Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.07.2012 № 872 "Об утверждении клинического протокола эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен"

На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. "О здравоохранении" в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 г., Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. N 1446 "О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. N 360", ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить клинический протокол эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен согласно приложению к настоящему приказу.

2. Директору ГУ "Республиканский научно-практический центр "Кардиология" Мрочеку А.Г. обеспечить использование клинического протокола эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен в ГУ "Республиканский научно-практический центр "Кардиология" и контроль за проведением эндовенозной лазерной коагуляции согласно клиническому протоколу.

3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления организации медицинской помощи Рыжко И.Н.

Первый заместитель Министра Д.Л.Пиневич

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.07.2012 N 872

Пояснительная записка

Настоящий протокол эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен разработан на основе международных протоколов для развития амбулаторной хирургии в условиях РНПЦ "Кардиология". В перспективе, по мере набора опыта и появления в организациях здравоохранения республики аналогичного оборудования, предполагается уточнение протокола и распространение его по республике.

С учетом 10-летнего опыта выполнения эндовенозной лазерной коагуляции (далее - ЭВЛК) в мире в настоящее время "золотым стандартом" является длина волны 1470 нм с применением радиальных световодов. Лазерное излучение с длиной волны 1470 нм в большей степени поглощается водой, которая находится в венозной стенке, т.е. выпаривается вода из венозной стенки и тем самым достигается полная облитерация венозного просвета. Кроме того, лазерное излучение с данной длиной волны имеет в 4 раза большую проникающую способность в биоткани в сравнении с длиной волны 980 нм, т.е. для выполнения ЭВЛК с 1470 нм требуется мощность аппарата 10 - 15 Вт, а для длины волны 810/980 нм необходима мощность 30 Вт. Разная применяемая мощность приводит к разным болевым ощущениям у пациента после ЭВЛК, что позволяет минимизировать болевые ощущения.

Применение торцевых световодов приводит к повреждению одной из стенок вены в большей степени (за счет невозможности точно позиционировать световод в центре просвета вены) и может явиться причиной перфорации вены. Радиальные световоды исключают возможность перфорации венозной стенки.

Данное оперативное вмешательство проводится по технологии хирургии одного дня, а также предусматривает последующее динамическое наблюдение.

При проведении эндовенозной лазерной флебодеструкции ствола большой и малой подкожных вен и их притоков осуществляется:

1. Предварительное консультирование:

- осмотр пациента перед операцией;

- фотофиксация предполагаемой зоны хирургического вмешательства;

- оценка результатов анализов;

- информирование пациента об объеме операции, возможных осложнениях и сроках реабилитации;

- оформление и подписание информированного согласия.

2. Предоперационное обследование и подготовка:

- УЗИ-диагностика вен нижних конечностей в положении пациента стоя;

- нанесение врачом на голени и бедре пациента несмываемых меток (с помощью хирургического маркера или раствора "бриллиантовой зелени") в области локализации варикозно-измененных вен и их притоков, подлежащих удалению либо разобщению;

- премедикация за 30 минут до операции.

3. Оперативное лечение:

- лечение проводится в условиях операционной;

- состав операционной бригады: оперирующий врач-хирург, ассистирующий врач-хирург (при необходимости), медицинская сестра операционная, медицинская сестра - анестезистка (при необходимости), санитарка;

- укладка пациента: на спине либо на боку, с валиком в подколенной области; операционное поле обкладывается стерильным бельем;

- вид анестезии: местная тумесцентная - введение раствора анестетика (лидокаин, адреналин, физ. раствор, сода и др.) в окружающие вену ткани, с созданием своеобразного футляра возле вены, подлежащей коагуляции;

- антикоагулянтная терапия: низкомолекулярные гепарины, подкожно.

3.1. Ход операции: После предварительной местной анестезии кожи под контролем УЗИ проводится пункция ствола большой подкожной вены в максимально дистальном ее отделе и введение лазерного зонда. Зонд продвигается в вене в ретроградном направлении до сафено-феморального соустья либо до неизмененной части большой подкожной вены, после чего фиксируется пластырем к коже на уровне интродьюсера.

Проведение местной тумесцентной анестезии под контролем УЗИ с помощью инсуфлятора или вручную шприцами. УЗИ-контроль позиции внутривенного зонда. Проводится внутрисосудистое воздействие повреждающего фактора (лазер, высокочастотные колебания) на внутреннюю стенку вены (время и мощность воздействия по рекомендациям производителя). Удаление внутрисосудистого зонда и интродьюсера из вены. УЗИ-контроль состояния вены после проведения процедуры. Асептическая повязка. Эластическое бинтование нижней конечности (надевание эластического трикотажа).

4. Послеоперационное ведение:

- пациент поступает в послеоперационную палату, где наблюдается врачом-хирургом и постовой медицинской сестрой в течение нескольких часов (постельный режим не показан);

- выписка пациента из стационара.

5. Рекомендации.

Ношение эластического трикотажа от 2-х недель до 2-х месяцев после операции. Прием низкомолекулярных гепаринов в течение 4 - 5 суток после операции.

6. Оценка результатов операции, контрольные осмотры.

Результат операции оценивается с помощью УЗИ глубоких вен и ствола подкожных вен через сутки, пять - семь дней, 30 дней после операции, через три и шесть месяцев во время контрольного осмотра с УЗИ-контролем.