Приказ комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета от 06.10.2009 № 544 "О констатации смерти граждан вне учреждений здравоохранения"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Во исполнение постановления Генеральной прокуратуры Республики Беларусь, Министерства внутренних дел Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Государственной службы медицинских судебных экспертиз от 14 июля 2009 г. N 53/221/79/4 (далее - постановление) ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Инструкцию по констатации смерти вне организации здравоохранения (приложение 1);

1.2. временную форму посмертного эпикриза на месте констатации смерти (гибели) человека вне организации здравоохранения (приложение 2).

2. Главным врачам учреждений здравоохранения г. Минска:

2.1. обеспечить взаимодействие с правоохранительными и иными государственными органами при рассмотрении информации о случаях смерти вне учреждений здравоохранения, определенное постановлением;

срок - немедленно;

2.2. приказом по учреждению назначить ответственных лиц, организовать и определить порядок взаимодействия медицинских работников с правоохранительными органами при констатации смерти в выходные и праздничные дни;

срок - немедленно.

3. Главному врачу учреждения здравоохранения "Городская станция скорой медицинской помощи" Козыреву Э.В. в случаях смерти на дому организовать переадресовку обращений для констатации смерти в амбулаторно-поликлинические организации здравоохранения в рабочие дни с 8.00 до 19.00, в выходные и праздничные дни во время работы дежурных врачей;

срок - немедленно.

4. Главным врачам амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения при получении переадресованного из службы скорой медицинской помощи обращения немедленно направлять для констатации смерти медицинских работников.

5. В срок до 10.10.2009 ознакомить медицинских работников с требованиями постановления N 53/221/79/4 и настоящим приказом под роспись и обеспечить постоянный контроль исполнения.

6. О принятых мерах информировать комитет по здравоохранению Мингорисполкома в срок до 20.10.2009.

7. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника управления лечебно-профилактической помощи Предко Н.М.

Председатель Д.Л.Пиневич

Приложение 1
к приказу комитета
по здравоохранению
Мингорисполкома
06.10.2009 N 544

1. В настоящей Инструкции по констатации смерти медицинскими работниками учреждений здравоохранения на догоспитальном этапе (далее - Инструкция) используются следующие определения:

биологическая смерть - полная и необратимая потеря функции головного мозга, включая большой мозг, средний мозг, мост, ствол мозга и мозжечок;

клиническая смерть - состояние с неэффективной функцией системы дыхания и / или кровообращения, когда еще сохранена способность головного мозга к выживанию.

2. Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

3. Активные меры по поддержанию жизни пациента прекращаются после констатации биологической смерти.

4. Биологическая смерть на догоспитальном этапе констатируется на основании выявления комплекса функциональных, биологических и трупных признаков:

4.1. Функциональные признаки:

а) Полное и устойчивое отсутствие сознания.

б) Отсутствие дыхания, пульса на магистральных сосудах, артериального давления.

в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

4.2. Биологические признаки:

а) Максимальное расширение зрачков.

б) Бледность и / или цианоз, и / или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

в) Снижение температуры тела.

4.3. Трупные изменения:

а) Ранние признаки.

б) Поздние признаки.

5. Функциональные признаки смерти.

Атония мышц определяется путем пассивных движений в конечностях и повороте головы (не выполняется при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника).

Максимальное расширение и отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны и сохраняют центральное положение при поворотах головы.

Атония мышц глазного яблока выявляется путем сдавливания его пальцами (симптом Белоглазова). При этом зрачок приобретает овальную форму ("кошачий зрачок"). Симптом становится положительным через 10 - 15 минут после прекращения кровообращения и является одним из признаков биологической смерти.

Отсутствие корнеальных рефлексов: при прикосновении к роговице глаза не происходит защитное смыкание век.

Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются при очистке дыхательных путей от инородных тел и при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области выходов тройничного нерва.

Окулоцефалический рефлекс не исследуется при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3 - 4 с, затем в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

Применение инструментальных методов на догоспитальном этапе ограничено техническим оснащением выездной бригады. Запись электрокардиограммы с регистрацией асистолии может быть использована для подтверждения отсутствия кровообращения.

6. Биологические признаки смерти (ранние посмертные изменения).

6.1. Охлаждение трупа.

Температура тела после прекращения сердечной деятельности в течение первых десятков минут обычно остается на одном уровне, затем начинает постепенно снижаться - в среднем на 1 °C за 1 час при температуре окружающего воздуха 16 - 18 °C. Со временем за счет испарения влаги с поверхности кожи температура трупа достигает значений на 0,5 - 3 °C ниже температуры окружающего воздуха, если она менее -4 °C, охлаждение переходит в замерзание. На быстроту и степень охлаждения влияют температура окружающей среды, влажность и сила ветра при нахождении трупа на воздухе, характер среды, поза трупа, степень упитанности, причина смерти. При смерти от столбняка, сепсиса, сыпного тифа, некоторых отравлений температура тела после остановки сердца на непродолжительное время может повышаться до 40 - 41 °C и более. Очень быстро наступает охлаждение трупов новорожденных за счет нежности и тонкости эпидермиса, большей поверхности кожи по отношению к весу (массе) тела. Температура тела менее 20 °C является достоверным признаком смерти. С учетом динамики охлаждения трупа в каждом конкретном случае можно установить длительность посмертного периода.

6.2. Трупные пятна.

Трупные пятна - своеобразное окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2 - 4 часа после прекращения сердечной деятельности. Степень их выраженности зависит от темпа умирания организма. Обильные разлитые насыщенные трупные пятна характерны для быстрой смерти (механическая асфиксия, острая коронарная недостаточность); скудные бледные - для смерти от обильной кровопотери, при длительной агонии, резком истощении организма. Обычно трупные пятна имеют сине-фиолетовую или багрово-фиолетовую окраску. Алый, красный их цвет указывает на отравление окисью углерода, сероводородом, цианидами, смерть от переохлаждения организма; серовато-коричневый - на отравление метгемоглобинобразующими ядами (бертолетовой солью, нитритами). Принято различать 3 стадии развития трупных пятен: гипостаз (от появления до 12 - 14 часов посмертного периода), диффузию, или стаз (от 12 - 14 часов до конца первых суток), и имбибицию (более одних суток). Гипостаз характеризуется переполнением вен кровью, стаз - гемолизом эритроцитов и диффузией жидкой части крови через стенку сосудов, началом прокрашивания окружающих тканей кровяным пигментом; имбибиция - завершением прокрашивания тканей кровью. При нажатии пальцем на трупное пятно в стадии гипостаза оно полностью исчезает и восстанавливается вновь после снятия нагрузки через несколько секунд. При переворачивании трупа трупные пятна в этой стадии полностью исчезают и вновь образуются в нижележащих участках тела. В стадии стаза трупные пятна при надавливании бледнеют, но не исчезают полностью, первоначальная окраска восстанавливается медленно (в течение нескольких минут). При переворачивании трупа трупные пятна сохраняются как на прежних местах, так и образуются на новых, нижележащих участках тела. В стадии имбибиции трупные пятна не изменяют окраски при надавливании, при переворачивании трупа сохраняются лишь в местах первоначального их образования. Одновременно с появлением трупных пятен на коже происходит образование так называемых трупных гипостазов в нижележащих отделах внутренних органов, что придает им за счет скопившейся крови красновато-синюшный оттенок. Наличие трупных пятен является достоверным признаком остановки сердца, а их характер позволяет судить о давности наступления смерти, указывает на изменение первоначального положения трупа, ориентирует в диагностике некоторых причин смерти.

6.3. Трупное (мышечное) окоченение.

Трупное (мышечное) окоченение - своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах, а также гладкой мускулатуры внутренних органов и мышцы сердца. Трупное окоченение начинает внешне проявляться спустя 2 - 4 часа после прекращения сердцебиения, достигает максимальной выраженности к концу 1-х суток посмертного периода и самопроизвольно разрешается на 3 - 4-е сутки. В его основе лежит нарушение ресинтеза АТФ и накопление молочной кислоты.

Полное расщепление АТФ в мышцах наступает лишь спустя 10 - 12 часов после остановки сердца, поэтому искусственно нарушенное до этого времени трупное окоченение полностью восстанавливается, что необходимо учитывать в судебно-медицинской практике (возможность имитации прижизненных действий с преступной целью). Трупное окоченение развивается быстрее при более высокой (но не выше 50 °C) температуре окружающего воздуха и низкой его влажности, у лиц с хорошо развитой мускулатурой, при предшествовавшей смерти энергичной мышечной работе, судорогах, отравлениях веществами, действующими на ЦНС (стрихнином, пилокарпином, кислотами). Сепсис, тяжелые истощающие заболевания, предшествующие смерти, некоторые отравления (хлоралгидратом, бледной поганкой) обусловливают слабую выраженность или полное отсутствие трупного окоченения. В редких случаях (разрушение вещества продолговатого мозга, предшествующие смерти резкие судороги) может возникать так называемое каталептическое трупное окоченение, развивающееся в момент остановки сердца в результате непосредственного перехода прижизненных контрактур в трупное окоченение, сохраняющее, таким образом, позу человека в этот момент. Трупное окоченение определяют по наличию сопротивления пассивным движениям в суставах конечностей, мышцах шеи и жевательной мускулатуре. Трупное окоченение является достоверным признаком смерти, позволяет судить о сроке давности ее наступления, первоначальной позе, в некоторых случаях - о причине смерти.

6.5. Высыхание кожных покровов.

Высыхание кожных покровов за счет некомпенсированного испарения влаги с поверхности кожи начинается сразу после наступления смерти, однако визуально оно проявляется лишь спустя несколько часов. Процесс начинается на участках, лишенных эпидермиса, т.е. на слизистых оболочках глаз, губ, половых органов, или на тех местах, где эпидермис наиболее тонок, - мошонке, концевых фалангах пальцев. Первым признаком высыхания и, следовательно, достоверным признаком смерти является образование тусклых желтовато-серых или буроватых участков подсыхания склер глаз в виде равнобедренных треугольников, основанием обращенных к радужной оболочке, вершиной к углам глаз, - пятен Ларше. Особенно отчетливо они проявляются, если глаза после смерти оставались открытыми. В последующем уплотняются, сморщиваются, приобретают буроватую, фиолетовую окраску и другие подсыхающие участки. Быстро развивается высыхание и тех участков, где эпидермис был поврежден вскоре после наступления смерти; на этих местах формируются "пергаментные" пятна - плотные буровато-желтые западающие участки кожи с просвечивающими красными сосудами. Образование пергаментных пятен возможно и на неповрежденной коже в местах, подвергшихся длительному придавливанию. Процесс высыхания ускоряется в условиях повышенной температуры и пониженной влажности окружающего воздуха. Обычно он ограничивается отдельными участками тела, но в особых условиях окружающей среды высыхание может быть тотальным, что приводит к мумификации трупа.

7. Трупные изменения.

К поздним признакам биологической смерти относятся трупные изменения, такие как аутолиз и гниение тканей.

8. Прекращение мер по поддержанию жизни пациента.

8.1. Реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе могут не производиться в следующих случаях:

- наличие признаков биологической смерти;

- наличие неизлечимых последствий острой травмы, не совместимой с жизнью (разрушение головного мозга, расчленение тела при железнодорожной травме и т.п.);

- при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний;

- проведение реанимационных мероприятий представляет опасность жизни и здоровью медицинских работников, оказывающих помощь.

Имевшийся до наступления смерти отказ больного (опекуна), в том числе и письменный, от проведения реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе не может быть основанием для того, чтобы реанимационные мероприятия не проводились.

8.2. Реанимационные мероприятия могут быть прекращены при:

- отсутствии их эффективности в течение 30 минут;

- появлении признаков биологической смерти;

- при выявлении факторов, позволяющих не проводить реанимационные мероприятия, перечисленные в п. 8.1.

8.3. Реанимационные мероприятия при явных признаках биологической смерти могут выполняться, если имеется угроза безопасности присутствующим медицинским работникам, в т.ч. бригады скорой медицинской помощи, исходящая от окружающих, а также при необходимости облегчить страдания близких родственников умершего. В этом случае комплекс выполняемых мероприятий может быть сокращен.

9. На месте констатации смерти (гибели) человека вне организации здравоохранения медицинским работником заполняется временная форма посмертного эпикриза, утвержденная данным приказом.

Приложение 2
к приказу комитета
по здравоохранению
Мингорисполкома
06.10.2009 N 544

------------------------------------------------------
¦ _______________________________________________________ ¦
¦ (наименование организации, выдавшей посмертный эпикриз) ¦
¦----------------------------------------------------------

                   ВРЕМЕННАЯ ФОРМА ПОСМЕРТНОГО ЭПИКРИЗА
               на месте констатации смерти (гибели) человека

     1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(личность  умершего  установлена  на  основании  паспорта, иного документа,
удостоверяющего    личность,    информации    родственников,   иных     лиц
__________________________________________________________________________)
                        (нужное подчеркнуть, вписать)
     2. Дата рождения "__" _________ ____ г.
     3. Адрес места жительства (пребывания) _______________________________
___________________________________________________________________________
     4.  Наблюдался(ась)  в  организации  здравоохранения  (со слов близких
родственников или законных представителей, присутствовавших при констатации
смерти) ___________________________________________________________________
     5. Проведенные  реанимационные  мероприятия  или  констатация   смерти
медицинским   работником  на  месте  прибытия с указанием биологических или
клинических  признаков  смерти  (подчеркнуть   и   указать):  искусственный
наружный массаж сердца, ИВЛ, дефибрилляция ______________ раз, атропин 0,1%
1 мл _______ раз, адреналин 0,1% 1 мл _____________ раз, другое ___________
___________________________________________________________________________
     5.1. Функциональные признаки смерти:
     полное и устойчивое отсутствие сознания, спонтанных движений;
     отсутствие  дыхания,  пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях,
артериального давления, сокращений сердца по данным аускультации;
     отсутствие  рефлекторных ответов на все виды раздражителей (реакций на
звуковые, болевые раздражения, корнеальных рефлексов);
     атония мышц туловища и конечностей, глазного яблока.
     5.2. Биологические признаки смерти:
     максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
     бледность и / или  цианоз, и / или   мраморность  (пятнистость) кожных
 покровов;
     снижение температуры тела.
     5.3. Трупные изменения:
     5.3.1.  ранние  признаки:  охлаждение  трупа,  трупные  пятна, трупное
(мышечное) окоченение, высыхание кожных покровов;
     5.3.2.  поздние  признаки смерти: трупные изменения (аутолиз и гниение
тканей).
     6. Место констатации смерти (осмотра трупа) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" _____________ 20__ г. время ____________________________ (часов)
     7. В присутствии _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
     8. Обстоятельства смерти (со слов родственников, свидетелей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     9.  Наружный  осмотр  трупа  (с  целью  исключения  видимых  признаков
насильственной   смерти  -  следов  механических  повреждений  и  асфиксии,
действия крайних температур, электричества и других) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     10. Заключение (подчеркнуть):
     10.1. Клиническая смерть до прибытия медицинских работников;
     10.2. Биологическая смерть до прибытия медицинских работников;
     10.3.   Смерть  при  оказании  медицинской  помощи,  предположительный
диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (указать)

Врач (фельдшер, помощник врача)
______________________   _____________   __________________________________
       (должность)         (подпись)            (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20__ г.

     Сведений, указывающих на признаки преступления, не обнаружено.
     Согласие близкого родственника (законного представителя)
____________________________________                 ______________________
         (инициалы, фамилия)                               (подпись)

присутствующего  при  констатации  смерти,  на  оформление указанного факта
смерти без вскрытия подтверждаю.

Сотрудник органа
внутренних дел __________________  ________________  ______________________
                  (должность)         (подпись)        (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 20__ г.

     ПРИМЕЧАНИЕ.
     1.   Заполняется  врачом  (фельдшером,  помощником  врача)  учреждения
здравоохранения       (станции       скорой       медицинской       помощи,
амбулаторно-поликлинической     организации   здравоохранения,   больничной
организации здравоохранения, диспансера).
     2.    Посмертный    эпикриз    подлежит    передаче   лечащему   врачу
амбулаторно-поликлинической    организации   здравоохранения   (лицу,   его
заменяющему)  для  помещения  в медицинскую карту амбулаторного больного по
месту   его   обслуживания  и  рассмотрения  вопроса  о  выдаче  врачебного
свидетельства  о смерти без вскрытия в порядке, установленном Министерством
здравоохранения Республики Беларусь.
     3.  При  установлении  факта смерти бригадой скорой медицинской помощи
эпикриз передается в течение 1 часа по факсу в территориальную поликлинику.
Затем через курьерскую службу передается оригинал.
     4.  В  территориальных  учреждениях здравоохранения следует обеспечить
возможность  принятия  факса  в  круглосуточном режиме, в т.ч. в выходные и
праздничные дни, обеспечив доступность к нему дежурных служб.

Archiv Dokumente Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского