Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.06.2012 № 732 "Об утверждении форм первичной медицинской документации"

На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. N 1446 "О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. N 360", ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы первичной медицинской документации для органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор:

акт отбора образцов (проб) согласно приложению 1;

акт отбора кулинарных изделий согласно приложению 2;

направление на проведение исследований согласно приложению 3.

2. Главным государственным санитарным врачам областей, г. Минска, городов, районов, районов в городах принять необходимые меры по реализации настоящего приказа.

3. Приказ вступает в силу со дня его подписания.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела гигиены, эпидемиологии и профилактики Министерства здравоохранения Республики Беларусь Федорова Ю.Е.

Министр В.И.Жарко

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
18.06.2012 N 732

__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                Акт N ____
                          отбора образцов (проб)
                       от "___" ____________ 20__ г.

На складе по адресу _______________________________________________________
                                  (местонахождение груза)
___________________________________________________________________________
         (наименование заявителя, юридический адрес, тел./факс)
мною, _____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество исполнителя)
в присутствии _____________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество заявителя)
на основании направления N ________________________________________________
                              (номер и дата выдачи направления на отбор
___________________________________________________________________________
 образцов, наименование организации здравоохранения, выдавшей направление)
отобраны образцы (пробы) __________________________________________________
                                      (наименование продукции)
произведенной (поставленной) ______________________________________________
                                  (наименование изготовителя (импортера))
с целью контроля на соответствие требованиям ______________________________
                                               (наименование технических
                                               нормативных правовых актов)
Отбор образцов (проб) произведен в соответствии с требованиями: ___________
___________________________________________________________________________
              (наименование технических нормативных правовых актов)
Дополнительные сведения: __________________________________________________
                                 (гамма-фон для пищевых продуктов)

----+----------------+---------+------+------------+-----------+------
¦ N ¦  Наименование  ¦ Единица ¦Размер¦    Дата    ¦Количество ¦Примечание¦
¦п/п¦образцов (проб) ¦измерения¦партии¦изготовления¦отобранных ¦          ¦
¦   ¦  проверяемой   ¦         ¦      ¦ (конечный  ¦ образцов  ¦          ¦
¦   ¦ продукции, ее  ¦         ¦      ¦    срок    ¦  (проб)   ¦          ¦
¦   ¦   реквизиты    ¦         ¦      ¦ годности,  ¦           ¦          ¦
¦   ¦ (изготовитель, ¦         ¦      ¦реализации) ¦           ¦          ¦
¦   ¦ штриховой код, ¦         ¦      ¦            ¦           ¦          ¦
¦   ¦ состав и др.)  ¦         ¦      ¦            ¦           ¦          ¦
+---+----------------+---------+------+------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦       2        ¦    3    ¦  4   ¦     5      ¦     6     ¦    7     ¦
+---+----------------+---------+------+------------+-----------+----------+
¦   ¦                ¦         ¦      ¦            ¦           ¦          ¦
¦---+----------------+---------+------+------------+-----------+-----------

Информация об идентификации продукции: ____________________________________
                                           (по штрих-коду, N партии,
___________________________________________________________________________
        дате изготовления / сроку годности, производителю, составу,
___________________________________________________________________________
                 сопроводительным документам, маркировке)
Упаковка (потребительская, транспортная): _________________________________
Результаты внешнего осмотра: ______________________________________________
                                      (вид упаковки, целостность)
Условия и место хранения: _________________________________________________
Образцы (пробы)  опечатаны (опломбированы)  и  направлены  на  лабораторные
исследования (испытания):
печатью с оттиском "Для отбора проб"

Примечание: образцы,  указанные в колонке N 7,  предназначены  для  решения
            спорных   вопросов,    отобраны   и   опечатаны  печатью  лица,
            проводившего  отбор  проб,  должны  храниться  у  заявителя  до
            истечения    срока    действия    документа,    подтверждающего
            безопасность либо срока годности.

_________________________    _____________         ________________________
 (должность исполнителя)       (подпись)             (инициалы, фамилия)
_________________________    _____________         ________________________
(представитель заявителя)      (подпись)             (инициалы, фамилия)

Примечание: акт отбора образцов (проб) составляется в трех экземплярах:
            1) в испытательную лабораторию;
            2) организацию здравоохранения, выдавшую направление на отбор
            образцов (проб);
            3) заявителю.

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
18.06.2012 N 732

__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                Акт N ____
                         отбора кулинарных изделий
                      от "___" ____________ 20____ г.

Наименование объекта, адрес: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Время: отбора ______________________, доставки ____________________________
Условия транспортировки и хранения: _______________________________________
Место отбора: _____________________________________________________________
Наименование изделия: _____________________________________________________
Цель исследования: ________________________________________________________

Данные раскладки (брутто, нетто): _________________________________________

------------------+------------------+-----------------+--------------
¦        1        ¦        2         ¦        3        ¦        4         ¦
+-----------------+------------------+-----------------+------------------+
¦                 ¦                  ¦                 ¦                  ¦
¦-----------------+------------------+-----------------+-------------------

Данные о закладке витамина "C": ___________________________________________
Время витаминизации: ______________________________________________________
Количество приготовленных порций: _________________________________________
Количество заложенных таблеток: ___________________________________________
Активность одной таблетки: ________________________________________________
Дополнительные сведения: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________________________________   _____________   _______________________
(должность производившего отбор)      (подпись)       (инициалы, фамилия)

Примечание: акт составляется в двух экземплярах.

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
18.06.2012 N 732

__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                             Направление N ___
                        на проведение исследований
                       от "___" ___________ 20__ г.

Наименование объекта, адрес: ______________________________________________
Время: отбора ________________ доставки  __________________________________
Условия транспортировки и хранения: _______________________________________
Цель исследования: ________________________________________________________
Дополнительные сведения: __________________________________________________
Вид упаковки: _____________________________________________________________
НТД на метод отбора: ______________________________________________________

----------+----------------------------+--------------+---------------
¦ N пробы ¦Наименование пробы, образца ¦  Количество  ¦   Место и точка   ¦
¦         ¦                            ¦              ¦      отбора       ¦
+---------+----------------------------+--------------+-------------------+
¦         ¦                            ¦              ¦                   ¦
+---------+----------------------------+--------------+-------------------+
¦         ¦                            ¦              ¦                   ¦
¦---------+----------------------------+--------------+--------------------

________________________________    ___________    ________________________
(должность производившего отбор)     (подпись)        (инициалы, фамилия)