением употребления определенных продуктов.

Рекомендуется ведение пищевого дневника пациентом, в который он записывает все, что съедает и выпивает, согласно таблице 4.

Таблица 4

                              Дневник питания

---------------+------------------------------------------------------
¦Дата          ¦                                                          ¦
+--------------+--------+---------------+------------+--------------------+
¦Время приема  ¦Вид пищи¦Количество пищи¦Калорийность¦Причина приема пищи ¦
¦пищи          ¦        ¦               ¦            ¦                    ¦
+--------------+--------+---------------+------------+--------------------+
¦              ¦        ¦               ¦            ¦                    ¦
¦--------------+--------+---------------+------------+---------------------

Анализ дневника поможет:

проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;

сформировать осознанное отношение к питанию;

выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела;

определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию;

правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.

Индивидуальная суточная калорийность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, массы тела и уровня физической активности согласно таблице 5.

Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут. Такой ДЕФИЦИТ энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5 - 1 кг в неделю. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000 - 5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10 - 15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6 - 9 месяцев.

Таблица 5

Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты (формула ВОЗ)

----------------------------------------------------------------------
¦Расчет скорости основного обмена:                                        ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦женщины 18 - 30 лет      ¦0,0621 x реальная масса тела в кг + 2,0357;    ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦31 - 60 лет              ¦0,0342 x реальная масса тела в кг + 3,5377;    ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦более 60 лет             ¦0,0377 x реальная масса тела в кг + 2,7545;    ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦мужчины 18 - 30 лет      ¦0,0630 x реальная масса тела в кг + 2,8957;    ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦31 - 60 лет              ¦0,0484 x реальная масса тела в кг + 3,6534;    ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦более 60 лет             ¦0,0491 x реальная масса тела в кг + 2,4587;    ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦полученный результат умножают на 240 (перевод из мДж в ккал).            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Расчет суммарного расхода энергии:                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦скорость основного обмена (ккал) x 1,1 (низкая) (поправка на физическую  ¦
¦активность);                                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦  x 1,3 (умеренная);                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦  x 1,5 (высокая).                                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦  Расчет гипокалорийного суточного рациона питания:                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦  суммарный расход энергии минус 500 - 600 ккал.                         ¦
¦--------------------------------------------------------------------------

Питание должно быть регулярным, дробным. Наличие 3-х основных приемов пищи и 2-х промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Калорийность в течение суток должна распределяться таким образом: на завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

Основой питания являются трудно усваиваемые углеводы. На их долю должно приходиться 55 - 60% суточной калорийности. Рекомендуется включать в рацион овощи 3 - 4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2 - 3 раз в день.

Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма.

Ограничивается употребление жиров и легко усваиваемых углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять не более 25 - 30%. Уменьшается также потребление насыщенных жиров до 8 - 10% от общего количества жира.

15. Физическая активность:

облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением;

способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира;

улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки;

помогает длительно поддерживать достигнутый результат.

Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является постепенное повышение физической нагрузки.

Физическая нагрузка состоит из 3-х этапов:

1-й этап: дозированная лечебная ходьба. Количество шагов - от 500 до 6000, время лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Ходить необходимо после еды и контролировать: длину шага (70 - 80 см) скорость (4 км/ч); дыхание должно быть равномерное, нефорсированное.

Интенсивность нагрузки:

начальная - 60 - 70 шагов в минуту;

для привыкания к нагрузке - 80 - 90 шагов в минуту;

для снижения веса - 100 - 110 шагов в минуту;

для устойчивого снижения веса - 120 шагов в минуту.

2-й этап в расширении физических нагрузок - плавание. Нагрузка увеличивается за счет сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления.

3-й этап физической нагрузки - гимнастические упражнения. Вводится дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические упражнения направлены на улучшение мышечного тонуса, восстановление гибкости позвоночника и растяжение связок.

При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять:

из положения лежа - 2 месяца;

из положения сидя - 2 месяца;

из положения стоя - 2 месяца.

Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения.

Включить гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела позвоночника и брюшного пресса. Минимальное количество повторов - 10 раз.

При выполнении программ физической нагрузки необходимо вести дневник согласно таблице 6.

Таблица 6

                           Дневник самоконтроля
                     при выполнении физических занятий
                      (независимо от степени ожирения)

-----+---T----------------+---T-------------+-------------+-----------
¦Дата¦ИМТ¦ Вид физических ¦ЧСС¦  Аппетит    ¦    Сон      ¦ Самочувствие  ¦
¦    ¦   ¦занятий (ходьба,¦   ¦ (хороший,   ¦ (хороший,   ¦   (хорошее,   ¦
¦    ¦   ¦   плавание,    ¦   ¦удовлетвори- ¦удовлетвори- ¦  удовлетвори- ¦
¦    ¦   ¦ гимнастические ¦   ¦  тельный,   ¦  тельный,   ¦    тельное,   ¦
¦    ¦   ¦  упражнения)   ¦   ¦  плохой)    ¦  плохой)    ¦    плохое)    ¦
+----+---+----------------+---+-------------+-------------+---------------+
¦    ¦   ¦                ¦   ¦             ¦             ¦               ¦
¦----+---+----------------+---+-------------+-------------+----------------

Если произошел перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки, начиная с нагрузки первой недели.

Перед выполнением вышеуказанной программы рекомендуется выполнить ЭКГ и повторять ее ежемесячно.

16. Рекомендуемая система физической активности:

лечебная ходьба - 3 раза в неделю;

плавание - 2 раза в неделю;

физические упражнения в сочетании с лечебной ходьбой или плаванием - 5 раз в неделю;

отдых - один день в неделю.

16.1. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 25 до 29,9.

Первая неделя - 2000 шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на 500, к восьмой неделе должно быть до 6000 шагов в день (четыре километра). Дистанцию в четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трех месяцев до тех пор, пока не получится ее легко преодолевать за 60 минут. Затем снижать время прохождения 4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки, необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или 8 - 12 километров один раз в день.

При хорошем самочувствии необходимо начать посещение бассейна. Первое занятие должно длиться 10 минут, второе - 15 минут, третье - 20 минут, далее прибавлять по 5 минут на каждое занятие. Максимальная длительность плавания не должна превышать 45 минут на занятие.

Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю.

Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной физкультуры.

16.2. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9 (что соответствует I степени ожирения).

Первый уровень физической нагрузки - лечебная ходьба от 1000 шагов в день, постепенно увеличивая количество шагов до 6000 (четыре километра) к 10-й неделе.

Далее ежемесячно необходимо повышать интенсивность физической нагрузки: проходить четыре километра за 60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвертому месяцу.

Второй уровень физической нагрузки - плавание. Первое занятие - 5 минут, затем увеличивать время каждого занятия на 3 - 5 минут до 30 минут к восьмому занятию.

После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню - гимнастическим упражнениям.

16.3. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 35 до 39,9 (что соответствует II степени ожирения).

Лечебную ходьбу начинать с 300 шагов в день, постепенно увеличивая до 6000 (четыре километра) шагов к 15 неделе. Четыре километра необходимо ходить в течение 6 месяцев, постепенно повышая интенсивность (4 километра за 60 минут, 4 километра за 55 минут, 4 километра за 50 минут). Четыре километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12 месяцев.

Второй уровень физических занятий - плавание. Первое занятие - 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут к десятому занятию

Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню - физическим упражнениям.

16.4. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ более 40 (что соответствует морбидному ожирению).

Занятия начинаются с лечебной ходьбы. Первая неделя - 100 шагов в минуту 3 раза в день после еды, к шестой неделе постепенно увеличивать количество шагов до 500 за пять минут 3 раза в день. С седьмой недели - 600 шагов в день без учета времени и далее постепенно увеличивать количество шагов примерно по 100 каждый день до 6000 шагов к девятому месяцу (36 недель). Постепенно снижать время прохождения 4-х километров с 60 минут до 55 минут.

После выполнения предложенного уровня ходьбы можно добавить плавание. Первое занятие - 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1 минуту. К 14 занятию - время плавания 20 минут. Плавать 20 минут за одно занятие в течение 6 месяцев.

После одного года занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню - гимнастическим упражнениям.

17. Фармакотерапия.

17.1. Показание к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 26 - наличие абдоминального ожирения и акантозис нигриканс.

17.2. Показания к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 27 и наличием абдоминального ожирения:

снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;

наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;

наличие факторов риска и / или ассоциированных заболеваний (дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия).

17.3. Показания к фармакотерапии у пациентов с ИМТ более 30:

снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;

длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и ее удержанию;

наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;

наличие факторов риска и / или сопутствующих заболеваний.

Лечение ассоциированных с ожирением заболеваний: дислипидемии, гиперинсулинемии, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии должно проводиться согласно соответствующим клиническим протоколам.

18. Рекомендуемые лекарственные средства.

Метформина гидрохлорид назначается при окружности талии у женщин выше 88 см и у мужчин выше 102 см, начальная доза - по 500 мг вечером (после еды), 1 раз в день. Через 3 дня при отсутствии металлического вкуса во рту, метеоризма дозу повышают до 1000 мг в день (по 500 мг - 2 раза в день). Еще через 3 дня дозу повышают до 1500 мг в день (по 500 мг - 3 раза в день). Максимальная суточная доза до 2,5 г.

Сибутрамин назначается при алиментарном ожирении с ИМТ от 30 кг/кв.м и более или при ИМТ от 27 кг/кв.м и более у пациентов, имеющих обусловленные избыточной массой тела факторы риска (сахарный диабет 2 типа, дислипопротеинемию). Длительность лечения - 1 год. Принимается внутрь, по 10 мг утром, не разжевывая и запивая 200 мл воды. При неэффективности (снижение массы тела менее чем на 2 кг в месяц) дозу увеличивают до 15 мг в сутки. У пациентов, слабо реагирующих на прием 15 мг (снижение массы тела менее 2 кг за 4 недели), дальнейшее лечение следует прекратить. У пациентов, которые недостаточно хорошо реагируют на терапию (не удается достигнуть 5% уровня снижения массы тела от первоначальной), курс лечения - не более 3 месяцев. Лечение не следует продолжать, если после достигнутого снижения массы тела при дальнейшей терапии пациент вновь набирает 3 кг и более.

Орлистат назначается, если диетические мероприятия привели к снижению массы тела не менее чем на 2,5 кг за 4 нед. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день вместе с едой или в течение 1 часа после приема пищи. Если пища не содержит жиров, прием препарата можно пропустить. Лечение продолжается, если в течение 3 месяцев масса тела снижается более чем на 5% или в течение 6 месяцев более чем на 10%. Курс лечения - обычно около 1 года, но не должен превышать 2-х лет.

19. Показания к консультации врачей-специалистов:

консультация врача-невролога рекомендована пациентам после перенесенных черепно-мозговых травм, нейроэндокринных заболеваний;

консультация врача-офтальмолога рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;

консультация врача-акушера-гинеколога рекомендована при нарушении фертильности, наличии признаков синдрома поликистозных яичников;

консультация врача-хирурга назначается для решения вопроса о проведении хирургического лечения ожирения (в республиканских организациях здравоохранения при морбидной форме);

консультация врача-нейрохирурга - при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм;

консультация врача-генетика - при наличии признаков генетических синдромов.

20. Показания к госпитализации в эндокринологическое отделение:

морбидное ожирение (ИМТ более 40);

сочетание ожирения с сахарным диабетом.

21. Показания к хирургическому лечению:

морбидное ожирение (ИМТ более 40);

ожирение с ИМТ (35 и более) при наличии осложнений.

Глава 5 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

21. Основу медицинской реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением составляют:

обучение пациентов;

здоровое питание;

физическая активность;

преодоление стрессовых ситуаций.

Здоровое питание предусматривает:

ограничение потребления высококалорийных продуктов, алкогольных напитков;

уменьшение наполовину от привычного потребления продуктов средней калорийности (продукты и блюда, богатые крахмалом и клетчаткой, белками);

увеличение потребления низкокалорийных продуктов (все виды зелени и овощи (кроме картофеля и бобовых), фрукты (кроме винограда и бананов) и ягоды).

Эти принципы отражены в "пищевой пирамиде":

в основании указанной "пищевой пирамиды" лежит употребление до 6 раз в сутки продуктов, содержащих медленные углеводы (крахмалы);

на втором уровне - употребление овощей и фруктов. Овощи употребляются до 3 - 5 раз в день;

третий уровень "пищевой пирамиды" включает в основном продукты животного происхождения (мясо, молоко, рыба), которые рекомендовано употреблять 2 - 3 раза в день;

вершина "пищевой пирамиды" - это высококалорийные продукты (жиры и легкоусвояемые углеводы). Их употребление допускается только в исключительных случаях.

Регулярную физическую активность можно также представить в виде пирамиды:

основание пирамиды - ежедневные пешие прогулки;

следующий уровень - занятия, которые помогают улучшить физическую тренированность (3 - 5 раз в неделю рекомендуется один из видов аэробных упражнений);

вершина пирамиды - неактивный отдых (рекомендуется проводить за просмотром телепередач не более 30 минут в день).

Преодоление стрессовых ситуаций: ежедневно рекомендуются здоровое питание, физическая активность, достаточный сон, наличие работы или хобби, отдых с семьей, позитивное общение с другими, смех, участие в социальной жизни.

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2009 N 532

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Возрастная категория: детское население Республики Беларусь (пациенты в возрасте до 18 лет, далее - дети).

Ожирение у детей - хроническое заболевание, обусловленное взаимодействием многочисленных средовых и генетических факторов, для которого характерны избыточная масса тела относительно роста ребенка, изменение конституции, присущей возрасту.

Социально-экономическая и медицинская значимость проблемы ожирения у детского населения Республики Беларусь определяется значительным повышением риска эндокринных и метаболических расстройств, которые приводят к увеличению заболеваемости, нарушению фертильной функции, ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Уже сегодня в педиатрической практике увеличивается число пациентов с осложненными формами ожирения, включая инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет 2 типа, дислипидемию, артериальную гипертензию, овариальную гиперандрогению.

В данной возрастной категории имеются особенности диагностики, профилактики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с ожирением.

Глава 2 КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

1. Наименование нозологических форм заболевания (шифр по Международной классификации болезней 10 пересмотра):

локализованное отложение жира (E65);

ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0);

ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (E66.1);

крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2);

другие формы ожирения (E66.8);

ожирение неуточненное (E66.9);

синдром Иценко-Кушинга (E24);

гипофункция яичек (E29.0);

полифагия (R63.2);

аномальная прибавка массы тела (R63.5);

поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50 - F59);

расстройство приема пищи (F50);

нервная булимия (F50.2);

атипичная нервная булимия (F50.3);

переедание, связанное с другими психологическими расстройствами (F50.4).

2. Анатомическая классификация:

гипертрофический тип ожирения;

гиперпластический тип;

смешанный тип.

3. Клиническая классификация ожирения:

3.1. первичное или эссенциальное ожирение:

экзогенно-конституциональное;

экзогенное (алиментарное, гиподинамическое, полигенной природы);

3.2. моногенные формы ожирения;

3.3. моногенные формы синдрома гиперинсулинизма;

3.4. вторичное или симптоматическое ожирение:

гипоталамическое (диэнцефальное);

эндокринное (гиперкортицизм, гиперинсулинизм, гипогонадизм, гипотиреоз, гипопитуитаризм);

ятрогенное;

комплексные генетические синдромы с ожирением.

4. По типу отложения жировой ткани:

абдоминальное (андроидное);

ягодично-бедренное (гиноидное);

смешанное.

5. По перцентильным номограммам индекса массы тела (далее - ИМТ):

ИМТ в диапазоне 90 - 97 перцентили - избыточная масса тела;

ИМТ выше 97 перцентили - ожирение.

Перцентильные номограммы ИМТ для мальчиков и девочек указаны согласно таблице 1.

6. По степени ожирения <*>:

1 степень - избыток массы тела 10 - 29%;

2 степень - избыток массы тела 30 - 49%;

3 степень - избыток массы тела 50 - 99%;

4 степень - избыток массы тела 100 и более %.

--------------------------------

<*> Избыток массы тела в процентах вычисляется от "идеальной" массы тела, соответствующей 50-й перцентили ИМТ для данного возраста.

Глава 3 ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

7. Обязательный объем обследования выполняет врач-педиатр участковый (врач общей практики) в организациях здравоохранения района и включает:

7.1. Анамнез заболевания:

особенности течения беременности и родов у матери;

масса и длина тела ребенка при рождении;

оценка динамики роста и массы тела по перцентильным таблицам физического развития указаны согласно таблице 2;

отставание в психическом развитии ребенка, диагностируемые заболевания центральной нервной системы, вегетативные нарушения и головные боли, черепно-мозговые травмы;

гиперфагия;

затруднение дыхания по ночам, сонливость в дневное время (синдром гиповентиляции при ожирении);

абдоминальные боли (заболевания желчного пузыря);

боли в тазобедренных или коленных суставах (дисплазия тазобедренных суставов);

олигоменорея, аменорея у девочек до 18 лет (синдром поликистозных яичников);

прием лекарственных средств.

7.2. Семейный анамнез: наличие у родственников сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирения, что свидетельствует о повышенном риске развития осложнений ожирения у ребенка.

7.3. Социально-психологический анамнез (у ребенка): табакокурение, депрессии, нарушения пищевого поведения, способности к обучению.

7.4. Анамнез питания: оценка состояния питания ребенка с уточнением пищевых привычек и условий приема пищи, которые могут приводить к избыточной массе тела пациента. Это можно сделать с помощью дневника питания, который рекомендуется вести пациенту или его родителям в течение недели с обязательным включением выходных дней, поскольку они обычно отличаются по характеру и режиму питания. Необходимо оценить состав и количество продуктов питания, которые ребенок потребляет самостоятельно вне дома, без надзора воспитателей или родителей.

7.5. Анамнез физической активности поможет выявить возможные способы повышения расходования энергии. Необходимо оценить физическую активность в школе, в спортивной секции, дома. Должно учитываться время, проведенное у компьютера или телевизора.

7.6. Физикальный осмотр, при котором необходимо обращать внимание на наличие следующих клинических признаков:

высокорослость / низкорослость;

дисморфические признаки (для исключения генетических синдромов);

акантозис нигриканс (гиперпигментированные участки кожи) в области шейных складок, на локтях, в местах трения одежды;

гирсутизм (для исключения синдрома поликистозных яичников, гиперкортицизма);

стрии, их цвет и локализация (для исключения гипоталамического синдрома пубертатного периода, синдрома гиперкортицизма);

оценка полового развития по Таннеру;

осмотр небных миндалин (очаги хронической инфекции);

тип и степень ожирения.

Методы оценки избыточной массы тела и ожирения у детей:

антропометрические индексы:

ИМТ - масса тела, выраженная в килограммах, разделенная на квадрат длины тела, выраженной в метрах. Оценивать показатель необходимо по перцентильным номограммам с учетом пола и возраста ребенка. ИМТ, соответствующий показателям от 90 до 97 перцентили для данного возраста и пола, указывает на наличие избыточной массы тела, более 97-й - на наличие ожирения указаны согласно таблице 3.

Таблица 3

Перцентильная таблица индекса массы тела

----------+--------+---------------------------+----------------------
¦ Возраст ¦        ¦         Мальчики          ¦         Девочки          ¦
¦         ¦        +---------------------------+--------------------------+
¦         ¦        ¦                      перцентили                      ¦
¦         ¦        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦         ¦        ¦  50-я  ¦  90-я  ¦  97-я   ¦  50-я  ¦  90-я  ¦  97-я  ¦
+---------+--------+--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦  Новорожденные   ¦ 13,21  ¦ 14,85  ¦  15,66  ¦ 12,92  ¦ 14,37  ¦ 15,09  ¦
+---------+--------+--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦    6    ¦  Мес.  ¦ 16,84  ¦ 18,79  ¦  19,81  ¦ 16,54  ¦ 18,31  ¦ 19,19  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦    12   ¦        ¦ 17,42  ¦ 19,34  ¦  20,38  ¦ 17,20  ¦ 19,05  ¦ 19,98  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦    18   ¦        ¦ 17,06  ¦ 18,86  ¦  19,91  ¦ 16,88  ¦ 18,69  ¦ 19,61  ¦
+---------+--------+--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   2,0   ¦  Лет   ¦ 16,58  ¦ 18,27  ¦  19,15  ¦ 16,44  ¦ 18,20  ¦ 19,08  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   2,5   ¦        ¦ 16,23  ¦ 17,84  ¦  18,68  ¦ 16,12  ¦ 17,83  ¦ 18,69  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   3,0   ¦        ¦ 15,98  ¦ 17,55  ¦  18,35  ¦ 15,86  ¦ 17,54  ¦ 18,39  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   3,5   ¦        ¦ 15,81  ¦ 17,36  ¦  18,15  ¦ 15,64  ¦ 17,30  ¦ 18,14  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   4,0   ¦        ¦ 15,69  ¦ 17,23  ¦  18,02  ¦ 15,45  ¦ 17,09  ¦ 17,93  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   4,5   ¦        ¦ 15,58  ¦ 17,13  ¦  17,92  ¦ 15,31  ¦ 16,95  ¦ 17,78  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   5,0   ¦        ¦ 15,51  ¦ 17,08  ¦  17,89  ¦ 15,20  ¦ 16,85  ¦ 17,70  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   5,5   ¦        ¦ 15,46  ¦ 17,07  ¦  17,89  ¦ 15,14  ¦ 16,81  ¦ 17,68  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   6,0   ¦        ¦ 15,44  ¦ 17,09  ¦  17,95  ¦ 15,13  ¦ 16,83  ¦ 17,72  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   6,5   ¦        ¦ 15,47  ¦ 17,18  ¦  18,08  ¦ 15,16  ¦ 16,91  ¦ 17,83  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   7,0   ¦        ¦ 15,53  ¦ 17,31  ¦  18,25  ¦ 15,22  ¦ 17,03  ¦ 17,99  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   7,5   ¦        ¦ 15,62  ¦ 17,48  ¦  18,47  ¦ 15,32  ¦ 17,21  ¦ 18,21  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   8,0   ¦        ¦ 15,75  ¦ 17,69  ¦  18,74  ¦ 15,44  ¦ 17,41  ¦ 18,46  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   8,5   ¦        ¦ 15,89  ¦ 17,92  ¦  19,03  ¦ 15,59  ¦ 17,66  ¦ 18,77  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   9,0   ¦        ¦ 16,04  ¦ 18,16  ¦  19,33  ¦ 15,76  ¦ 17,93  ¦ 19,11  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   9,5   ¦        ¦ 16,20  ¦ 18,42  ¦  19,65  ¦ 15,96  ¦ 18,25  ¦ 19,51  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   10,0  ¦        ¦ 16,36  ¦ 18,67  ¦  19,96  ¦ 16,18  ¦ 18,59  ¦ 19,92  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   10,5  ¦        ¦ 16,53  ¦ 18,93  ¦  20,28  ¦ 16,44  ¦ 18,97  ¦ 20,39  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   11,0  ¦        ¦ 16,73  ¦ 19,22  ¦  20,64  ¦ 16,73  ¦ 19,39  ¦ 20,90  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   11,5  ¦        ¦ 16,94  ¦ 19,51  ¦  20,99  ¦ 17,04  ¦ 19,83  ¦ 21,43  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   12,0  ¦        ¦ 17,20  ¦ 19,87  ¦  21,41  ¦ 17,38  ¦ 20,30  ¦ 21,98  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   12,5  ¦        ¦ 17,48  ¦ 20,23  ¦  21,82  ¦ 17,74  ¦ 20,79  ¦ 22,55  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   13,0  ¦        ¦ 17,80  ¦ 20,63  ¦  22,27  ¦ 18,12  ¦ 21,29  ¦ 23,13  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   13,5  ¦        ¦ 18,14  ¦ 21,05  ¦  22,74  ¦ 18,49  ¦ 21,77  ¦ 23,68  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   14,0  ¦        ¦ 18,49  ¦ 21,47  ¦  23,20  ¦ 18,85  ¦ 22,22  ¦ 24,20  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   14,5  ¦        ¦ 18,85  ¦ 21,90  ¦  23,67  ¦ 19,19  ¦ 22,64  ¦ 24,68  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   15,0  ¦        ¦ 19,18  ¦ 22,29  ¦  24,09  ¦ 19,48  ¦ 23,00  ¦ 25,08  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   15,5  ¦        ¦ 19,51  ¦ 22,68  ¦  24,50  ¦ 19,74  ¦ 23,31  ¦ 25,43  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   16,0  ¦        ¦ 19,81  ¦ 23,03  ¦  24,87  ¦ 19,96  ¦ 23,57  ¦ 25,71  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   16,5  ¦        ¦ 20,09  ¦ 23,35  ¦  25,20  ¦ 20,13  ¦ 23,76  ¦ 25,92  ¦
+---------+        +--------+--------+---------+--------+--------+--------+
¦   17,0  ¦        ¦ 20,35  ¦ 23,64  ¦  25,51  ¦ 20,26  ¦ 23,91  ¦ 26,08  ¦
¦---------+--------+--------+--------+---------+--------+--------+---------

Соотношение окружности талии (далее - ОТ) к окружности бедер (далее - ОБ) у детей старше 15 лет (после окончательного формирования типа конституции) (по критериям ВОЗ): об абдоминальном ожирении свидетельствует у девочек ОТ / ОБ > 0,8, у мальчиков ОТ / ОБ > 0,9;

окружность талии у детей старше 15 лет (после окончательного формирования типа конституции): об абдоминальном ожирении свидетельствует ОТ у девочек более 80 см, у мальчиков более 94 см. В более раннем возрасте анализ типа распределения жировой ткани с применением отношения ОТ / ОБ или ОТ малоинформативен из-за неустойчивости типа конституции ребенка в периоды интенсивного роста;

определение толщины кожной складки в области трицепса. Является количественным маркером содержания жира в организме ребенка согласно таблице 4;

измерение уровня артериального давления.

Таблица 4

Толщина кожной складки в области трицепса (95-я перцентиль)

-------------------------------------+--------------------------------
¦              Мальчики              ¦              Девочки               ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦     Возраст     ¦  Толщина кожной  ¦     Возраст     ¦  Толщина кожной  ¦
¦                 ¦   складки, мм    ¦                 ¦   складки, мм    ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦     6 - 6,9     ¦        14        ¦     6 - 6,9     ¦        16        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦     7 - 7,9     ¦        16        ¦     7 - 7,9     ¦        18        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦     8 - 8,9     ¦        17        ¦     8 - 8,9     ¦        20        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦     9 - 9,9     ¦        19        ¦     9 - 9,9     ¦        22        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    10 - 10,9    ¦        21        ¦    10 - 10,9    ¦        24        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    11 - 11,9    ¦        22        ¦    11 - 11,9    ¦        26        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    12 - 12,9    ¦        23        ¦    12 - 12,9    ¦        28        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    13 - 13,9    ¦        24        ¦    13 - 13,9    ¦        30        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    14 - 14,9    ¦        23        ¦    14 - 14,9    ¦        31        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    15 - 15,9    ¦        22        ¦    15 - 15,9    ¦        32        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    16 - 16,9    ¦        22        ¦    16 - 16,9    ¦        33        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    17 - 17,9    ¦        22        ¦    17 - 17,9    ¦        34        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    18 - 18,9    ¦        22        ¦    18 - 18,9    ¦        34        ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦    19 - 19,9    ¦        22        ¦    19 - 19,9    ¦        35        ¦
¦-----------------+------------------+-----------------+-------------------

Примечание. При расслабленной правой руке взять кожу в складку, не захватывая мышцу, измерить толщину кожной складки при помощи калипера.

7.7. Лабораторные и инструментальные методы для диагностики вторичных метаболических нарушений включают:

биохимическое исследование крови с определением концентрации глюкозы, аспартатаминотрансферазы (далее - АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ), холестерина, триацилглицеридов - 1 раз в год. Нормальные значения глюкозы крови натощак: 3,3 - 6,1 ммоль/л в плазме крови, 3,3 - 5,5 ммоль/л в капиллярной крови; нарушение гликемии натощак: 6,1 - 7,0 ммоль/л в плазме крови, 5,6 - 6,1 ммоль/л в капиллярной крови; уровень глюкозы крови выше 7,0 ммоль/л в плазме и больше 6,1 ммоль/л в капиллярной крови расценивается как предварительный диагноз "сахарный диабет";

пероральный глюкозотолерантный тест с 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г назначается при нарушенной гликемии натощак;

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки);

электрокардиография (далее - ЭКГ) - 1 раз в год.

8. По направлению врача-эндокринолога районных организаций здравоохранения выполняются дополнительные исследования:

определение концентрации тиротропного гормона (далее - ТТГ), свободного тироксина (далее - Т4св.) для исключения гипотироза - 1 раз в год; УЗИ щитовидной железы;

консультации узких специалистов при всех нозологических формах, кроме Е65 и Е66.0: врача-офтальмолога (глазное дно); врача-невролога и др.

9. По направлению врача-эндокринолога областных организаций здравоохранения выполняются дополнительные исследования:

биохимическое исследование крови с определением концентрации холестерина, триацилглицеридов, липопротеидов низкой плотности (далее - ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее - ЛПВП) - 1 раз в год;

гормональные исследования: определение концентрации иммуннореактивного инсулина (далее - ИРИ) и С-пептида натощак и через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста;

определение концентрации половых гормонов: эстрадиола, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (далее - ФСГ), лютеинизирующего гомона (далее - ЛГ), пролактина у девочек при нарушении менструального цикла; тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина у мальчиков с признаками задержки или ускорения пубертата;

УЗИ надпочечников, органов малого таза, молочных желез, яичек;

компьютерная томография (далее - КТ) головного мозга и надпочечников, магнитно-ядерная резонансная томография (далее - МРТ) головного мозга (гипоталамо-гипофизарной области) с контрастированием, двойная рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) - по показаниям;

консультации узких специалистов при всех нозологических формах, кроме Е65 и Е66.0: врача-офтальмолога (глазное дно, диски зрительных нервов, поля зрения); врача-невролога; врача-кардиолога, врача-акушера-гинеколога, врача-нейрохирурга, врача-психотерапевта, врача-генетика.

10. По направлению врача-эндокринолога республиканских организаций здравоохранения выполняются дополнительные исследования:

гормональные исследования:

определение концентрации лептина (рекомендовано при дебюте ожирения в раннем детском возрасте и при моногенных формах ожирения);

определение концентрации адренокортикотропного гормона (далее -АКТГ) в плазме крови, суточный профиль кортизола, малая дексаметазоновая проба (рекомендовано при подозрении на гиперкортицизм);

дегидроэпиандростерона-сульфата (рекомендовано при наличии признаков синдрома поликистозных яичников, гипогонадизма);

определение концентрации инсулиноподобного фактора роста-1, инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1 (рекомендовано при моногенных формах ожирения, снижении темпов роста, ускорении "костного" созревания, гипогонадотропном гипогонадизме).

11. Дифференциальная диагностика проводится со всеми заболеваниями, симптомом которых является ожирение. Как эндогенные причины ожирения должны быть исключены генетические синдромы, эндокринные заболевания, нарушения пищевого поведения.

Генетические синдромы с ожирением:

синдром Прадера-Вилли - аутосомно-рецессивное заболевание. Клинические проявления: прогрессирующее с первого года жизни выраженное ожирение, мышечная гипотония у новорожденных, непропорционально маленькие стопы и кисти, типичные черты лица с миндалевидными глазами, микропения, крипторхизм, гинекомастия, умственная отсталость, низкорослость, вторичный гипогонадизм, нарушенная толерантность к углеводам (сахарный диабет 2 типа);

синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля - аутосомно-рецессивное заболевание. Клинические проявления: выраженное ожирение с первых месяцев жизни, пигментная дистрофия сетчатки, полидактилия или синдактилия, умственная отсталость, микропения, крипторхизм, задержка полового развития. Часто сочетается с патологией почек, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и врожденными пороками сердца;

синдром Альстрема. Клинические проявления: ожирение с первых лет жизни, пигментная дегенерация сетчатки / слепота, нейросенсорная глухота, сахарный диабет 2 типа, нефропатия, тубулярный склероз яичек;

синдром Кохена. Клинические проявления: ожирение, пренатальная гипотрофия, мышечная гипотония, выступающие центральные резцы, микроцефалия, умственная отсталость;

врожденная остеодистрофия Олбрайта. Клинические проявления: ожирение, снижение содержания кальция в крови, высокий уровень паратгормона, низкорослость, умственная отсталость, наличие подкожных оссификатов, костные аномалии, генерализованная гормонорезистентность (первичный гипогонадизм и гипотироз);

синдром Берьерсона-Форссмана-Леманна. Клинические проявления: ожирение выражено умеренно, мышечная гипотония с рождения, отставание в моторном развитии, выраженная умственная отсталость, низкорослость, гипогонадизм, микроцефалия;

синдром Карпентера. Клинические проявления: ожирение выражено умеренно, деформация черепа, скелетные аномалии, врожденные пороки сердца, гипогенитализм;

синдром Беквита-Видемана. Клинические проявления: макросомия (с увеличением мышечной массы и подкожного жирового слоя) с рождения или постнатально, макроглоссия, грыжа пупочного канатика, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемия, склонность к развитию злокачественных опухолей (опухоль Вильмса, рак надпочечников), гиперлипидемия.

Эндокринные заболевания, сопровождающиеся ожирением:

патология гипоталамо-гипофизарной системы: опухоли, травмы, воспаление и другие поражения гипоталамуса;

гипотиреоз. Клинические проявления: постоянная прибавка массы тела, хотя значительное ожирение нетипично, жалобы на вялость, сонливость, адинамию, снижение умственной и физической активности, отставание в росте;

синдром поликистозных яичников;

синдром гиперкортицизма: эндогенный (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, эктопическая продукция АКТГ) и экзогенный (прием синтетических глюкокортикостероидов).

Психологические нарушения могут быть как причиной, так и следствием ожирения. Появление бессонницы, плохого сна, грусти, изменения аппетита могут говорить о депрессии. О нарушении пищевого поведения могут свидетельствовать неконтролируемый аппетит (булимические реакции), вызывание рвоты с целью снижения веса. У детей с нарушением пищевого поведения и проявлениями депрессии лечение ожирения необходимо сочетать со специальной терапией у врача-психотерапевта (врача-психиатра).

Глава 4 ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

12. Лечение ожирения 1 - 2 степеней проводится врачом-педиатром или врачом-эндокринологом районных организаций здравоохранения, ожирения 3 - 4 степеней - врачом-эндокринологом районных, областных, республиканских организаций здравоохранения.

Основными принципами лечения первичного ожирения и избыточной массы тела у детей являются:

раннее начало лечения: терапию начинают в возрасте 2 лет и старше при наличии избыточной массы тела;

обязательное участие членов семьи в программе снижения массы тела ребенка с семейным обучением для создания у ребенка нового стереотипа поведения, позитивного отношения к изменению питания и физической активности;

обязательное обучение семьи мониторингу питания и физической активности ребенка;

разработка программы снижения массы тела с последовательными, ежедневными изменениями в питании и физической активности ребенка. При каждой врачебной консультации рекомендуется назначать не более 2 - 3-х специальных изменений, каждое новое назначение в программе необходимо делать только после закрепления предыдущих изменений;

посещение врача каждые 4 недели дает возможность оценить выполнение рекомендаций, динамику массы тела, изменение метаболических и нейроэндокринных параметров.

Для всех групп детей с ожирением рекомендуемой целью является снижение ИМТ ниже 90-й перцентили. Данная цель лечения является вторичной по сравнению с приоритетной задачей обеспечения нормального физического и полового развития ребенка.

12.1. Диетотерапия.

На первом этапе формируется гипокалорийный рацион питания. Рекомендуется ведение пищевого дневника ребенком или его родителями согласно таблице 5.

Таблица 5

Дневник питания

---------------+------------------------------------------------------
¦Дата          ¦                                                          ¦
+--------------+--------+---------------+------------+--------------------+
¦Время приема  ¦Вид пищи¦Количество пищи¦Калорийность¦Причина приема пищи ¦
¦пищи          ¦        ¦               ¦            ¦                    ¦
+--------------+--------+---------------+------------+--------------------+
¦              ¦        ¦               ¦            ¦                    ¦
¦--------------+--------+---------------+------------+---------------------

В дневнике должны быть указаны все без исключения приемы пищи с указанием количества и качества пищевых продуктов, ситуаций, провоцирующих избыточное потребление пищи (чувство голода, плохое настроение и прочее). Анализ рациона по дневнику позволит ограничить потребление высококалорийных продуктов. Не рекомендуется одномоментно убирать из рациона более 2 высококалорийных блюд.

Для облегчения понимания детьми рекомендаций врача используется "диета-светофор" с разделением продуктов на высоко-, средне- и низкокалорийные. Эта диета построена по следующему принципу: продукты "зеленого света" можно употреблять без ограничений (свежие или вареные овощи, кроме картофеля, грибы, ягоды, зелень, салат, шпинат, отруби, соевые продукты); продукты "желтого света" можно употреблять с ограничением (мясо постное, грудка курицы и индейки без кожи, крольчатина, нежирные сорта рыбы, молочные продукты и сыры с низким содержанием жира, яйца, крупы, бобовые, хлеб, макароны, картофель, кукуруза, свекла, фрукты (кроме винограда, бананов, фиников); избегать употребления продуктов "красного света" (жирное мясо и рыба, колбасные изделия, икра, масло, сливки, сметана, сыры с высоким содержанием жира, майонез, орехи, семечки, чипсы, сладости, соки, дыня, какао, "фаст-фуд").

На втором этапе можно применять лечебные диеты. Перевод на лечебные диеты следует осуществлять постепенно. В начале лечения целесообразно на 8 - 10 дней назначать физиологическую диету, сбалансированную по содержанию основных пищевых компонентов соответственно возрасту ребенка при соотношении белков, жиров, углеводов 1:1:4. Такой рацион для детей с ожирением уже является разгрузочным. В период упорядоченной физиологической диеты у детей уже отмечается снижение массы тела. После периода адаптации к физиологической диете ребенка следует переводить на лечебные рационы с ограничением калорийности за счет исключения легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров. Общая калорийность лечебного рациона должна быть уменьшена на 20 - 30% по сравнению с возрастной нормой.

Режим питания должен включать не менее 5 приемов пищи (3 основных и 2 - 3 дополнительных). Основная калорийность пищевого рациона должна приходиться на первую половину дня. Ужин должен быть не позднее 19 часов (за 3 - 4 часа до сна), содержать не более 20% суточного калоража. При составлении рациона исключаются или сводятся к минимуму продукты с высоким содержанием жиров, в том числе "скрытых".

Основу диеты должны составлять продукты, содержащие неусвояемые (клетчатка, растительные волокна) и медленноусвояемые углеводы. Общее количество углеводов в суточном рационе снижается пропорционально степени ожирения на 25 - 50% по сравнению с возрастной нормой.

Количество белка в диете для детей младше 14 лет должно соответствовать возрастной потребности, 14 - 18 лет - превышать ее на 10%. Белки животного происхождения должны составлять 60 - 70% от общего суточного количества белка.

Жиры в рационе ребенка должны обеспечить не более 25 - 30% суточной калорийности, в том числе насыщенные жиры - не более 8 - 10%.

Овощи рекомендуется включать в рацион не менее 3 - 4 раз в день, фрукты не менее 2 - 3 раз в день.

Количество потребляемой жидкости должно составлять не более 1,5 литров в день.

12.2. Физическая активность.

При оценке двигательной активности учитываются регулярные занятия физкультурой в школе, спортивные секции, низкоинтенсивная физическая нагрузка в течение дня (пешие прогулки из школы, неорганизованные игры на улице, работа по дому), а также продолжительность времени, проведенного за просмотром телевизора, компьютерными играми.

Простым методом повышения физической нагрузки является ограничение выявленного периода неактивности ребенка на 1 - 2 часа в день, ежедневная 30-минутная двигательная нагрузка с родителями.

Рекомендуемые виды дополнительной двигательной активности: ходьба, плавание, езда на велосипеде, танцы, лыжи, гребля.

При неэффективности нелекарственных методов терапии, при лечении осложненных форм ожирения, для поддерживающей терапии в период стабилизации массы тела ребенка целесообразно дополнительное применение лекарственных средств.

12.3. Фармакотерапия:

назначает врач-эндокринолог учреждений здравоохранения области и республики по показаниям:

морбидное ожирение;

ожирение на фоне отягощенного семейного анамнеза (гестационный диабет у матери, рано манифестирующий сахарный диабет 2 типа или сердечно-сосудистые заболевания, курение матери во время беременности);

наличие факторов риска и сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперинсулинемия, овариальный гиперандрогенизм).

В лечении ожирения у детей старше 10 лет используется метформина гидрохлорид. Начальная доза препарата составляет 500 мг, при необходимости с последующим увеличением дозы (по 500 мг еженедельно) до 1 - 2 г в сутки в 2 приема внутрь. Максимальная суточная доза до 2 г.

Лечение вторичного ожирения начинается с лечения основного заболевания, следствием которого явилось повышение массы тела.

13. Показания к госпитализации в детское эндокринологическое отделение по направлению врача-педиатра участкового (врача общей практики), врача-эндокринолога:

морбидное ожирение;

осложненные формы ожирения (гипоталамическое ожирение, ожирение в сочетании с нарушениями углеводного обмена).

14. Динамическое наблюдение пациентов с избыточной массой тела и ожирением проводит врач-педиатр участковый (врач общей практики), врач-эндокринолог районных организаций здравоохранения:

на этапе формирования гипокалорийного рациона питания или назначения лечебной диеты - 1 раз в 4 недели;

при осложненных формах ожирения, необходимости медикаментозной коррекции - 1 раз в 6 месяцев;

на этапе медицинской реабилитации - не реже 1 раза в год.

Глава 5 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Медицинская реабилитация должна способствовать закреплению достигнутых целей и формированию привычек здорового образа жизни. В основе медицинской реабилитации детей с избыточной массой тела и ожирением лежат здоровое питание, физическая активность, преодоление стрессовых ситуаций.

Принципы здорового питания отражены в "пищевой пирамиде":

в основании "пищевой пирамиды" лежит употребление до 6 раз в сутки небольших порций продуктов, содержащих "медленные" углеводы (крахмалы);

на втором уровне - употребление овощей и фруктов до 3 - 5 раз в день;

третий уровень включает в основном продукты животного происхождения, которые рекомендовано употреблять 2 - 3 раза в день;

вершина пищевой пирамиды - это высококалорийные продукты: жиры и легкоусвояемые углеводы, их употребление допускается только в исключительных случаях.

Для детей с ожирением минимальное время физической активности должно составлять не менее 1 часа в сутки. Ребенок должен быть активен каждый день. Необходимо уменьшить: просмотр телепередач, компьютерные игры - не более 1 - 2 часов в день (не более 30 минут за один раз). Отход ко сну не позднее 22 часов.

Рекомендуемые виды двигательной активности при ожирении у детей: езда на велосипеде, плавание, лыжи, гребля, танцы, ходьба.

Рекомендуемые с ограничением виды двигательной активности при ожирении у детей: баскетбол, бадминтон, волейбол, теннис, горные лыжи, борьба.

Нерекомендуемые виды двигательной активности при ожирении у детей: йога, фехтование, тяжелая атлетика, футбол, бокс, сквош.

При выборе вида физической активности для ребенка необходимо помнить, что дети с ожирением часто не в состоянии выполнять интенсивные продолжительные физические упражнения и тем самым значительно увеличить энергозатраты организма.

Преодоление стрессовых ситуаций (ежедневно): здоровое питание, физическая активность, достаточный сон, наличие хобби, позитивное общение с другими, смех, рекомендуется проводить время с семьей, участвовать в социальной жизни.

Таблица 1

Перцентильные номограммы индекса массы тела

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

Таблица 2

Перцентильные таблицы физического развития

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2009 N 532

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА (ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ)

Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с заболеванием сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) предназначен для оказания медицинской помощи пациентам с заболеванием сахарный диабет 2 типа (далее - СД 2 типа) в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.

Возрастная категория: детское и взрослое население Республики Беларусь.

Наименование нозологических форм заболевания (шифр по МКБ-10):

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) (E11);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с поражениями почек (E11.2);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с поражениями глаз (E11.3);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с неврологическими поражениями (E11.4);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с нарушениями периферического кровообращения (E11.5);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с другими уточненными осложнениями (E11.6);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с множественными осложнениями (E11.7);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с неуточненными осложнениями (E11.8);

инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) без осложнений (E11.9).

СД 2 типа представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. При данном типе диабета отмечаются две основные патогенетические поломки: нарушение тканевой чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) и нарушение инсулиносекретирующей функции бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.

Лечебная тактика при СД 2 типа заключается в устранении инсулинорезистентности и восполнении дефицита инсулина.

Принципами лечения СД 2 типа являются: рациональное питание, адекватная физическая нагрузка, лекарственная сахароснижающая терапия, обучение пациентов в "Школах диабета".

В настоящее время принята концепция рациональной терапии у пациентов СД 2 типа, поскольку выраженные метаболические нарушения, приводящие к развитию поздних осложнений диабета, связаны с ранней инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни пациентов.

Современные принципы лечения СД 2 типа предусматривают не только назначение лекарственной терапии, но и проведение обязательного контроля уровней гликемии, липидного обмена, артериального давления.

Глава 2 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

2. Сахарный диабет 2 типа развивается постепенно, без выраженной клинической симптоматики, у детей и взрослых после 35 лет (положительный семейный анамнез, отсутствие признаков абсолютного дефицита инсулина). Диагноз часто устанавливается случайно при рутинном определении гликемии. Часто на момент постановки диагноза выявляются хронические гнойничковые процессы, липоидный некробиоз, слизисто-кожный кандидоз, фурункулез, хронические инфекции мочевых путей, хронический конъюнктивит, катаракта, влагалищный зуд, неспецифические хронические заболевания половых органов, нарушения менструального цикла. В большинстве случаев пациенты имеют избыточную массу тела или ожирение.

Утренняя гликемия при СД 2 типа является поздним диагностическим критерием, поэтому у данной категории пациентов за счет постпрандиальной (после приема пищи) гликемии формируются хронические сосудистые осложнения, приводящие к острым сосудистым катастрофам.

3. Диагностика СД 2 типа у взрослых и детей основана на оценке клинических данных, анамнеза (семейного и индивидуального), на определении уровней гликемии (в случайном образце крови и (или) в ходе проведения перорального теста толерантности к глюкозе (далее - ПТТГ). Ведущим критерием является уровень гликемии натощак выше 6,1 ммоль/л (2-кратное определение) в капиллярной крови (плазмо-венозной - выше 7,0 ммоль/л), а также гликемия в течение суток в капиллярной крови и в плазме более 11,1 ммоль/л. Уровень глюкозурии является косвенным диагностическим критерием СД 2 типа, зависит от почечного порога прохождения глюкозы.

При наличии факторов риска развития СД 2 типа, отсутствии клинических симптомов и уровне гликемии менее 6,1 ммоль/л (2-кратное определение) выполняется ПТТГ.

В диагностически неясных случаях показано определение уровней С-пептида, инсулина, антител к тирозинфосфатазе, к островковым клеткам, к глутаматдекарбоксилазе.

Для выявления поздних осложнений СД 2 типа проводится комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования, определяемый для каждого пациента индивидуально: офтальмологическое обследование; оценка состояния периферических видов чувствительности (температурная, вибрационная, тактильная, болевая), проведение кардиальных диагностических тестов, обследование у врача-хирурга, сонографическое исследование сосудов нижних конечностей, ЭХО-кардиография; определение микроальбуминурии (МАУ), сонографическое исследование почек, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина при различных условиях оказания медицинской помощи в амбулаторных (далее - АУ) и стационарных условиях (далее - СУ) районных, областных и республиканских организаций здравоохранения (таблица).

Таблица

Диагностика сахарного диабета 2 типа

-----------------------------------+--------------+-------------------
¦     Обязательная диагностика     ¦   Условия    ¦                       ¦
¦        и дополнительная          ¦  оказания    ¦      Кратность        ¦
¦    диагностика (по показаниям)   ¦ медицинской  ¦                       ¦
¦                                  ¦   помощи     ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦                1                 ¦      2       ¦           3           ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Сбор анамнеза, жалоб,             ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦антропометрия (индекс массы тела, ¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦объем талии)                      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Определение концентрации глюкозы  ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦в сыворотке крови натощак         ¦              ¦    диспансеризации    ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Проведение перорального теста     ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦толерантности к глюкозе.          ¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦Определение концентрации          ¦              ¦                       ¦
¦глюкозы натощак, через 2 часа     ¦              ¦                       ¦
¦после нагрузки глюкозой           ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Определение концентрации глюкозы  ¦СУ            ¦     По показаниям     ¦
¦в сыворотке крови (натощак, перед ¦              ¦                       ¦
¦обедом, перед ужином, перед сном) ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Общий анализ крови                ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦                                  ¦              ¦    диспансеризации    ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Общий анализ мочи                 ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦                                  ¦              ¦    диспансеризации    ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Качественное определение          ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦кетоновых тел в моче              ¦              ¦    диспансеризации    ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Измерение уровня артериального    ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦давления (АД)                     ¦              ¦    диспансеризации    ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Электрокардиограмма               ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦                                  ¦              ¦    диспансеризации    ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Биохимическое исследование крови: ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦определение концентрации мочевины,¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦креатинина, общего белка, общего  ¦              ¦                       ¦
¦билирубина, общего холестерина,   ¦              ¦                       ¦
¦триацилглицеринов, глюкозы.       ¦              ¦                       ¦
¦Определение активности            ¦              ¦                       ¦
¦аспартатаминотрансферазы          ¦              ¦                       ¦
¦(АсАТ), аланинаминотрансферазы    ¦              ¦                       ¦
¦(АлАТ)                            ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Биохимическое исследование        ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦крови: определение концентрации   ¦              ¦                       ¦
¦глюкозы, креатинина, калия,       ¦              ¦                       ¦
¦общего кальция, ионизированного   ¦              ¦                       ¦
¦кальция, общего холестерина,      ¦              ¦                       ¦
¦триацилглицеринов,                ¦              ¦                       ¦
¦липопротеинов низкой плотности    ¦              ¦                       ¦
¦(ЛПНП), липопротеинов высокой     ¦              ¦                       ¦
¦плотности (ЛПВП). Определение     ¦              ¦                       ¦
¦активности щелочной фосфатазы     ¦              ¦                       ¦
¦в областных и республиканских     ¦              ¦                       ¦
¦организациях здравоохранения      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Биохимическое исследование        ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦крови: определение концентрации   ¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦фруктозамина (ФА) или             ¦              ¦                       ¦
¦гликированного гемоглобина        ¦              ¦                       ¦
¦(далее - HbAlc) в районных,       ¦              ¦                       ¦
¦областных и республиканских       ¦              ¦                       ¦
¦организациях здравоохранения      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Определение концентрации          ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦инсулина, C-пептида в областных   ¦              ¦                       ¦
¦и республиканских организациях    ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Определение антител к             ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦тирозинфосфатазе, к               ¦              ¦                       ¦
¦бета-клеткам островков            ¦              ¦                       ¦
¦Лангерганса, к                    ¦              ¦                       ¦
¦глутаматдекарбоксилазе в          ¦              ¦                       ¦
¦республиканских организациях      ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Определение концентрации          ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦альбумина и общего белка в        ¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦моче (микроальбуминурия,          ¦              ¦                       ¦
¦протеинурия) в районных,          ¦              ¦                       ¦
¦областных и республиканских       ¦              ¦                       ¦
¦организациях здравоохранения      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Исследование фильтрационной       ¦СУ            ¦     По показаниям     ¦
¦функции почек - проведение        ¦              ¦                       ¦
¦пробы Реберга-Тареева (клиренс    ¦              ¦                       ¦
¦по эндогенному креатинину в       ¦              ¦                       ¦
¦суточной моче) в областных        ¦              ¦                       ¦
¦и республиканских организациях    ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Анализ мочи по Нечипоренко        ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Бактериологическое исследование   ¦СУ            ¦     По показаниям     ¦
¦мочи на аэробные и                ¦              ¦                       ¦
¦факультативно-анаэробные          ¦              ¦                       ¦
¦микроорганизмы в областных и      ¦              ¦                       ¦
¦республиканских организациях      ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Ультразвуковое исследование       ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦(далее - УЗИ) почек               ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦УЗИ органов брюшной полости       ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Сцинтиграфия почек в              ¦СУ            ¦     По показаниям     ¦
¦республиканских организациях      ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация врача-нефролога      ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦(врача-уролога) в районных,       ¦              ¦                       ¦
¦областных и республиканских       ¦              ¦                       ¦
¦организациях здравоохранения      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация                      ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦врача-акушера-гинеколога          ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация врача-офтальмолога   ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦(определение остроты зрения,      ¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦тонометрия, офтальмоскопия при    ¦              ¦                       ¦
¦расширенных зрачках)              ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация врача-офтальмолога   ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦(исследование с помощью           ¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦щелевой лампы, осмотр глазного    ¦              ¦                       ¦
¦дна с помощью фундус-линзы,       ¦              ¦                       ¦
¦офтальмоскопия при расширенных    ¦              ¦                       ¦
¦зрачках) в областных и            ¦              ¦                       ¦
¦республиканских организациях      ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Флюоресцентная ангиография в      ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦республиканских организациях      ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация врача-невролога с    ¦АУ, СУ        ¦ По обращаемости, при  ¦
¦определением порога вибрационной, ¦              ¦    диспансеризации    ¦
¦температурной, тактильной, болевой¦              ¦                       ¦
¦чувствительности                  ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация врача-хирурга в      ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦районных, областных и             ¦              ¦                       ¦
¦республиканских организациях      ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация врача-ангиохирурга   ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦в областных и республиканских     ¦              ¦                       ¦
¦организациях здравоохранения      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦УЗИ сосудов конечностей с         ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦допплеровским картированием в     ¦              ¦                       ¦
¦областных и республиканских       ¦              ¦                       ¦
¦организациях здравоохранения      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Рентгенография костей стопы и     ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦голеностопного сустава в двух     ¦              ¦                       ¦
¦проекциях                         ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Пробы для диагностики кардиальной ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦автономной нейропатии: Вальсальвы,¦              ¦                       ¦
¦проба с глубоким дыханием,        ¦              ¦                       ¦
¦ортостатическая проба в           ¦              ¦                       ¦
¦областных и республиканских       ¦              ¦                       ¦
¦организациях здравоохранения      ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Электронейромиография в           ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦республиканских организациях      ¦              ¦                       ¦
¦здравоохранения                   ¦              ¦                       ¦
+----------------------------------+--------------+-----------------------+
¦Консультация врача-кардиолога     ¦АУ, СУ        ¦     По показаниям     ¦
¦----------------------------------+--------------+------------------------

Глава 3 ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

4. Цель лечения СД 2 типа:

4.1. достижение и поддержание нормальной компенсации углеводного обмена;

4.2. изменение образа жизни;

4.2.1. рациональное питание:

4.2.1.1. исключение рафинированных (легкоусвояемых) углеводов;

4.2.1.2. повышенное содержание грубоволокнистой клетчатки (20 - 30 г в сутки - каши, овощи, фрукты, хлеб грубого помола);

4.2.1.3. при ожирении и гиперхолестеринемии ограничить употребление жиров животного происхождения до 300 мг в сутки;

4.2.1.4. при уровне креатинина более 0,1 ммоль/л уменьшить содержание белка животного происхождения до 0,6 - 1 г/кг массы тела в сутки;

4.2.2. двигательная активность:

4.2.2.1. ежедневная ходьба - 30 минут в сутки;

4.2.2.2. расширение двигательной активности под контролем уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений;

4.3. лекарственная терапия:

4.3.1. для взрослых (таблетированные сахароснижающие препараты, комбинированная терапия, инсулинотерапия):

4.3.1.1. монотерапия - назначение одного таблетированного лекарственного средства;

4.3.1.2. комбинированная сахароснижающая терапия - комбинация лекарственных средств различных групп;

4.3.1.3. интенсивный (базис-болюсный) режим инсулинотерапии;

4.3.2. для детей (таблетированные сахароснижающие препараты, комбинированная терапия, инсулинотерапия):

4.3.2.1. монотерапия - назначение препарата группы бигуанидов (метформин). Начальная доза метформина 500 мг/сутки. Назначается в режиме титрации (по 500 мг), максимальная доза 2,5 г/сутки (в 2 - 3 приема);

4.3.3. комбинированная сахароснижающая терапия (метформин и инсулин базального действия);

4.3.4. интенсивный (базис-болюсный) режим инсулинотерапии.

5. При отсутствии достижения целевых уровней гликемии:

5.1. увеличение дозы лекарственных средств;

5.2. переход на новые режимы сахароснижающей терапии.

6. Действие врача-эндокринолога при лечении СД 2 типа:

6.1. контролировать при каждом визите:

6.1.1. режим питания с подсчетом хлебных единиц (ХЕ);

6.1.2. двигательную активность (30 - 45 минут ежедневной ходьбы), при необходимости - повторное обучение в "Школе диабета";

6.2. определять гликированные белки (гликированный гемоглобин HbAlc или фруктозамин):

6.2.1. HbAlc каждые 3 месяца до снижения уровня менее 7% (фруктозамин - каждые 3 недели до снижения менее 320 мкмоль/л);

6.2.2. при снижении HbAlc менее 6,5% - контроль 1 раз в 6 - 12 месяцев (фруктозамин - каждые 3 - 6 месяцев до снижения менее 300 мкмоль/л);

6.3. контролировать массу тела:

6.3.1. определять массу тела пациента при каждом визите;

6.3.2. рассчитывать индекс массы тела (ИМТ) при каждом визите;

6.3.3. измерять окружность талии каждые 6 месяцев;

6.4. измерять уровень артериального давления (далее - АД);

6.4.1. при уровне АД более 130/80 мм ртутного столба - назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (патогенетическая терапия при сахарном диабете);

6.4.2. при отсутствии достижения целевых значений уровня АД (менее 130/80 мм ртутного столба) назначается комбинированная гипотензивная терапия;

6.5. определять уровень белка в моче:

6.5.1. однократное определение белка в суточной моче (у взрослых); однократное определение микроальбуминурии в разовой порции (у детей);

6.5.2. при отсутствии белка в суточной моче у взрослых определение микроальбуминурии;

6.5.3. наличие микроальбуминурии при нормальной функции почек - необходимо назначение препаратов - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (патогенетическая терапия при сахарном диабете):

6.5.3.1. каждые 3 месяца контролируется содержание альбумина (белка) в ранней утренней порции мочи;

6.5.3.2. при уровне альбумина (белка) в ранней утренней порции мочи менее 300 мг/л данное исследование проводится 1 раз в 6 месяцев;

6.5.4. при протеинурии более 1 г/сут - консультация врача-нефролога для уточнения тактики лечения;

6.6. определять уровень общего холестерина и триацилглицеринов в крови:

6.6.1. при уровне общего холестерина более 4,5 ммоль/л, триацилглицеринов более 1,7 ммоль/л - необходимо пересмотреть режим питания пациента;

6.6.2. при уровне общего холестерина более 6,1 ммоль/л назначаются гиполипидемические препараты - статины.

7. Сахароснижающая лекарственная терапия у взрослых СД 2 типа включает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапию, комбинированную терапию.

Основные классы таблетированных сахароснижающих препаратов: а) препараты группы бигуанидов: метформин; б) препараты группы сульфанилмочевины 2-го поколения (глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид); в) регуляторы постпрандиальной гликемии: производные карбамилметил-бензойной кислоты (репаглинид); производные аминокислот (натеглинид); г) препараты, снижающие всасывание глюкозы: блокаторы кишечной альфа-глюкозидазы (акарбоза); алластные вещества; д) производные тиазолидиндионов: пиоглитазон, розиглитазон; ж) комбинированные препараты: метформин/глибенкламид.

Монотерапия препаратами метформина: начальная доза - 500 мг 1 раз в сутки после ужина. При необходимости дозу повышают на 500 - 1000 мг/сут с интервалом 1 - 2 недели. Среднетерапевтическая доза - от 500 до 2500 мг/сут в 2 - 3 приема, во время или после приема пищи, запивается стаканом воды. Максимальная суточная доза 3000 мг, дальнейшее увеличение дозировки не приводит к усилению действия препарата.

Через 3 месяца определяется уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), при HbAlc больше 7 (гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л) дополнительно назначаются: а) препараты группы сульфанилмочевины; б) при выраженной инсулинорезистентности на фоне ожирения - препараты группы тиазолидиндионов; в) при гликемии натощак больше 9,5 ммоль/л - инсулин пролонгированного действия (инсулин НПХ).

Через 3 месяца определяется HbAlc, при HbAlc больше 7 (гликемия натощак больше 7,8 ммоль/л) и при уровне гликемии в дневное время (постпрандиальная) более 10 ммоль/л добавляется вторая инъекция инсулина пролонгированного действия (инсулин НПХ).

Через 3 месяца определяется HbAlc, при HbAlc больше 7 (гликемия натощак больше 7,8 ммоль/л) и при уровне гликемии в дневное время (постпрандиальная) более 10 ммоль/л пациент переводится на базис-болюсный режим инсулинотерапии (три инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и две - три инъекции инсулина пролонгированного действия) с отменой таблетированных сахароснижающих лекарственных средств, кроме метформина.

8. Сахароснижающая лекарственная терапия у детей СД 2 типа включает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, комбинированную терапию и инсулинотерапию.

В лечении детей с СД 2 типа из таблетированных сахароснижающих препаратов используются только лекарственные средства группы бигуанидов - метформин.

У детей начальная доза метформина 500 мг в сутки 1 раз в сутки после ужина. Назначение препарата проводится в режиме титрации (по 500 мг). Максимальная доза 2000 мг в сутки (в 2 - 3 приема).

Через 3 месяца определяется уровень HbAlc, при HbAlc больше 7 (гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л) дополнительно назначается инсулин пролонгированного действия (инсулин НПХ) или аналоги инсулина пролонгированного действия.

Через 3 месяца определяется уровень HbAlc, при HbAlc больше 7 и при отсутствии целевых уровней (базальная гликемия: цельная капиллярная кровь - 3,5 - 6,1 ммоль/л или плазма - 3,89 - 7,22 ммоль/л, постпрандиальная гликемия до 8,9 ммоль/л, гликемия перед сном до 6,1 ммоль/л) пациент переводится на базис-болюсный режим инсулинотерапии (три инъекции инсулина короткого (аналог инсулина ультракороткого действия) действия перед основными приемами пищи и две инъекции инсулина пролонгированного действия или аналоги инсулина пролонгированного действия) с отменой метформина.

Архив документов Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского