ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.09.2012 № 1114 "Об утверждении Инструкции о проведении медицинской реабилитации пациентам после химиотерапевтического лечения"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

На основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. N 1446 "О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. N 360", ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую Инструкцию о проведении медицинской реабилитации пациентам после химиотерапевтического лечения.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Пиневича Д.Л.

Министр В.И.Жарко

                                                        УТВЕРЖДЕНО
                                                        Приказ Министерства
                                                        здравоохранения
                                                        Республики Беларусь
                                                        24.09.2012 N 1114

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Химиотерапия злокачественных новообразований - это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. Невысокая избирательность действия химиопрепаратов и низкий терапевтический индекс неизбежно приводят к развитию побочных реакций. Среди них преобладают реакции, обусловленные поражением быстро обновляющихся (с высоким темпом пролиферации) нормальных клеток (в первую очередь костного мозга, слизистой желудочно-кишечного тракта, волосяных фолликулов и т.д.). Кроме того, цитостатики могут повреждать с различной частотой практически все нормальные структуры. В подавляющем большинстве случаев побочные реакции носят обратимый характер и восстановительный период завершается к очередному курсу химиотерапии. Для борьбы с такими реакциями разработаны мероприятия профилактической и поддерживающей терапии, осуществляемые в онкологической практике непосредственно перед введением химиопрепаратов, в процессе лечения и в интервалах между курсами лечения.

Задачами медицинской реабилитации, интегрированной в процесс активного противоопухолевого лечения, являются соблюдение охранительного режима, профилактика инвалидизирующих последствий основного заболевания и проводимого лечения путем своевременной и эффективной коррекции осложнений химиотерапии и комбинированного лечения (в том числе угрожающих жизни состояний), поддержания и восстановления функциональных резервов организма пациента.

Пациентам на протяжении курса химиотерапии, в раннем восстановительном периоде после химиотерапии, не показаны активные реабилитационные мероприятия в интенсивном режиме. Наиболее оптимальными являются активная психологическая коррекция и психотерапия, мотивация на успешное завершение лечения и выздоровление, активная терапия сопровождения по коррекции осложнений химиотерапии, в том числе угрожающих жизни состояний, диетотерапия, дыхательная гимнастика, лечение положением, функциональная разгрузка конечностей, частей тела, сегментов опорно-двигательного аппарата при остеопорозе, риске патологических переломов, нарушении нейрогенного и сосудистого (метаболического) обеспечения. По показаниям возможно применение щадящих методик аппаратной физиотерапии.

В ряде случаев осложнения, развившиеся в процессе лечения или после его завершения, приводят к развитию структурных и функциональных нарушений, ведущих к ограничению жизнедеятельности, риску инвалидизации, требующих соответствующих реабилитационных мероприятий. Активные реабилитационные мероприятия показаны пациентам, которые завершили запланированное специальное противоопухолевое лечение, в том числе химиотерапию или комбинированное лечение, и предполагается, что лечение было радикальным.

Психологическая реабилитация проводится на всех этапах оказания реабилитационной помощи и имеет свои особенности на каждом этапе.

ГЛАВА 2 ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

     Фебрильная   нейтропения   характеризуется  повышением  температуры  в
полости рта выше 38,5 °C при однократном измерении или выше 38,0 °C  при  2
последовательных  измерениях в течение 2 часов при одновременном абсолютном

                                                  9
числе  нейтрофилов  (АЧН)  в  крови  менее  0,5x10 /л  (<500  нейтрофилов в

                                           9
1 куб.мм) или ожидании снижения ниже 0,5x10 /л.

Несмотря на достигнутые значительные успехи в профилактике и лечении, фебрильная нейтропения (ФН) остается одним из наиболее грозных и затратных осложнений химиотерапии злокачественных опухолей. ФН приводит к переносу сроков химиотерапии и редукции доз химиопрепаратов, что сказывается на ее эффективности. Смертность при ФН стабильно уменьшается, но остается значимой. Уровень общей смертности - 5% среди пациентов с солидными опухолями (1% при низком риске) и достигает 11% при некоторых онкогематологических заболеваниях. Наихудший прогноз у пациентов с доказанной бактериемией, с уровнем смертности, достигающим 18% при грамнегативной и 5% при грампозитивной бактериемии. Смертность различается в соответствии с прогностическим индексом MASCC (детальное описание ниже): так при количестве баллов по MASCC <21 смертность наблюдается в 3% случаев, а при количестве баллов >15 достигает 36%.

У пожилых пациентов в процессе химиотерапии риск развития фебрильной нейтропении выше, к тому же увеличивается частота осложнений и смертности. При выполнении стандартного бактериологического исследования крови частота выявления микроорганизмов различается в зависимости от того, принимал ли пациент профилактически антибактериальные препараты и имеется ли у него центральный венозный катетер (ЦВК).

За последние несколько десятилетий отметился сдвиг наблюдаемых ФН, вызванных грамотрицательными бактериями к ФН, ассоциированными с грамположительными микроорганизмами. Среди положительных результатов роста по культурам крови при ФН примерно в 70% случаях сообщается о грамположительных бактериях. Отмечено увеличение случаев выявления грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) и метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSА). Также увеличилась частота флуконазол-резистентных кандидозных инфекций (например, Candida krusei и Candida glabrata).

Первичный осмотр и необходимые исследования

Необходимо собрать детальный анамнез, включая характер проводимой химиотерапии, выяснить, проводилась ли профилактика антибактериальными препаратами, назначались ли кортикостероиды, как давно выполнялись оперативные вмешательства, имелись ли в анамнезе аллергические реакции. Важно уточнить данные о последних результатах микробиологического анализа, в частности о предшествующем выявлении антибиотико-резистентных микроорганизмов или бактериемий, что поможет надлежащим образом подобрать терапию.

Для начала надо провести первичную оценку (таблица 1) сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при необходимости с энергичными реанимационными мероприятиями, а в дальнейшем тщательно обследовать на предмет выявления возможных очагов инфекции. Это важно по той причине, что для ряда инфекций (например, внебольничная пневмония) эмпирически подобранная антибактериальная терапия для ФН может в недостаточной степени перекрывать спектр возбудителей.

Признаки и симптомы инфекции у пациентов с нейтропенией могут быть минимальны, в том числе по причине приема кортикостероидов. Необходимо проявлять бдительность у тех пациентов с высоким риском ФН, которые себя плохо чувствуют, имеются гипотензия, сниженная или, наоборот, субфебрильная температура тела, так как у них может развиваться грамнегативная септицемия, требующая быстрого назначения лечения.

Немедленный подсчет формулы крови для установления уровня нейтрофилов параллельно с другими исследованиями, представленными в таблице 1, имеет важное значение для определения необходимости начала ранней терапии.

Посев крови следует произвести двукратно из периферической вены и любого имеющегося венозного катетера. До начала принятой в клинике эмпирической антибактериальной терапии по клиническим показаниям необходимо произвести посев мокроты, мочи, мазков с кожи и кала.

Оценка риска

Подавляющее большинство случаев ФН быстро отвечают на эмпирическую терапию, представленную на схеме 1, без развития значимых осложнений. Был разработан ряд методов для определения случаев с высоким риском развития осложнений. Наиболее широко используемый метод - индекс Международной Ассоциации Поддерживающей Терапии при Раке (MASCC) - данный индекс позволяет клиницисту быстро оценить риск до того, как станет известно число нейтрофилов, и данные об основном заболевании. Эффективность этого метода подтверждена в проспективных исследованиях.

Критерии и их весовые коэффициенты представлены в таблице 2. Низкий риск - число баллов до 21. Уровень серьезных осложнений при этом не превышает 6%, а смертность - 1%. Если очаг инфекции очевиден, необходимо подобрать соответствующую антибактериальную терапию.

Пациенты с низким риском

Гемодинамически стабильным пациентам без признаков органной недостаточности, при отсутствии пневмонии, длительно стоящего центрального венозного катетера или тяжелой инфекции мягких тканей, а также при отсутствии лейкоза может быть назначена амбулаторная антибактериальная пероральная терапия ципрофлоксацином 750 мг каждые 12 часов и / или амоксициллин/клавуланат 125/875 мг каждые 12 часов вместо стандартного внутривенного антибактериального лечения.

Таблица 1

Первичный осмотр и исследования

----------------------------------------------------------------------
¦      1. Наличие длительно стоящего центрального венозного катетера      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                 2. Симптомы и признаки наличия инфекции                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                           Дыхательной системы                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                       Желудочно-кишечного тракта                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                             Кожных покровов                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                   Брюшной полости / мочеполовой системы                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                               Ротоглотки                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                       Центральной нервной системы                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ 3. Данные о предшествующих положительных результатах микробиологического¦
¦           анализа, полученные из ранних клинических записей             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦             4. Лабораторные и инструментальные исследования             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Общий и биохимический анализы крови, для оценки состояния кроветворения, ¦
¦                         функции почек и печени                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                              Коагулограмма                              ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                           C-реактивный белок                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦    Посев крови (минимум 2 раза), включая посев крови из центрального    ¦
¦                           венозного катетера                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                        Анализ мочи и посев мочи                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦            Микроскопическое исследование мокроты и ее посев             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦       Микроскопическое исследование кала и его посев (при диарее)       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦     Исследование очагов инфекции на коже (аспират/ биопсия/ мазок)      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦         Рентгенологическое исследование органов грудной клетки          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦5. Дальнейшие исследования (при длительной и глубокой нейтропении, после ¦
¦                           аллотрансплантации)                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦     КТ органов грудной клетки с высоким разрешением (если лихорадка     ¦
¦ сохраняется, несмотря на адекватную антибактериальную терапию более 72  ¦
¦                                 часов)                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                        Бронхоальвеолярный лаваж                         ¦
¦--------------------------------------------------------------------------

Таблица 2

Система баллов MASCC

--------------------------------------------------------------------T-
¦Признак                                                            ¦Балл ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Тяжесть заболевания: симптомы отсутствуют или минимальны           ¦  5  ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Тяжесть заболевания: симптомы умеренной степени выраженности       ¦  3  ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Тяжесть заболевания: симптомы тяжелой степени                      ¦  0  ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Гипотензия отсутствует (систолическое давление более 90 мм рт.ст.) ¦  5  ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Нет обструктивных заболеваний легких                               ¦  4  ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Солидная опухоль / лимфома при отсутствии предшествующей           ¦  4  ¦
¦микотической инфекции                                              ¦     ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Нет признаков дегидратации                                         ¦  3  ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Статус пациента - амбулаторный (при наличии лихорадки)             ¦  3  ¦
+-------------------------------------------------------------------+-----+
¦Возраст менее 60 лет                                               ¦  2  ¦
¦-------------------------------------------------------------------+------

Количество баллов более 21 - низкий риск осложнений.

Баллы, указанные в строках "тяжесть заболевания" не суммируются, поэтому максимально возможное число баллов - 26.

Данные критерии не являются стопроцентными, т.к. варьируют в разных исследованиях. Монотерапия фторхинолонами оказалась не ниже по эффективности комбинации (фторхинолон и амоксициллин/клавуланат), но в дальнейшем было отмечено, что фторхинолоны наиболее эффективны при грамположительных эпизодах ФН. Таблетированные формы хинолонов не следует назначать пациентам, которые ранее принимали хинолоны с профилактической целью.

Амбулаторная терапия и практика ранней выписки пациентов

Возможность индивидуального ведения пациентов в случаях ФН низкого риска с использованием пероральных антибактериальных средств становится все более привлекательной в связи с удобством для пациента, экономией и снижением заболеваемости нозокомиальными инфекциями.

Схема 1. Первичная оценка фебрильной нейтропении

----------------------------------------------------------------------
¦                                                    9                    ¦
¦                 Температура >38,5 °C и АЧН < 0,5x10 /л                  ¦
¦            Моментальная оценка состояния и при необходимости            ¦
¦               реанимационные мероприятия в полном объеме                ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
                                     ¦
                                     ¦
                                     \/
----------------------------------------------------------------------
¦                          Оценка по индексу MASCC                        ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦            Высокий риск            ¦             Низкий риск            ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------
               ¦                                       ¦
               ¦                                       ¦
               \/                                      \/
-------------------------------------+--------------------------------
¦Назначение внутривенной             ¦Назначение пероральной              ¦
¦антибактериальной терапии широкого  ¦антибактериальной терапии в условиях¦
¦спектра в условиях стационара       ¦стационара в некоторых случаях      ¦
¦------------------------------------+-------------------------------------

Пациенты с высоким риском

Пациентов с ФН высокого риска по критериям MASCC или имеющих критерии высокого риска при осмотре врачом приемного отделения следует госпитализировать и начать в/в антибактериальную терапию широкого спектра.

Мета-анализ, сравнивающий монотерапию (например, цефалоспоринами против синегнойной палочки, как цефтазидим или карбапенем) с комбинацией, показал их эквивалентную эффективность. Но данное утверждение может не относиться к пациентам с высоким риском пролонгированной нейтропении, когда бактерицидное действие и синергизм комбинации бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов являются предпочтительными.

Рекомендуемые режимы монотерапии:

                                    цефтазидим, 2 г в/в каждые 8 часов
                                    цефепим, 2 г в/в каждые 8 часов
                                    имипенем/циластатин, 1 г каждые 8 часов

Комбинированная терапия показана в случае тяжелого сепсиса или септического шока, а также при высокой вероятности мультирезистентных грамотрицательных микроорганизмов. В этих случаях эффективными являются комбинации бета-лактамных антибиотиков (например, цефтазидима, цефепима, имипенема или меропенема) и аминогликозидов. Могут быть применены также фторхинолоны в случае отсутствия в клинике хинолонрезистентных штаммов.

Определение показаний для альтернативной терапии

Обособленно от стандартной терапии антибактериальными агентами широкого спектра стоят большое число ситуаций в клинической практике, когда требуется применение специфических режимов лечения. В течение лечения могут возникнуть различные ситуации и рекомендации клиники по антибактериальной терапии должны учитывать эти обстоятельства.

Центральный внутривенный катетер

Если имеется подозрение на катетер-ассоциированную инфекцию, необходимо произвести посев крови как из катетера, так и из периферической вены для измерения различия времени получения положительных результатов роста (DTTP) - это различие во времени между получением положительного результата роста культуры крови из катетера и культуры крови из периферической вены. Разница более 2-х часов - индикатор с высокой чувствительностью и специфичностью, указывающий на катетер-ассоциированную бактериемию.

При всех случаях катетер-ассоциированной инфекции (далее - КАИ) в рамках фебрильной нейтропении требуется определиться с необходимостью удаления катетера и путем введения в/в антибиотиков. Если при подозрении на КАИ состояние пациента стабильное, то катетер не следует удалять без микробиологического доказательства наличия инфекции.

Рекомендовано добавление ванкомицина 1 г каждые 12 часов через катетер, тогда перекрывается грамположительная флора. Тейкопланин является удобной альтернативой, так как может назначаться 400 мг один раз в день в качестве блока венозной линии. Успех в лечении КАИ без удаления катетера зависит от выделенного в культуре крови патогена.

При КАИ, вызванной коагулазо-негативным Staphylococcus (CNS), попытка сохранения катетера может быть только при условии стабильного состояния пациента. Удаление катетера показано при наличии воспаления в месте стояния катетера (тунелит) или порта, персистирующей лихорадки и бактериемии, несмотря на адекватную терапию, атипичной микобактериальной инфекции и кандидемии.

Пневмония. Установление диагноза пневмонии либо на основании клинических данных, либо данных рентгенологического исследования требует назначения антибактериальных препаратов, которые перекрывали бы спектр атипичных микроорганизмов, таких как Legionella и Mycoplasma, например используя макролиды и бета-лактамные антибиотики. У пациентов с выраженной одышкой и / или снижением сатурации при минимальной нагрузке, проходящей на кислороде, необходимо исключить инфекцию, вызванную Pneumocystis jerovecii. Предрасполагающими факторами в данном случае являются предшествующий прием глюкокортикоидов, применение иммуносупрессантов после трансплантации и экспозиция к аналогам пурина.

Высокие дозы ко-тримоксазола - терапия выбора при подозрении на инфекцию, вызванную Pneumocystis.

Целлюлит. Добавление ванкомицина увеличивает спектр покрытия возбудителей, включая патогенную флору кожи.

Интраабдоминальный или тазовый сепсис. Если присутствуют клинические или микробиологические доказательства интраабдоминального или тазового сепсиса, следует начинать терапию метронидазолом.

Диарея. Необходима оценка на Clostridium defficile, а при подозрении на клостридиальную инфекцию - назначение метронидазола.

Кандидоз. К пациентам с высоким риском развития диссеминированного кандидоза относятся лица с длительной нейтропенией, и большинство из них - пациенты с гематологической онкопатологией, которые подверглись миелоаблативной терапии. Кандидемия может быть диагностирована при посеве крови, однако положительные результаты посева будут доступны только через несколько дней. Поэтому у пациентов с персистирующей лихорадкой на фоне адекватной терапии антибиотиками широкого спектра более 3 - 7 дней лечение кандидоза начинают эмпирически. Перед назначением противокандидозного лечения следует выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, печени, селезенки.

Выбор первой линии эмпирической терапии зависит от того, что известно о пациенте. Амфотерицин В или противогрибковые эхинокандины, такие как каспофунгин, микафунгин или анидулафунгин являются препаратами первой линии, если пациенту уже проводилась терапия азолами или у пациента имеется инфекция nonalbicans Candida (Candida krusei и Candida glabrata). Флуконазол может назначаться в первой линии у пациентов с низким риском инвазивного аспергиллеза, если по эпидемиологическим данным локальной лаборатории частота выявления азол-резистентных форм Candida низка и если пациент ранее не получал противогрибковые азолы с целью профилактики. С момента начала противогрибковую терапию следует продолжать до разрешения нейтропении или в течение 14 дней у лиц с доказанной микотической инфекцией.

Везикулярные очаги / подозрение на вирусную инфекцию. После взятия образцов для исследования показано назначение ацикловира. Назначение ганцикловира обосновано только при высокой степени подозрения на инвазивную цитомегаловирусную инфекцию.

Подозрение на менингит или энцефалит. В этих редких случаях показано выполнение люмбальной пункции. При бактериальном менингите следует назначать цефтазидим совместно с ампициллином (для прикрытия от Listeria monocytogenes) или меропенем. При вирусном энцефалите - высокие дозы ацикловира.

     Ежедневное  наблюдение и оценка ответа на лечение. Частота клинической
оценки   ответа   на  лечение  определяется  тяжестью  состояния,  и  может
потребоваться   ее   проведение  каждые  2 - 3  часа в  случаях,  требующих
реанимационных мероприятий.  До того  как нормализуется температура тела  и

                                         9
уровень  нейтрофилов станет более  0,5x10 /л,  требуется  ежедневная оценка
температурной  кривой, состояния костного мозга и функции почек (схема  2).
Повторное обследование показано у пациентов с персистирующей пирексией.

ФН низкого риска, этиологический фактор неизвестен: рассмотреть замену на пероральные препараты.

ФН высокого риска, этиологический фактор неизвестен: при применении комбинации препаратов можно отменить аминогликозиды.

Этиологический фактор известен: продолжить соответствующую специфическую терапию, если лихорадка сохраняется более 48 часов.

Если состояние клинически стабильно: продолжить первичную антибактериальную терапию.

Если состояние пациента клинически нестабильное: следует изменить антибактериальную терапию или расширить ее антимикробный спектр, при появлении эффекта на терапию продолжить выбранную антибактериальную схему. Целесообразно рассмотреть добавление к используемому режиму гликопетида или замену режима на карбапенем и гликопептид. В случаях повышения СРБ следует обследовать грудную клетку, верхние отделы брюшной полости с целью исключения возможной микотической или дрожжевой инфекции, а также абсцессов. При сохранении лихорадки в течение 4 - 6 дней необходимо начать антимикотическую терапию.

Длительность лечения

                                      9
     Если  число  нейтрофилов >=0,5x10 /л,   жалоб  нет,  температура  тела
нормальная  в  течение  48  часов,  посев  крови  не дал результатов, можно
прекратить антибактериальную терапию.

                                           9
     Если  число  нейтрофилов  менее 0,5x10 /л, у пациента нет осложнений и
в  течение   5 - 7   дней   отсутствует   лихорадка,     можно   прекратить
антибактериальную терапию.
     У   пациентов   с   сохраняющейся  лихорадкой  при  числе  нейтрофилов

        9
>=0,5x10 /л    необходимо   проконсультироваться   с   инфекционистом   или
клиническим микробиологом и назначить антимикотическую терапию.

Схема 2. Оценка эффективности терапии и последующее ведение пациента

----------------------------------------------------------------------
¦                      Оценка терапии через 48 часов                      ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
                                     ¦
                                     \/
--------------------------------------+-------------------------------
¦                               9     ¦       Лихорадка сохраняется       ¦
¦   Лихорадки нет, АЧН >= 0,5x10 /л   ¦                                   ¦
¦-------------------------------------+------------------------------------
                        ¦                                      ¦
                        \/                                     \/
------------------------+---------------------
¦      Низкий риск      ¦       Высокий риск      ¦
¦-----------------------+--------------------------
     ¦            ¦             ¦              ¦
     \/           \/            \/             \/
-------------+------------+---------------+-----------------+----------+---------
¦Пероральные ¦Внутривенные¦    Патоген    ¦     Патоген     ¦ Пациент  ¦   Пациент   ¦
¦антибиотики:¦антибиотики:¦  неизвестен:  ¦   определен:    ¦стабилен: ¦ ухудшается: ¦
¦ продолжить ¦рассмотреть ¦   отменить    ¦    назначить    ¦продолжить¦консультация ¦
¦ терапию и  ¦продолжение ¦аминогликозиды,¦  специфическую  ¦ прежнюю  ¦инфекциониста¦
¦  обсудить  ¦  терапии   ¦  продолжить   ¦антибактериальную¦ терапию  ¦     или     ¦
¦   раннюю   ¦пероральными¦ внутривенную  ¦     терапию     ¦          ¦клинического ¦
¦  выписку   ¦препаратами ¦    терапию    ¦                 ¦          ¦микробиолога ¦
¦------------+------------+---------------+-----------------+----------+--------------

Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (КСФ)

Показания к назначению гранулоцитарного КСФ приведены в таблице 3.

Таблица 3

-------------------+----------------------------------------+---------
¦    Показания     ¦            Особые ситуации             ¦Использование¦
¦                  ¦                                        ¦     КСФ     ¦
+------------------+----------------------------------------+-------------+
¦Первичная         ¦Снижение резервов костномозгового       ¦Показано     ¦
¦профилактика      ¦кроветворения (абсолютное число         ¦             ¦
¦                  ¦                                 9      ¦             ¦
¦                  ¦нейтрофилов (далее - АЧН) <1,5x10 /л)   ¦             ¦
¦                  ¦в ходе проведения лучевой терапии с     ¦             ¦
¦                  ¦облучением >20% костного мозга ВИЧ-     ¦             ¦
¦                  ¦инфицированным пациентам                ¦             ¦
+------------------+----------------------------------------+-------------+
¦Вторичная         ¦Вероятность возникновения опасной для   ¦Показано     ¦
¦профилактика      ¦жизни инфекции во время следующего      ¦             ¦
¦                  ¦курса лечения. Нейтропения, развившаяся ¦             ¦
¦                  ¦после предыдущего курса химиотерапии,   ¦             ¦
¦                  ¦требующая снижения доз химиопрепаратов  ¦             ¦
¦                  ¦<*>                                     ¦             ¦
+------------------+----------------------------------------+-------------+
¦Афебрильная       ¦                                        ¦Не показано  ¦
¦нейтропения       ¦                   -                    ¦             ¦
+------------------+----------------------------------------+-------------+
¦Фебрильная        ¦Обычное течение                         ¦Не показано  ¦
¦нейтропения       ¦                                        ¦             ¦
+------------------+----------------------------------------+-------------+
¦Лечение           ¦Длительность более 7 дней или           ¦Показано     ¦
¦фебрильной        ¦фебрильная нейтропения, осложненная     ¦             ¦
¦нейтропении с     ¦развитием гипотонии, сепсиса, пневмонии ¦             ¦
¦высоким риском    ¦или грибковой инфекции                  ¦             ¦
¦------------------+----------------------------------------+--------------

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор вводится ежедневно в дозе 5 мг/кг/день подкожно (через 24 - 72 часа после введения последней дозы противоопухолевых препаратов) до достижения стабильных нормальных значений АЧН.

ГЛАВА 3 ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ХИМИОТЕРАПИИ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Мукозит - эритематозная или эрозивно-язвенная воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, возникающая в результате цитостатического лечения.

Стоматит - это повреждение слизистой оболочки полости рта, например губ, десен, языка, неба, дна полости рта.

Мукозиты могут возникать у всех пациентов, подвергающихся химиотерапии, и развиваются обычно в сроки от 5 до 16 дней после начала химиотерапии, и длятся 10 - 14 дней после ее завершения.

Наиболее часто стоматит вызывают следующие химиопрепараты: 5-флуороурацил, капецитабин, метотрексат, флударабин, гемцитабин, цитарабин, доцетаксел, идарубицин, тенипозид, L-аспарагиназа, доксорубицин, бусульфан (милеран, миэлосан), дактиномицин, блеомицин.

Способствующими факторами являются: исходное состояние слизистой оболочки (недостаточные гигиенические мероприятия), рвота (раздражающее действие желудочного сока), нейтропения (абсолютное число нейтрофилов <1000 в 1 куб.мм), курение и употребление алкоголя.

Классификация мукозита по степени выраженности:

I степень - легкая: эритема, болезненные язвы или эрозии;

II степень - средней тяжести: болезненная эритема, отек или язвы, не препятствующие приему пищи и глотанию;

III степень - тяжелая: болезненные язвы, эритема и отек; I - IV степени обезвоживания организма;

IV степень - угрожающая жизни стадия: тяжелое язвенное поражение слизистой оболочки.

Профилактика стоматитов сводится к санации полости рта перед проведением химиотерапии, посещением стоматолога (при наличии кариозных зубов и проявлений периодонтита), рассасывание кусочков льда непосредственно перед и во время введения цитостатиков, использование только мягкой зубной щетки, систематический осмотр слизистой оболочки полости рта.

Оказание медицинской помощи

Лечение предусматривает прием мягкой по консистенции пищи с отказом от острых, соленых, кислых и горячих блюд, обработкой перед едой полости рта местными анестетиками (1 - 5% раствор лидокаина, 0,25 - 1,0% новокаина, анестезина, предпочтительно только поврежденных участков во избежание полной потери вкуса), полоскания растворами антацидов (бикарбонат натрия, маалокс). Специфических лекарственных средств для лечения стоматита не существует, но применение аппликаций на пораженную слизистую оболочку облепихового масла, слабого раствора прополиса в молоке, витамина В12, полоскания 2% раствором метилурацила (на 2% раствора натрия бикарбоната) способствуют заживлению язв, регрессии воспаления и эпителизации. Контроль локальной инфекции (чаще всего - Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Escherihia coli) может быть осуществлен с помощью растворов хлоргексидина, полосканий с растворимыми антибиотиками (гентамицином, линкомицином и др.), аппликаций на язвы суспензии тетрациклина в условиях нейтропении. Кроме того, при сопутствующей нейтропении необходимо системное применение антибиотиков широкого спектра, антигрибковых препаратов, стимуляция лейкопоэза и иммунитета препаратами гемопоэтических колониестимулирующих факторов.

Стоматиты, в том числе и язвенные, вовлекающие язык, слизистую оболочку щек, губ, десны и реже твердого неба, могут сопровождаться ксеростомией (сухостью полости рта), язвенно-некротическим гингивитом, ангулярным хейлитом и суперинфекциями - от бактериальной до дрожжевой и вирусной, что резко осложняет их течение. Контроль локальной инфекции (чаще всего - Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Escherihia coli) может быть осуществлен с помощью растворов хлоргексидина, полосканий с растворимыми антибиотиками (гентамицином, линкомицином и др.), аппликаций на язвы суспензии тетрациклина в условиях нейтропении. Кроме того, при сопутствующей нейтропении необходимы системное применение антибиотиков широкого спектра, антигрибковых препаратов, стимуляция лейкопоэза и иммунитета препаратами гемопоэтических колониестимулирующих факторов.

Ксеростомия из-за отсутствия адекватного слюноотделения резко ограничивает качество жизни пациентов, вызывая трудности общения (нарушение речи и приема пищи) и одновременно снижение барьерной функции слизистой оболочки против инфекции. Лечение ксеростомии: полоскание стерильной водой или физиологическим раствором, раствором бикарбоната натрия, жевание жевательной резинки без сахара, питье разведенного лимонного сока с искусственными заменителями сахара, сосание кусочков льда. В некоторых онкологических центрах Великобритании в качестве любриканта при ксеростомии используется так называемая "коннектикутская пропись", состоящая из 12 г метилцеллюлозы, 0,2 мл лимонной эссенции (ароматизатора и стимулятора слюноотделения) и 1200 мл воды, применяемая малыми порциями по 3,0 - 5,0 мл ежечасно для смачивания слизистой оболочки при отсутствии болезненных язв (афт).

Диарея

Цитостатическая терапия довольно часто сопровождается диареей. Частота встречаемости этого осложнения в зависимости от использованного цитостатического препарата:

Идарубицин - 20 - 73%;

5-Фторурацил - 12 - 57% (особенно в комбинации с фолинатом кальция);

Винорельбин - 18 - 38%;

Гемцитабин - 8 - 31%;

Иринотекан - 15 - 25% IV степени;

Оксалиплатин - 12 - 25% (III - IV степени - 3 - 7%); в комбинации с 5-фторурацилом и фолинатом кальция - 84%, в том числе III - IV степени - 25%.

Диарея может также возникнуть у пациентов, получающих цитарабин (особенно в комбинации с доксорубицином), дактиномицин, метотрексат (большей частью при приеме внутрь).

Имеются цитостатики, для которых осложнение в виде диареи является редким: блеомицин, бисульфан, лейкеран (хлорбутин), этопозид, ломустин, тиофосфамид, винбластин, гидроксимочевина.

В подавляющем большинстве случаев диарея обусловлена прямым токсическим действием цитостатиков на одну из самых активно пролиферирующих тканей - эпителий тонкой и толстой кишки и реже связана с холинэргическим механизмом (иринотекан) или развитием патогенной флоры в кишечнике (при фебрильной нейтропении). Повреждению часто сопутствует своеобразная воспалительная реакция и образование язв (язвенный энтероколит, принимающий весьма тяжелое течение). Однако чаще всего диарея на этом фоне является следствием нарушения баланса между абсорбцией пищевых веществ, солей желчных кислот, секрета поджелудочной железы и реабсорбцией (понижением обратного всасывания) электролитов и воды в дистальных отделах кишечника.

4 степени токсичности диареи:

1 степень - стул 2 - 3 эпизода стула, слабое увеличение выделяемого. Незначительная анорексия.

2 степень - стул 4 - 6 эпизодов, или стул несколько раз ночью, или умеренное увеличение отделяемого в сутки. Умеренно выраженная анорексия.

3 степень - стул 7 - 9 эпизодов, недержание, синдром мальабсорбции, значительная потеря жидкости. Выраженная анорексия.

4 степень - стул 10 раз и более, угрожающие жизни осложнения, требуется парентеральное питание.

В основе лечения диареи у онкологических пациентов лежит диета, назначение препаратов, уменьшающих перистальтику кишечника, противовоспалительных вяжущих средств, бактериальных препаратов, нормализующих кишечную флору, антибиотиков.

При диарее 1 степени токсичности основным методом лечения является диета - высококалорийная, химически и механически щадящая бесшлаковая пища с достаточным количеством белков и витаминов. Запрещаются соки и фрукты, способствующие бродильным процессам (виноград, персики, абрикосы, груши, сливы). Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин), соки из черной смородины, брусники, черноплодной рябины и пища с богатым содержанием крахмала (бананы, рис). Одним из общих принципов коррекции диареи является нормализация водно-электролитного баланса. Простейшим и эффективным способом регидратации, рекомендуемым российскими онкологами из института Н.Н.Петрова, является обильное питье смеси, состоящей из 1 чайной ложки поваренной соли, 1 чайной ложки питьевой соды, 4 столовых ложек сахарного песка, 1 стакана фруктового сока на 1 литр воды. Может быть использован регидрон - до 1,5 литров в сутки. Инфузионнная терапия, как правило, не назначается.

При диарее 2 - 4 степени токсичности требуется использование медикаментозных средств и инфузионная терапия, предупреждающая обезвоживание организма. Лоперамид (имодиум) стандартная доза составляет 4 мг внутрь, а затем по 2 мг после каждого эпизода жидкого стула (не более 32 мг/сут). При диарее 3 - 4 степени токсичности можно использовать лоперамид в высоких дозах: начальная доза - 4 мг, затем по 2 мг каждые 2 часа (в ночное время по 4 мг внутрь каждые 4 часа).

Вне зависимости от схемы использования лоперамида прием препарата продолжается в течение 12 часов после прекращения диареи, но общая длительность лечения не должна превышать 48 часов.

При неэффективности лоперамида показано назначение октреотида (соматостатин) как минимум в дозе 100 - 150 мкг подкожно 3 раза в день. Введение октреотида продолжается в течение 24 часов после окончания диареи. Кроме того, могут быть назначены спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин), антибиотики, вяжущие средства растительного происхождения, калоформирующие составы на основе карбоната кальция.

При наличии дисбактериоза - бактериальные препараты (биофлор, бификол, линекс).

Необходимо помнить о возможности применения атропина. В тяжелых случаях, сопровождающихся обезвоживанием, потерей веса и ухудшением общего состояния пациента, требуется парентеральная регидратация с коррекцией водно-электролитных нарушений. Инфузия проводится из расчета 20 - 80 мл/кг массы тела в сутки в зависимости от степени обезвоживания. Для проведения инфузионной терапии используются электролитные растворы, растворы глюкозы, коллоидные растворы.

В тех случаях когда диарея развивается на фоне нейтропении, целесообразно назначение антибактериальной терапии: ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в день, при диарее 3 - 4 степени может потребоваться внутривенное введение антибиотиков.

Нейротоксичность

Одним из специфических системных осложнений противоопухолевой химиотерапии является нейротоксичность, значительно ухудшающая качество жизни пациентов, нейротоксичность также ограничивает терапевтические возможности химиотерапии, заставляя снижать дозы, вплоть до отмены лечения в отдельных случаях.

Различают 4 степени тяжести нейротоксичности - от легкой до крайне тяжелой (таблица 4). При первой степени могут быть незначительные изменения, которые не влияют на качество жизни, общую активность пациента и не требуют вмешательства врача. При второй степени отмечаются умеренные изменения, которые ухудшают функции, но не влияют на ежедневную активность и жизнедеятельность пациента. При третьей, четвертой степени имеются резкие нарушения, требующие активного лечения и отсрочки химиотерапии (таблица 4).

Таблица 4

Критерии нейротоксичности

--------+--------------------------------------+----------------------
¦Степень¦        Неврологический статус        ¦    Проблемы с письмом    ¦
¦тяжести¦                                      ¦                          ¦
+-------+--------------------------------------+--------------------------+
¦       ¦Потеря глубоких сухожильных рефлексов ¦    Нет или небольшое     ¦
¦   I   ¦или парестезии, но без потери         ¦  покалывание в кончиках  ¦
¦       ¦функции                               ¦пальцев кистей при письме ¦
+-------+--------------------------------------+--------------------------+
¦       ¦Сенсорные нарушения или перстезии,    ¦Несколько хуже, чем при   ¦
¦  II   ¦включая покалывание, с нарушением     ¦        1 степени         ¦
¦       ¦функции, но не влияющие на            ¦                          ¦
¦       ¦повседневную активность               ¦                          ¦
+-------+--------------------------------------+--------------------------+
¦  III  ¦Сенсорные нарушения или перестезии,   ¦ Серьезные трудности или  ¦
¦       ¦влияющие на повседневную активность   ¦   невозможность писать   ¦
+-------+--------------------------------------+--------------------------+
¦  IV   ¦Постоянные сенсорные нарушения        ¦  Невозможность писать в  ¦
¦       ¦инвалидизирующего характера           ¦течение нескольких недель ¦
¦-------+--------------------------------------+---------------------------

Нейротоксичность наблюдается при применении таких препаратов, как производные платины, в частности цисплатин и оксалиплатин; винкаалкалоидов - винкристин и винорельбин; таксанов - паклитаксел, доцетаксел; метотрексата, ифосфамида, L-аспарагиназы. Из них цисплатин, паклитаксел, винкристин, ифосфамид и метотрексат могут вызвать необратимые неврологические нарушения.

Развитие неврологической симптоматики во время химиотерапии - это результат как прямого повреждения нервной ткани нейротоксичным препаратом, так и опосредованного развития ее осложнений. Как правило, это метаболические нарушения, инфекции при тяжелой миелодепрессии, сопутствующие неврологические и психосоматические проявления. Поражение центральной, периферической и вегетативной нервной системы может быть как изолированным, так и сочетанным. В таблице 5 отражены основные проявления нейротоксичности цитостатиков.

Таблица 5

Основные неврологические проявления нейротоксичности цитостатиков

-----------------------------------+----------------------------------
¦             Синдром              ¦              Цитостатик              ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦                 Поражение центральной нервной системы:                  ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Острая энцефалопатия              ¦метотрексат (ВД, и/т), цисплатин,     ¦
¦                                  ¦винкристин, L-аспарагиназа,           ¦
¦                                  ¦прокарбазин, цитарабин (и/т),         ¦
¦                                  ¦циклофосфамид, кармустин, флюдарабин, ¦
¦                                  ¦паклитаксел                           ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Судорожный синдром                ¦метотрексат, цисплатин, паклитаксел,  ¦
¦                                  ¦винкристин, этопозид (ВД),            ¦
¦                                  ¦L-аспарагиназа                        ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Мозжечковый синдром               ¦флуороурацил, цитарабин, прокарбазин  ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Хроническая (прогрессирующая)     ¦метотрексат (в/в, и/т), кармустин     ¦
¦энцефалопатия                     ¦(в/а), цитарабин (и/т), флюдарабин,   ¦
¦                                  ¦тиофосфамид (и/т), ифосфамид,         ¦
¦                                  ¦цисплатин                             ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Миелопатия                        ¦метотрексат (и/т), цитарабин (и/т)    ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Симптом Лермитта                  ¦цисплатин, оксалиплатин               ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦                Поражение периферической нервной системы:                ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Дистальная полинейропатия         ¦винкристин, винорельбин, винбластин,  ¦
¦(сенсорная, моторная, сенсо-      ¦цисплатин, оксалиплатин, паклитаксел, ¦
¦моторная)                         ¦доцетаксел, этопозид, тенипозид,      ¦
¦                                  ¦цитарабин, прокарбазин                ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Краниальная нейропатия (III, IV,  ¦винкристин, цисплатин                 ¦
¦V, VI, VII нервы)                 ¦                                      ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦                 Поражение вегетативной нервной системы:                 ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Парез кишечника и мочевого пузыря ¦винкристин                            ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Синдром Рейно, нарушения          ¦цисплатин                             ¦
¦потоотделения, ортостатическая    ¦                                      ¦
¦гипотензия                        ¦                                      ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Острый холинэргический криз       ¦иринотекан                            ¦
+----------------------------------+--------------------------------------+
¦Менингеальный синдром             ¦цитарабин (и/т), метотрексат (и/т)    ¦
¦----------------------------------+---------------------------------------

Усл. обзн.: в/в - внутривенное введение; и/т - интратекальное введение; в/а - внутриартериальное введение; ВД - высокие дозы препарата.

Особенностью проявления постхимиотерапевтической полинейропатии, в отличие от других видов полинейропатий, являются преимущественное вовлечение чувствительных и вегетативных волокон, зависимость от дозы и вида химиопрепаратов, ослабление симптомов после отмены вызвавшего его агентов.

Зачастую схема химиотерапии включает несколько нейротоксических препаратов (цитостатиков), что еще в большей степени повышает риск развития постхимиотерапевтической полинейропатии.

По срокам развития нейротоксичность условно подразделяют на токсичность, возникшую во время химиотерапии, и токсичность, проявившуюся после завершения лечения.

Выделяют острые, подострые и хронические формы полинейропатии.

В зависимости от преимущественной выраженности отдельных симптомов выделяют моторную, сенсорно-моторную, моторно-сенсорно-вегетативную, вегетативно-сенсорно-моторную и другие формы полинейропатий.

Полинейропатия может начинаться с мононейропатии или множественных нейропатий.

Виды полинейропатий

Аксональная дегенерация (аксонопатия, аксональная полинейропатия) - это ответная реакция на нарушение метаболизма во всем нейроне, когда нарушается выработка энергии в митохондриях и уменьшается аксональный транспорт. Регенерация аксона более вялая и замедленная, чем при валлеровском перерождении. Выздоровление при аксонопатии возможно только в случае своевременной и адекватной коррекции нарушенного метаболизма и / или детоксикации.

Нейронопатия - это первичное поражение нервных клеток, при котором патологические изменения происходят в телах клеток передних рогов (моторные нейронопатии) или спинальных ганглиев (сенсорные нейронопатии). Восстановление при нейронопатиях длительное и неполное.

Сегментарная демиелинизация (миелинопатия, демиелинизирующая полинейропатия) - это первичное поражение миелино- или шванновских клеток, когда аксон остается полностью сохраненным. Развивается блокада проводимости по нервным волокнам. Процессу ремиелинизации присуща возможность довольно быстрого восстановления проводимости по нерву (в течение нескольких недель). Регенерация наступает довольно быстро (в течение нескольких дней, недель), но скорость проведения импульса по нервному волокну к норме не всегда возвращается при полном клиническом восстановлении.

Аксонопатии регистрируются спустя несколько недель после начала химиотерапии. Типично дистальная симметричная сенсорная нейропатия с преимущественным вовлечением нижних конечностей. Характерно постепенное, медленно прогрессирующее нарастание симптоматики: "носки", "перчатки", парестезии, дизестезии, гипестезии, ухудшение глубокой чувствительности, вибрационной, температурной, тактильной чувствительности. Достаточно поздно возникает нарушение двигательной функции "легкая или умеренная мышечная слабость, атрофия мышц".

Для нейронопатии характерна ранняя манифестация (в течение нескольких часов или суток после введения цитостатиков), поражение как нижних, так и верхних конечностей, быстрая потеря глубоких рефлексов, мышечная слабость.

К симптомам миелинопатии относятся тетрапарез, нижний парапарез, дисфункция тазовых органов.

При поражении головного мозга наблюдаются острая, подострая или прогрессирующая энцефалопатия, мозжечковые расстройства, судорожный синдром, поражение черепно-мозговых нервов, психовегетативные нарушения, эмоционально-аффективные расстройства, астенические состояния.

Риск поражения периферической нервной системы повышен у больных: 1) с наследственными и приобретенными нейропатиями; 2) страдающих диабетом; 3) злоупотребляющих алкоголем; 4) имеющих печеночную и / или почечную дисфункцию; 5) ранее получавших какие-либо нейротоксичные препараты (особенно винкаалкалоиды, таксаны, производные платины, метотрексат). Риск поражения периферической нервной системы повышен при химиотерапии паклитакселом в разовой дозе >=175 мг/кв.м, доцетакселом - >=100 мг/кв.м, цисплатином - >=100 мг/кв.м, оксалиплатином - >=130 мг/кв.м, стандартными дозами винкаалкалоидов и при использовании комбинации 2 и более нейротоксичных препаратов. Первые признаки нейротоксичности могут появиться при достижении кумулятивной дозы паклитаксела >=350 мг/кв.м, доцетаксела - >=300 мг/кв.м (только при разовой дозе 100 мг/кв.м), цисплатина - >=400 мг/кв.м (преимущественно при разовой дозе >=100 мг/кв.м).

В группу риска развития токсических церебральных нарушений включают пациентов: 1) страдающих энцефалопатией различного генеза, особенно сочетающейся с артериальной гипертензией; 2) ранее получавших любые препараты, оказывающие токсическое воздействие на ЦНС; 3) пожилых. Химиотерапия относительно противопоказана в первые 1 - 3 мес (в зависимости от ситуации) после острого нарушения мозгового кровообращения.

Больным с токсической периферической полинейропатией и их родственникам следует дать практические советы, помогающие защитить руки и ноги, в которых есть онемение: для предотвращения ожогов определять температуру воды, пользоваться защитными перчатками при мытье посуды и использовать ручки (держатели) для кастрюль и сковород; избегать скользкого мыла и пользоваться жидким мылом, носить хлопковые или шерстяные носки; для предотвращения падения использовать в душевых и ванных комнатах нескользкие коврики, свести к минимуму переходы через ковры, зимой ходить только по расчищенным дорожкам, следует быть уверенным, что помещение хорошо освещено без ослепляющего света, в ночное время пользоваться ночниками, при необходимости использовать ортопедическую обувь, удобные застежки вместо пуговиц и т.п. Во время химиотерапии оксалиплатином больные должны избегать контакта с холодными предметами и жидкостями.

Для уменьшения частоты и интенсивности токсических церебральных симптомов пациентам старшей возрастной группы, страдающим энцефалопатией различного генеза, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, на фоне химиотерапии рационально проводить профилактическое лечение препаратами, улучшающими метаболические процессы в головном мозге и повышающими его устойчивость к токсическим воздействиям (аминалон 250 мг три раза в день с глютаминовой кислотой до 1,0 г три раза в день; пирацетам 400 - 800 мг три раза в день; винпоцетин 5 мг три раза в день, трентал 200 мг три раза в день, сермион 30 мг в сутки и др.). По показаниям к ним целесообразно добавлять психотропные и другие средства: адаптол 900 - 3000 мг/сут, ноотропы с седативным действием: ноофен (фенибут) 250 - 500 мг три раза в день, глицин 100 мг 3 - 4 раза в день сублингвально; антидепрессанты: прозак 20 мг один раз в день, сертралин 50 мг один раз в день.

ГЛАВА 4 ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

I степень токсичности. Выпадение сухожильных рефлексов не требует корригирующей терапии. Пациентам с парестезиями, не ухудшающими качества жизни, следует носить удобную свободную обувь, держать кисти и стопы в тепле, делать контрастные ванночки, массаж кистей и стоп. Чувство жжения нередко облегчают ванночки с прохладной водой и холодные примочки. В течение 1 - 2 мес пациенты могут принимать таблетированные препараты, улучшающие микроциркуляцию в дистальных отделах конечностей и активирующие нейрометаболические процессы (сосудистые: трентал 0,1 г 3 раза в день; кавинтон 0,1 г 3 раза в день; сермион по 0,01 г 3 раза в день; никошпан 1 таблетка три раза в день; ксантинола никотинат 150 мг три раза в день; никотиновая кислота 50 мг 2 - 3 раза в день; пирацетам 400 - 800 мг три раза в день; глютаминовая кислота до 1 г 3 раза в день; актовегин 200 мг три раза в день; мильгамма 1 таблетка три раза в день; нимотоп 60 мг 3 - 4 раза в день).

II степень токсичности. При умеренных парестезиях, сочетающихся с объективными расстройствами чувствительности, нарушающими функцию, рекомендуют внутримышечные введения сосудистых и ноотропных препаратов с последующим переходом на таблетированные формы в течение 1 - 3 мес: сермион 4 мг в/м, N 12, пирацетам 20% 5 мл в/м, N 10 - 15 и др., а также витаминов группы В, в том числе мильгаммы 2 мл в/м, N 10 - 15, нейромультивита 1 табл. 1 - 3 раза в день и др.

III - IV степени токсичности. При развитии симптомов, нарушающих функцию и ежедневную активность пациента, показана детоксикационная терапия плазмозамещающими растворами, сосудистыми, ноотропными препаратами: реополиглюкин 400 мл в/в, капельно, N 5 - 7 и др.; трентал 5 мл и кавинтон 2 мл в/в, капельно, N 7 - 10, пирацетам 20% 10 мл в/в, N 15 - 20, в дальнейшем назначают соответствующие таблетированные формы в течение 2 - 3 мес. Показаны также вспомогательные препараты, стимулирующие метаболические процессы: фосфаден 0,02 - 0,04 г в/м 2 - 4 нед. При токсичности, вызванной цисплатином, могут быть действенны комплексоны: унитиол 5% 5 - 10 мл в/м, N 10.

При парезах назначают антихолинэстеразные средства: прозерин 0,05% 1 мл п/к, 2 раза в день, N 15 - 20; галантамин 1% 1 мл 2 раза в день и др.; витамины группы B: B1, B6, B12, мильгамма 2 мл в/м, N 10 - 15 и др.

При болях назначают ненаркотические анальгетики и психотропные средства (таблица 6).

Таблица 6

Фармакологические средства для купирования боли при нейропатии

---------------------+------------+--------------+-----------+--------
¦ Фармакологическая  ¦  Препарат  ¦ Стандартная  ¦Эффективная¦   Режим    ¦
¦  группа препарата  ¦            ¦ доза, мг/сут ¦   доза,   ¦  введения  ¦
¦                    ¦            ¦              ¦  мг/сут   ¦            ¦
+--------------------+------------+--------------+-----------+------------+
¦  Противосудорожные ¦Карбамазепин¦     200      ¦600 - 1200 ¦   через    ¦
¦       средства     ¦            ¦              ¦           ¦  6 - 8 ч   ¦
¦                    +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦  Фенитоин  ¦     300      ¦до эффекта ¦   дробно   ¦
¦                    +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦Вальпроевая ¦   10 - 15    ¦750 - 2000 ¦     -      ¦
¦                    ¦  кислота   ¦  мг/кг/сут   ¦           ¦            ¦
¦                    ¦            ¦    1 - 3     ¦           ¦            ¦
¦                    ¦            ¦   раза/сут   ¦           ¦            ¦
¦                    +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦ Габапентин ¦     300      ¦300 - 2400 ¦   через    ¦
¦                    ¦            ¦              ¦           ¦    8 ч     ¦
+--------------------+------------+--------------+-----------+------------+
¦  Антидепрессанты:  ¦Амитриптилин¦   10 - 25    ¦ 50 - 150  ¦     -      ¦
¦ трициклические <*> +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦Кломипрамин ¦   10 - 25    ¦ 50 - 150  ¦     -      ¦
¦                    +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦  Доксепин  ¦   10 - 25    ¦ 50 - 150  ¦     -      ¦
¦                    +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦ Имипрамин  ¦   10 - 25    ¦ 50 - 150  ¦     -      ¦
+--------------------+------------+--------------+-----------+------------+
¦    Селективные     ¦ Флуоксетин ¦   12 - 20    ¦  20 - 40  ¦     -      ¦
¦     ингибиторы     +------------+--------------+-----------+------------+
¦ обратного захвата  ¦ Пароксетин ¦      20      ¦  20 - 40  ¦     -      ¦
¦  серотонина <**>   +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦ Сертралин  ¦      50      ¦ 150 - 200 ¦     -      ¦
+--------------------+------------+--------------+-----------+------------+
¦   Кортикостероиды  ¦Дексаметазон¦     при      ¦     -     ¦   дробно   ¦
¦                    ¦            ¦ хронической  ¦           ¦            ¦
¦                    ¦            ¦боли 1 - 2 мг ¦           ¦            ¦
¦                    +------------+--------------+-----------+------------+
¦                    ¦Преднизолон ¦  5 - 10 мг   ¦     -     ¦     До     ¦
¦                    ¦            ¦    per os    ¦           ¦минимальной ¦
¦                    ¦            ¦              ¦           ¦эффективной ¦
¦                    ¦            ¦              ¦           ¦    дозы    ¦
+--------------------+------------+--------------+-----------+------------+
¦Местноанестезирующие¦  Лидокаин  ¦5% (пластырь) ¦   До 3    ¦   1 за     ¦
¦      средства      ¦            ¦              ¦ пластырей ¦ 12 - 24 ч  ¦
+--------------------+------------+--------------+-----------+------------+
¦  Анальгетические   ¦   Морфин   ¦ Доза зависит ¦    До     ¦     -      ¦
¦   наркотические    +------------+      от      ¦анальгезии ¦            ¦
¦     средства       ¦  Фентанил  ¦переносимости ¦           ¦            ¦
¦--------------------+------------+--------------+-----------+-------------

--------------------------------

<*> Дозу можно увеличивать каждые 3 - 5 дней до достижения эффекта без осложнений.

<**> Эффективность дискутабельна.

В настоящее время концепция выбора лекарственного средства для лечения постхимиотерапевтической полинейропатии такова: используется один препарат с постепенным повышением дозы, при необходимости до максимально переносимой. При недостаточной эффективности подключается второй, отличающийся от первого по механизму действия (например, габопентин + опиоид), либо полная отмена первого с заменой его на препарат второй группы.

Проводя терапию, направленную на коррекцию нарушений со стороны периферической нервной системы, необходимо учитывать, что регресс симптомов наблюдается, как правило, после завершения химиотерапии.

ГЛАВА 5 ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Степени тяжести нейротоксических проявлений цитостатиков ЦНС

Легкая степень - психоэмоциональная лабильность, может беспокоить головная боль, нарушение сна.

Средняя степень - сонливость, менингизм (головная боль, тошнота, ригидность затылочных мышц, температура - 38 °C).

Тяжелая степень - резкая сонливость вплоть до комы, резко выраженный менингизм (сильная головная боль, рвота, светобоязнь, температура - 39 °C, ригидность затылочных мышц), парезы и параличи.

Эти явления сочетаются с симптомами поражения периферической нервной системы (постепенное угасание сухожильно-периостальных рефлексов, парестезии, гипестезия, боли, периферические парезы и параличи).

Лечение токсических церебральных нарушений I степени тяжести включает прием таблетированных средств в течение 1 - 2 мес: 1) ноотропных препаратов: глиатилин 400 мг 2 - 3 раза в день, пирацетам (ноотропил) - по 0,8 г утром и днем; аминалон (гаммалон) по 0,15 - 1,25 г 3 раза в день, семакс 1% 2 - 3 капли интраназально 3 - 4 раза в день и др.; 2) сосудистых препаратов: трентал (пентоксиллин, агапурин) 0,1 г 3 раза в день; кавинтон (винпоцетин) 0,1 г 3 раза, сермион (ницерголин) 0,01 г 3 раза, инстенон 1 - 2 табл. 3 раза и др. Используют также средства, улучшающие тканевой обмен (глютаминовая кислота 1 г 3 раза в день и др.), и блокаторы кальциевых каналов (нимотоп, нимодипин 60 мг 3 - 4 раза). По показаниям назначают психотропные препараты: транквилизаторы (тазепам 5 - 10 мг 1 - 3 раза в день, ксанакс 0,25 - 0,5 мг 1 - 3 раза); антидепрессанты (амитриптилин 12,5 - 25 мг 1 - 2 раза, прозак 20 мг и др.); противосудорожные (депакин до 30 мг/кг, карбамазепин до 800 мг в сутки); гипотензивные и мочегонные препараты (фуросемид 40 - 40 мг в сутки, гипотиазит 25 - 50 мг в сутки, диувер 10 - 20 мг в сутки, а также бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, эгилок и др.)).

При токсических церебральных нарушениях II степени тяжести целесообразны внутримышечные введения пирацетама (ноотропила) 20% 5 мл, N 10 - 15, далее таблетки по 0,8 г утром и днем, сермиона (ницерголина) 4 мг, N 12, далее таблетки по 10 мг 3 раза. По показаниям применяют противосудорожные и психотропные препараты, описанные выше (транквилизаторы, антидепрессанты и др.), гипотензивные средства, бета-блокаторы, дофаминовые препараты, витамины и др. В редких случаях при необходимости проводят детоксикацию.

Развитие токсических церебральных нарушений III - IV степени тяжести требует активной инфузионной детоксикационной терапии (реополиглюкин 400 мл в/в; альбумин 10% 200 мл в/в; глюкоза 5% 500 мл в/в; полиглюкин 200 мл в/в и др.) с применением форсированного диуреза или гемодиализа (по показаниям). В ряде случаев назначают короткие курсы кортикостероидов: метилпреднизолона до 30 мг/кг массы тела в сутки в/в или в/м; дексаметазона 8 - 24 мг/сут в/в или в/м и др.; антиоксидантов и антигипоксантов (токоферол 30% 6 - 8 мл/сут в/в; цитохром С 0,25% 4 - 8 мл/сут в/в; актовегин (солкосерил) 200 - 800 мг/сут в/в и др.; препаратов, снижающих энергетические потребности мозга (реланиум, седуксен, диазепам 0,5% 2 - 4 мл/сут в/в или в/м; галоперидол 0,5% 1 - 2 мл/сут в/в или в/м и др.). Необходимы курсовые (N 10 - 15) инфузии препаратов, улучшающих метаболические процессы мозга (церебролизин 5 - 20 мл/сут в/в; пирацетам (ноотропил) 20%, 10 - 20 мл/сут в/в и др.); сосудистых средств (трентал 5 мл; кавинтон 2 мл в/в, капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора 2 раза в сутки, N 5 - 10; эуфиллин 2,4% 10 мл, в/в, никотиновая кислота 1% 1 мл 2 раза в сутки, в/в, N 3 - 7 и др.) с последующим переходом на соответствующие таблетированные формы в течение 1 - 3 мес. Желательна комбинированная терапия препаратами ноотропного и сосудистого действия. По показаниям назначают противосудорожные и психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты и др.), гипотензивные средства, бета-блокаторы, дофаминовые препараты, витамины и др.

ГЛАВА 5 КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ

Распространенность сердечных осложнений во многом зависит от наличия и количества факторов риска, к которым относятся вид препарата, его кумулятивная доза, скорость и режим введения, время, прошедшее после окончания терапии, возраст, пол, сочетанное применение цитостатиков и моноклональных антител, предшествующая лучевой терапии на область средостения, сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет.

Таблица 7

Кардиотоксическое действие противоопухолевых препаратов

--------------------------------------+-------------------------------
¦Противоопухолевые препараты,         ¦- Даунорубицин                     ¦
¦вызывающие дисфункцию левого         ¦- Доксорубицин                     ¦
¦желудочка                            ¦- Эпирубицин                       ¦
¦                                     ¦- Идарубицин                       ¦
¦                                     ¦- Митоксантрон                     ¦
¦                                     ¦- Циклофосфамид                    ¦
¦                                     ¦- Ифосфамид                        ¦
¦                                     ¦- Митомицин C                      ¦
¦                                     ¦- Этопозид                         ¦
¦                                     ¦- Мелфалан                         ¦
¦                                     ¦- Винкристин                       ¦
¦                                     ¦- Блеомицин                        ¦
¦                                     ¦- Паклитаксел                      ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Противоопухолевые препараты,         ¦- Трастузумаб                      ¦
¦вызывающие кардиопатии               ¦- Лапатиниб                        ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Противоопухолевые препараты,         ¦- 5-Флуороурацил                   ¦
¦вызывающие ишемию                    ¦- Капецитабин                      ¦
¦                                     ¦- Тегафур                          ¦
¦                                     ¦- Винбластин                       ¦
¦                                     ¦- Винкристин                       ¦
¦                                     ¦- Блеомицин                        ¦
¦                                     ¦- Цисплатин                        ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Противоопухолевые препараты,         ¦- Интерлейкин-2                    ¦
¦вызывающие гипотензию                ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Противоопухолевые препараты,         ¦- Бевацизумаб                      ¦
¦вызывающие гипертензию               ¦- Сунитиниб                        ¦
¦                                     ¦- Сорафениб                        ¦
¦                                     ¦- Цисплатин                        ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Противоопухолевые препараты,         ¦- Паклитаксел (брадикардия)        ¦
¦вызывающие нарушение ритма           ¦- Интерферон альфа-2b              ¦
¦-------------------------------------+------------------------------------

Как правило, развивающаяся кардиотоксичность самопроизвольно купируется после окончания химиотерапии. Однако кардиотоксичность пациентов, получающих химиотерапию с использованием анатрациклинов, является перманентной и требует лекарственной поддержки.

Клинически выделяют: острое, подострое, хроническое и позднее хроническое кардиотоксическое действие антрациклиновых антибиотиков. Острое действие развивается в момент введения препарата и проявляется вазодилятацией, гипотензией и различными аритмиями. Встречается довольно редко и сопровождается высокой летальностью. Подострое наблюдается в течение нескольких дней или недель после завершения курса химиотерапии и характеризуется развитием мио- и перикардитов; хроническое в пределах 12 месяцев и позднее хроническое - через 1 год и более после проведения химиотерапии с возникновением нарушений ритма, проводимости, увеличением полостей и тяжелой застойной недостаточностью.

Диагностировать повреждения сердца антрациклинами можно с помощью стандартной ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭХО-КГ, оценки вариабельности ритма и проводимости сердца, радионуклидной вентрикулографии, сцинтиграфии миокарда, МРТ, анализа маркеров повреждения миокарда и других биохимических маркеров. ЭХО-КГ в динамике является оптимальным методом для оценки функции сердца. К наиболее важным параметрам относятся фракция выброса левого желудочка и степень передне-заднего укорочения.

Отмечена кардиопротективная эффективность антиоксидантов-флавоноидов, витамина Е, пропионил-1-карнитина, ловастатина, кетотифена, триметазидина. В ряде случаев эффективно использование бета-блокаторов. Предотвращать хроническое кардиотоксическое действие доксорубицина способны также и-АПФ.

Пациенты с антрациклиновой кардиомиопатией могут получить специализированную помощь в терапевтических отделениях ЦРБ по месту жительства, в кардиологических отделениях ОКБ, кардиологических областных диспансерах, РНПЦ "Кардиология". В случае развития клинических проявлений сердечной недостаточности принципы лечения такие же, как при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.

                       Синусовая тахикардия    Желудочковые
                       - и-АПФ (APAII)         нарушения ритма
Синусовый ритм         - бета-блокаторы   -->  - и-АПФ (APAII)
- и-АПФ                                   ¦    - антиаритмики
- при непереносимости  <     /\      ¦                     Мерцательная аритмия
и-АПФ-APAII                 ¦     ¦       ¦  --------------->   - и-АПФ (APAII)
                            ¦     ¦       ¦  ¦                  - сердечные гликозиды
                            ¦     ¦       ¦  ¦                  - непрямые антикоагулянты
                            ¦     ¦       ¦  ¦
                            ¦     ¦       ¦  ¦                  Мерцательная аритмия +
Стенокардия      <-¬        ¦     ¦       ¦  ¦                  непереносимость
- и-АПФ (APAII)    ¦        ¦     ¦       ¦  ¦             -->  сердечных гликозидов
- нитраты          ¦        ¦     ¦       ¦  ¦             ¦    - и-АПФ (APAII)
                   ¦        ¦     ¦       ¦  ¦             ¦    - бета-блокаторы
                   ¦        ¦     ¦       ¦  ¦             ¦    - непрямые антикоагулянты
                   ¦-------T+-----+-------+--+T-------------
                           ¦                  ¦
Стенокардия +   <----------+  XCH I - II ФК   +-------------->  Мерцательная аритмия +
непереносимость            ¦                  ¦                 признаки задержки
нитратов             ------+------+-----------+            жидкости
- и-АПФ (APAII)      ¦            ¦                ¦            - и-АПФ (APAII)
- молсидомин         ¦            ¦                ¦            - сердечные гликозиды
                     ¦            ¦                ¦            - непрямые антикоагулянты
                     ¦            ¦                ¦            - диуретики
Дислипидемия         ¦            ¦                ¦
- и-АПФ (APAII) <-----            \/               \/
- статины
                          Признаки задержки     Постинфарктный
                          жидкости              кардиосклероз
                          - и-АПФ (APAII)       - и-АПФ (APAII)
                          - диуретики           - антиагреганты

Синусовый ритм                  Синусовый ритм + ФВ <25%
- и-АПФ (APAII)                 - и-АПФ (APAII)
- диуретики         <---   - диуретики
                            ¦   - сердечные гликозиды
                            ¦   (и / или бета-блокаторы)       Синусовая тахикардия
Стенокардия                 ¦                                  - и-АПФ (APAII)
- и-АПФ (APAII)   <--  ¦        /\      ----------------> - диуретики
- диуретики              ¦  ¦        ¦       ¦                 - бета-блокаторы
- нитраты                ¦  ¦        ¦       ¦
                         ¦  ¦        ¦       ¦
                         ¦  ¦        ¦       ¦
Стенокардия +            ¦  ¦        ¦       ¦                 Мерцательная аритмия
непереносимость          ¦ -+--------+-------+¬                - и-АПФ (APAII)
нитратов                 L-+                  ¦                - диуретики
- и-АПФ (APAII)    <-------+ XCH III - IV ФК  +--------------> - сердечные гликозиды
- диуретики                ¦                  ¦                - непрямые антикоагулянты
- молсидомин               +------+-----------+
                           ¦      ¦           ¦
                           ¦      ¦           ¦
Желудочковые               ¦      ¦           ¦             Мерцательная аритмия +
нарушения ритма     <-------      ¦           ¦---------->  непереносимость
- и-АПФ (APAII)                   ¦                         сердечных гликозидов
- диуретики                       \/                        - и-АПФ (APAII)
- антиаритмики                                              - диуретики
                              Рефракторный                  - бета-блокаторы
                              отечный синдром               - непрямые антикоагулянты
                              - и-АПФ (APAII)
                              - диуретики
                              - сердечные гликозиды
                              - бета-блокаторы
                              - спиронолактон

ГЛАВА 6 ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ (ПО Н.Э.ПРОХАЧУ, 2006)

Агрессивные схемы лучевого и химиотерапевтического лечения являются основными методами лечения онкологических больных. Интенсификация основного лечения сопровождается грубыми, выраженными нарушениями в иммунной системе. Развившиеся осложнения (аутоиммунные, аллергические и инфекционные) препятствуют проведению основного лечения в оптимальном режиме, снижают его эффективность, ухудшают качество жизни пациентов. Использование иммуномодуляторов позволяет предупредить или уменьшить неблагоприятные эффекты противоопухолевого лечения.

Выделяют следующие группы иммуномодуляторов:

- препараты микробного происхождения (рибомунил, имудон, нуклеинат натрия и др.);

- пептидные препараты (тактивин, тималин, миелопид и др.);

- синтетические препараты (ликопид, имунофан, полиоксидоний, левамизол, галавит, циклоферон и др.);

- препараты на их основе цитокинов (интерфероны (ИФ), интерлейкины (ИЛ), колониестимулирующие факторы);

- препараты на основе природных факторов (деринат, эрбисол, экстракты растений).

В комплексной терапии онкологических больных показано применение пептидных препаратов тимического происхождения (тималин, тактивин, тимоптин). Тимические препараты влияют на пролиферацию и дифференцировку Т-клеток, обладают свойством индуцировать выработку в организме веществ с тимозиноподобной активностью, ИФ и ФНО.

Тимические препараты применяются на всех этапах противоопухолевого лечения: на фоне лучевой терапии при раке молочной железы, раке тела матки, раке легкого, на фоне полихимиотерапии (ПХТ) при раке молочной железы и лимфогранулематозе, в послеоперационном периоде, после лучевой терапии и в промежутках между курсами ПХТ при карциномах различной локализации. Положительный эффект: повышение устойчивости лейко- и лимфопоэза, сохранение или восстановление уровня ответа лимфоцитов на митогенные стимулы и снижение частоты осложнений при проведении лучевой терапии и ПХТ. В частности, тималин взрослым назначают внутримышечно ежедневно в дозе по 5 - 20 мг (30 - 100 мг на курс лечения), в течение 3 - 10 дней в зависимости от выраженности нарушений иммунитета. При необходимости проводят повторный курс лечения (через 1 - 6 мес).

Синтетические или химически чистые иммуномодуляторы условно можно разделить на 3 подгруппы:

- известные фармпрепараты различных групп, дополнительно обладающие иммунотропными свойствами (левамизол, диуцифон);

- аналоги препаратов микробного или животного происхождения (тимоген, ликопид, имунофан);

- полученные в результате направленного химического синтеза и не имеющие природных аналогов (полиоксидоний, галавит).

Левамизол и диуцифон обладают корригирующим воздействием на Т-систему иммунитета. Левамизол также является индуктором ИЛ-2 и обладает способностью стимулировать систему NK-клеток. Кроме того, отмечается усиление противоопухолевого эффекта при использовании комбинации 5-фторурацила и левамизола у больных колоректальным раком. Левамизол в качестве иммуностимулирующего средства обычно применяют в дозе 150 мг/сут - однократно или в 3 приема по 50 мг в течение 3 дней подряд каждые 2 недели. Продолжительность лечения определяется индивидуально.

Ликопид является синтетическим аналогом мурамилтрипептида, минимального компонента клеточной стенки всех бактерий. Этот препарат в низких дозах усиливает поглощение и разрушение микробов и опухолевых клеток фагоцитами in vitro, стимулирует синтез ИЛ-1 и ФНО. В свою очередь ИЛ-1 и ФНО активируют В- и Т-лимфоциты, следствием чего является усиление антителообразования и реакций клеточного иммунитета.

Включение ликопида в комплексную терапию больных с аденокарциномой эндометрия существенно улучшает качество жизни пациентов, минимизирует явления интоксикации (ухудшение аппетита, головная боль, тошнота, общая слабость, недомогание, субфебрильный подъем температуры), возникающие на фоне лучевой терапии, частоту лучевых циститов и ректитов. На фоне приема ликопида быстрее улучшаются и нормализуются показатели иммунограммы (содержание Т-лимфоцитов (CD3+) и их субпопуляций (CD4+, CD8+), содержание В-лимфоцитов (CD19+), коэффициент CD4+/CD8+). Для профилактики послеоперационных осложнений ликопид назначают по 1 - 2 мг под язык 1 раз в сутки в течение 5 - 10 дней, для лечения гнойно-септических процессов кожи и мягких тканей, в т.ч. послеоперационных, средней тяжести - в дозе по 2 мг под язык 2 - 3 раза в сутки в течение 10 дней, при тяжелых гнойно-септических процессах - внутрь по 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Пептидный препарат четвертого поколения - имунофан. Имунофан оказывает иммунорегулирующее действие на клетки иммунной системы вне зависимости от продукции простагландинов (PG). Простагландин - независимый характер действия препарата позволяет избежать обострения периканкрозного воспаления, уменьшить супрессию противоопухолевого иммунитета, которая достигается усиленной продукцией PGE2 малигнизированными клетками. Достичь необходимого уровня иммунокоррекции у онкологических пациентов. Действие имунофана начинается через 2 - 3 часа после введения (быстрая фаза) и продолжается до 4 месяцев (промежуточная и медленная фаза). Во время быстрой фазы, продолжительность которой составляет 2 - 3 суток, проявляется детоксикационный эффект препарата за счет стимуляции продукции церулоплазмина и лактоферина, повышения активности каталаз. Имунофан нормализует перекисное окисление липидов, угнетает распад фосфолипидов клеточной мембраны и синтез арахидоновой кислоты с дальнейшим снижением уровня холестерина крови и продукции медиаторов воспаления. При токсическом и инфекционном поражении печени имунофан предупреждает цитолиз, снижает опосредованно активность трансаминаз и уровень билирубина в сыворотке крови.

За время промежуточной (средней) фазы, которая начинается через 2 - 3 суток, и длится 7 - 10 суток происходит усиление реакции фагоцитоза.

Медленная фаза действия препарата начинается с 7 - 10 суток после введения и длится до 4 месяцев, проявляется достижением нормализации основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, восстановлением иммунорегуляторного индекса, увеличением выработки специфических антител, нормализацией продукции провоспалительных медиаторов, опосредованной коррекцией окислительно-антиоксидантной системы и липидного обмена. Клинически эффект имунофана проявляется снижением гепато- и миелотоксичности на фоне ПХТ. При лечении больных онкологическими заболеваниями в схеме радикального комбинированного лечения (химиолучевая терапия и операция) препарат используют перед химиолучевой терапией - по 1 мл 1 раз в сутки через день (на курс - 3 - 5 инъекций); перед операцией - по 1 мл 1 раз в сутки через день (на курс - 2 - 3 инъекции с последующим продолжением курса с тем же интервалом). У больных с распространенным опухолевым процессом (III - IV стадии) различной локализации в плане комплексной или симптоматической терапии препарат используют по 1 мл 1 раз в сутки через день, на курс - 5 - 7 мл, с перерывом 20 дней и повторением курса 2 - 3 раза.

Синтетический иммуномодулятор полиоксидоний - физиологически активное высокомолекулярное соединение, обладающее выраженной иммунотропной активностью. Иммуномодулирующее действие полиоксидония связано с преимущественным воздействием на нейтрофилы, моноциты/макрофаги, естественные киллеры и опосредованно на В- и Т-лимфоциты. Следствием этого является активация поглотительной и бактерицидной способности фагоцитов; усиление функции NK; стимуляция синтеза моноцитами и лимфоцитами ряда цитокинов, повышающих продукцию В-лимфоцитами антител и функциональную активность Т-клеток. Помимо иммуномодулирующего влияния полиоксидоний оказывает выраженное детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие. Применение препарата показано на фоне противоопухолевого лечения, в том числе комбинированного, и после окончания комплексной терапии с целью иммунореабилитации, снижения токсического действия химиопрепаратов, улучшения качества жизни пациентов.

Установлена высокая эффективность полиоксидония при его адьювантном применении после хирургического лечения больных меланомой кожи и раком почки. Отмечена более длительная ремиссия при использовании полиоксидония в сочетании с традиционными курсами терапии у пациентов с опухолями толстой кишки, лимфомами. Показано повышение эффективности лечения больных папилломавирусной инфекцией шейки матки, обусловленной онкогенными типами вируса папилломы человека при включении в терапию полиоксидония. Применение полиоксидония с целью иммунокоррекции и детоксикации повышает эффективность химиотерапии онкологических больных на ранних стадиях заболевания, а при генерализации процесса улучшает качество жизни пациентов. Препарат применяется у онкологических пациентов: а) до и на фоне химиотерапии для снижения иммунодепрессивного, гепато- и нефротоксического действия химиотерапевтических средств по 6 - 12 мг через день курсом не менее 10 инъекций; б) для профилактики иммунодепрессивного влияния опухоли, для коррекции иммунодефицита после химио- и лучевой терапии, после хирургического удаления опухоли длительно (от 2 - 3 месяцев до 1 года) по 6 мг 1 - 2 раза в неделю.

Синтетический лекарственный иммуномодулятор галавит - производное аминофталгидрозида, обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Механизм действия препарата галавит связан с его способностью изменять функционально-метаболическую активность макрофагов. При воспалительном процессе прием препарата галавит приводит к уменьшению повышенной активности макрофагов, угнетает синтез провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкина-1, фактора некроза опухолей и атомарного кислорода. За счет уменьшения функции гиперактивированных макрофагов препарат регулирует степень и цикличность воспалительных реакций, уменьшает интоксикацию, связанную с воспалительным процессом. Препарат приводит к улучшению неспецифической резистентности организма за счет регуляции функции макрофагов, восстановлению синтеза и функции антигенов, снижению уровня аутоагрессии. Галавит способствует восстановлению функции Т-лимфоцитов, улучшает клеточный иммунитет. Препарат стимулирует фагоцитоз и улучшает микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов. За счет влияния на нейтрофильные гранулоциты препарат усиливает неспецифическую резистентность организма к инфекционным агентам.

Препарат применяют в комплексной терапии у взрослых при онкологических заболеваниях для иммунокоррекции и иммунологической реабилитации. Для коррекции иммунитета у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, обычно назначают по 100 мг препарата 1 раз в сутки в течение 5 дней (в виде инъекций), после чего переходят на введение 100 мг препарата 1 раз в 3 дня. Общий курс лечения - от 20 до 30 инъекций.

Глутоксим - синтетический иммуномодулятор класса тиопоэтинов. Глутоксим стимулирует пролиферацию и способствует дифференцировке нормальных клеток, активирует процессы апоптоза трансформированных клеток, реализует эффекты многих цитокинов. По отношению к нормальным клеткам органов иммуно- и гемопоэза глутоксим осуществляет инициацию системы цитокинов, регулирует эндогенную продукцию интерлейкинов (ИЛ-4, 6, 8, 10, 12) и эритропоэтина. Препарат относится к группе регуляторов редоксчувствительной экспрессии генов, включающих альфа-цепь ИЛ-2, ФНО, ИФ-альфа и -гамма, генов c-fos, Bax и Bcl-2. Глутоксим применяется для иммунологического сопровождения комбинированной противоопухолевой терапии с целью повышения чувствительности опухолевых клеток к лучевой терапии и химиотерапии и уменьшения токсических эффектов цитостатиков. Применение глутоксима у больных раком легких, желудка, грудной железы, яичников, мочевого пузыря обеспечивало стабилизацию и восстановление клинических, биохимических, иммунологических показателей после проведения комбинированной терапии и улучшало качество жизни пациентов. Препарат назначают по 5 - 30 мг (в зависимости от характера и тяжести заболевания) ежедневно. Курс лечения - 10 дней; при необходимости повторяют через 1 - 6 мес. Для профилактики назначают в/м 5 - 10 мг/сут.

К иммуномодуляторам природного происхождения относятся такие препараты, как деринат, эрбисол, экстракты растений.

Деринат (натрия дезоксирибонуклеат), получаемый из молок осетровых рыб, помимо иммуномодулирующего, обладает противовоспалительными, регенерирующими и гемопоэтическими свойствами. Деринат активирует процессы клеточного и гуморального иммунитета, повышает устойчивость к инфекциям, стимулирует гемопоэз, нормализует число лейкоцитов. Препарат эффективен при миелодепрессии, возникающей после проведения лучевой терапии и ПХТ. Деринат при местном применении способствует регенерации слизистых оболочек полости рта, кишечника, влагалища и заживлению лучевых язв и некрозов кожи. При постлучевых некрозах кожных покровов и слизистых оболочек, трофических язвах различной этиологии на пораженные места рекомендуют накладывать аппликационные повязки (марля в 2 слоя) с нанесением препарата 3 - 4 раза/сут или проводят обработку пораженной поверхности препаратом из распылителя 10 - 40 мл 4 - 5 раз/сут. Курс лечения - 1 - 3 мес.

Иммуномодулятор и репарант эрбисол представляет собой комплекс природных низкомолекулярных органических соединений негормонального происхождения, полученных из ткани куриных эмбрионов, содержит гликопептиды, пептиды, нуклеотиды, аминокислоты. Эрбисол нормализует показатели иммунного статуса: активирует Th1-хелперы и T-киллеры и ингибирует активность Th2-хелперов и B-лимфоцитов, что способствует восстановлению специфического клеточного иммунитета. Препарат активирует также МФ и NK, индуцирует синтез эндогенных ИФ и ФНО. Это приводит к ингибированию роста и метастазирования злокачественных опухолей.

Эрбисол как препарат сопровождения при лучевой терапии и ПХТ повышает эффективность лечения как репарант, гепато- и иммунопротектор, иммунокорректор. Препарат защищает здоровые клетки и ткани от химического и лучевого повреждения, что позволяет применять более интенсивные схемы основного лечения. Как иммунокорректор препарат способствует нормализации иммунного статуса пациентов после химио- и лучевой терапии. Это позволяет мобилизовать защитные функции организма как во время специального лечения, так и в межкурсовые периоды, что способствует увеличению общей и безрецидивной продолжительности и улучшению качества жизни больных. Пациентам, которым показано проведение химиотерапии, эрбисол рекомендуется назначать за 1 - 3 дня до начала химиотерапии по 2 мл/сутки вечером в течение 12 или 25 дней, начиная со второго дня введения эрбисола, добавляют утреннее введение 2 мл утром (общая суточная доза эрбисола составляет 4 мл) в течение курса химиотерапии и спустя 2 - 5 дней после его окончания. Во время введения химиотерапевтических препаратов утреннюю дозу эрбисола можно увеличить до 4 - 16 мл, разделенных на несколько введений (между введениями химиопрепаратов и дополнительно введение 2 мл в 17.00). Если химиотерапевтические препараты оказывают влияние на гормональный статус, введение эрбисола допускается не ранее чем через 3 часа после химиопрепаратов.

Экстракты растений (родиолы розовой, элеутерококка, корня женьшеня, подорожника), обладающие иммуномодулирующим действием, являются также и адаптогенами, повышающими общую устойчивость организма при физических, химических и эмоциональных нагрузках. Применение экстрактов растений в сочетании с цитостатиками позволяет уменьшить степень миелотоксичности, способствует восстановлению целостности кишечного эпителия.

Ряд растительных препаратов обладает свойством стимулировать рост и функционирование нормальных клеток и одновременно тормозить развитие клеток опухоли. К таким препаратам относится экстракт родиолы розовой. Экстракт родиолы розовой назначают по 5 - 10 капель на 50 мл воды 2 - 3 раза в день за 15 - 30 минут до еды. Курс лечения 10 - 20 дней. При тяжелой степени разовая доза может быть увеличена до 20 капель. Курс лечения - 1 - 2 месяца. Препарат не рекомендуется принимать перед сном.

Возможности и цели проведения иммунотерапии онкологических пациентов следует рассматривать с учетом этапа их лечения. В раннем послеоперационном периоде наиболее целесообразно применять средства, воздействующие на клетки системы мононуклеарных фагоцитов для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений (полиоксидоний, галавит, ликопид, имунофан). Обосновано также применение тимических препаратов (тактивин, тималин), влияющих на пролиферацию и дифференцировку Т-клеток, усиление продукции ИЛ-2 и его рецепции чувствительными клетками.

Во время лучевой терапии и ПХТ предпочтение следует отдавать препаратам, способным предупреждать развитие лейкопении и обладающим антитоксическим действием, - полиоксидонию, глутоксиму, эрбисолу.

Для коррекции осложнений, вызванных проведением лучевой терапии, предпочтительно назначать препараты, обладающие антиоксидантным и репаративным действием: имунофан, полиоксидоний, деринат.

После ПХТ назначают препараты, восстанавливающие эритро- и лейкопоэз - колониестимулирующий фактор.

Универсальными препаратами сопровождения могут служить иммуномодуляторы с дополнительными свойствами (дезинтоксикационным, антиоксидантным), в отношении которых доказана возможность улучшения качества жизни онкологических больных: полиоксидоний, имунофан, глутоксим.

Кроме того, выбор адекватных методов иммунокоррекции должен быть обоснован результатами иммунологического мониторинга в процессе лучевой терапии и химиотерапии. Только при квалифицированном назначении соответственно строгим показаниям иммунотерапия может способствовать существенному улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения, улучшению качества жизни онкологических пациентов.

ГЛАВА 7 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ

Постановка диагноза злокачественного новообразования, оперативное и комбинированное (с применением химиотерапии, лучевой терапии) лечение, а также возможные последствия как самого заболевания, так и его лечения способствуют возникновению психологической дезадаптации пациентов. Развитие психологической дезадаптации нарушает качество жизни, с одной стороны, и препятствует проведению полноценной комплексной реабилитации, с другой.

Психологическая реабилитация включает в себя: психогигиену, психологическую профилактику, психологическую коррекцию и психотерапию с учетом прогноза основного заболевания, его последствий и этапа реабилитации.

Комплексная программа реабилитации обязательно включает в себя психологическую реабилитацию. Психологическая реабилитация проводится на всех этапах оказания реабилитационной помощи.

Цель психологической реабилитации пациентов с новообразованиями -профилактика психологической и социальной дезадаптации, своевременная коррекция психологического статуса, улучшение качества жизни.

Задачи психологической реабилитации:

формирование позитивного стереотипа отношения к болезни и проводимой терапии (развенчание мифа о фатальности рака, мотивация на длительное лечение и соблюдение рекомендаций врачей-специалистов, положительная установка на специальное лечение и реабилитацию);

предупреждение (ликвидация) расстройств адаптации, формирование установки на выздоровление и возвращение к труду, на социальную независимость;

предупреждение (снижение) высокого уровня тревожности, профилактика развития тревожных расстройств;

ликвидация психогенных астений.

Требования к организации работы

Необходимое оборудование (оснащение):

тестовый материал, шкалы, опросники для изучения и оценки психологического статуса;

для проведения психологической реабилитации в лечебно-профилактической организации необходимо наличие оснащенного кабинета психотерапии. В кабинете психотерапии желательна хорошая звукоизоляция, а также условия для групповой психотерапии. Необходимы комфортные кресла, музыкальная техника, набор релаксирующих музыкальных записей. Желательны психодиагностический программный комплекс, полиграф, психотерапевтический кукольный театр и т.д.

Психологическая реабилитация проводится при наличии психологических нарушений или нарушений со стороны вегетативного гомеостаза, а также при высокой степени риска развития таких нарушений у пациентов.

Программа проведения работы

Психологическая реабилитация включает в себя следующие составляющие:

выявление психологических проблем либо факторов риска их возникновения;

постановка диагноза и отбор на реабилитацию;

формирование программы коррекции и определение условий, форм и режима проведения коррекционных или психотерапевтических занятий;

формирование комплексной программы реабилитации;

реализация психокоррекционной или психотерапевтической программы, комплексных реабилитационных мероприятий;

оценка эффективности проведенных мероприятий, коррекция программы при необходимости, дача рекомендаций.

Выявление психологических проблем либо факторов риска их возникновения

Наиболее частые, в том числе "специфические" психологические проблемы, у больных с РЩЖ в зависимости от возраста, способствующие развитию психологической дезадаптации, приведены ниже [3].

Наиболее частые психологические проблемы:

страх пребывания в онкологическом стационаре;

диагноз "рак" ассоциируется со смертельным исходом;

боязнь осложнений (облысение, мукозиты, нарушения потенции, утрата фертильности и т.д.).

Группы повышенного риска развития психологической дезадаптации:

женский пол (возраст старше 20 лет);

наличие последствий и осложнений основного заболевания и проводимого лечения (анатомические дефекты, парезы и параличи, осложнения комбинированной терапии), а также сопутствующей патологии, особенно относящейся к психосоматической (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.);

лица, чья профессиональная деятельность связана с повышенным нервно-психическим напряжением (интеллектуальным, сенсорным, эмоциональным; при этом гигиенический класс условий труда 3.1 и выше), либо профессии, связанные с общением (в том числе при оптимальном (класс 1) и допустимом (класс 2) классах условий труда).

Постановка диагноза и отбор на реабилитацию

Основными типами нарушений психологического статуса пациентов со злокачественными новообразованиями являются астенические, тревожные и депрессивные состояния.

Тревожные расстройства часто сочетаются с проявлениями, характерными для нейроциркуляторной астении.

Часто встречаемым синдромом психологической дезадаптации является астенический синдром. Учитывая, что астенические состояния и вегетативные дисфункции бывают разного происхождения, необходима их дифференциальная диагностика с выявлением психогенного, нейрогенного или соматогенного генеза.

Необходимо помнить о том, что симптомы астенических состояний и нейроциркуляторной астении могут быть обнаружены при многих психических расстройствах. Диагноз синдрома НЦА отсутствует в МКБ-10, симптомы же этого синдрома укладываются в картину F40 - F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и других расстройств раздела F (психические и поведенческие расстройства), а также G99.0 (вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях).

Психогенный астенический синдром может выявляться при тревожных расстройствах и других неврозах, при аффективных (депрессивных) расстройствах, при шизофрении, т.д. Лечить астению при различных психических расстройствах необходимо разными методами, иногда диаметрально противоположными (например, ноотропные препараты при органических психических расстройствах будут улучшать состояние пациента, а при тревожных расстройствах они могут еще больше повышать уровень тревожности, что способно привести к дальнейшей астенизации пациента).

У пациентов пожилого возраста астении могут быть связаны с органической патологией головного мозга, в первую очередь с энцефалопатиями. В таких ситуациях астенические проявления должны лечиться невропатологами.

Это же правило справедливо и для пациентов, которым ранее (до введения в действие МКБ 10-го пересмотра) ставили диагноз - синдром нейроциркуляторной дистонии или вегето-сосудистой дистонии. Симптомы вегето-сосудистой дистонии могут быть обнаружены при многих психических расстройствах, однако подобный диагноз (в терминах МКБ-10 - соматоформная вегетативная дисфункция) может быть поставлен лишь при отсутствии психических расстройств, для которых симптомы вегетативной дисфункции являются лишь одним (и часто вспомогательным) из диагностических критериев.

Критерии отбора на психологическую реабилитацию:

предъявление пациентом психологических проблем;

жалобы членов семьи и медицинского персонала на поведенческие нарушения;

наличие психических или поведенческих расстройств;

признаки психологической дезадаптации, выявляемые при объективном осмотре: повышенная тревожность, депрессия, агрессивность, астенизация.

Признаки психологической дезадаптации:

Жалобы, характеризующие психологическую дезадаптацию:

слабость, упадок сил, повышенная утомляемость, снижение работоспособности;

нарушение сна (плохое засыпание, сонливость днем);

снижение настроения, потеря интереса, эмоциональная неустойчивость (повышенная раздражительность, слезливость);

сердцебиение, головная боль, головокружение, чувство жара, озноба, тошнота, рвота, потливость, ком в горле, ощущение нехватки воздуха, аэрофагия, дрожание рук и тела, судороги икроножных мышц, чувство "ползания мурашек";

чувство напряжения;

снижение аппетита, сексуальные расстройства, полиурия, энурез (косвенные признаки, которые могут быть вызваны химиотерапевтическим лечением, усугубляемые при наличии психологических расстройств, либо потенцирующие последние).

Анамнестические данные, характеризующие психологическую дезадаптацию:

наличие периодически проявляющихся жалоб, характерных для психологической дезадаптации;

наличие стрессора (онкологический диагноз, специфическое лечение, реакция на стресс);

дезадаптирующие синдромы как следствие комплексного лечения основного заболевания (осиплость голоса, мышечные судороги, нарушения координации - после проведения дифференциальной диагностики, исключающей нейрогенные причины и анатомические повреждения);

наличие психосоциального стрессора (проблемы взаимоотношений в семье, страх потери работы и профессии в связи с частыми госпитализациями, длительной нетрудоспособностью, опасения при планировании будущего);

наличие психосоматической патологии в настоящее время и в анамнезе (бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, ревматоидный артрит, язвенная болезнь, ИБС, эссенциальная артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.);

при сборе анамнеза важно учитывать время между действием стрессора и появлением признаков психологической дезадаптации, а также длительность и степень их выраженности.

Внешние признаки дезадаптации, выявляемые при внешнем осмотре:

1. Признаки астении:

сутулость (поза уныния), вялость движений;

бедная мимика, выражение апатии;

усталость в глазах, круги под глазами, впалые веки, при выраженной астении - "остекленевший взгляд", впалые виски, узкие складки на веках, впалые и темные нижние веки, а также коричнево-черная окраска вокруг глаз и беспокойный взгляд при неврастении;

голос тихий, речь медленная;

бледность кожных покровов;

признаки агрессивного поведения.

2. Признаки тревоги:

неспокойная походка, напряженная поза, беспокойство, суетливость, скрипение зубами;

выражение тревоги (опасения, страха) на лице, тики, беспокойные движения глаз, взгляд кажется матовым;

речь быстрая, неровная, может быть смазанная, голос громкий, может быть срывающимся и дрожащим;

вегетативные проявления (частое моргание, мраморный рисунок кожи, гипергидроз, тремор, широкие складки на веках);

раннее поседение;

признаки агрессивного поведения.

3. Признаки депрессии:

пациент тяжело опускается на стул, движения замедленные и заторможенные, поза уныния и безысходности;

лицо апатично, уголки рта опущены, "потухший взгляд", опущение наружного угла нижнего века, поседение бровей у молодых людей;

внешняя неухоженность и неопрятность;

речь медленная, тихая;

контакт с пациентом затруднен из-за отчужденности и безразличия;

у инфантильных молодых людей может быть раздражительность.

Признаки психологической дезадаптации, выявляемые при психологическом тестировании:

высокий уровень личностной и ситуационной тревожности по тесту Спилбергера - Ханина (46 баллов и более);

высокие уровни тревоги и депрессии, выявляемые по вопроснику Гольберга (5 и более баллов для тревоги, 3 и более - для депрессии);

высокий уровень тревожности по тесту Шихана (более 30 баллов);

высокий уровень депрессии по вопроснику Бека (более 16 баллов);

вытеснение основных цветов на последние позиции в тесте Люшера;

I шкала Фрайбургского личностного опросника для оценки психогенной астении (более 6 баллов).

Выявление нарушений психологического и / или физиологического статуса проводится как специалистами участковой службы, так и специализированных ЛПО онкологического и психоневрологического профиля. Диагностика психических и поведенческих расстройств проводится врачом-психотерапевтом (психиатром, психоневрологом), к которому данные пациенты направляются с консультативной целью.

Психологическому тестированию и клинико-функциональной диагностике состояния сердечно-сосудистой системы должны подвергаться лица с жалобами и клиническими признаками, характерными для вегетативных дисфункций, а также психологической дезадаптации.

При выявлении признаков астении и нейроциркуляторной астении для назначения адекватной программы реабилитации необходимо проведение дифференциального диагноза с привлечением психиатров и психотерапевтов.

Диагностика должна проводиться психиатром или психотерапевтом по двум причинам: во-первых, только у врачей указанных специальностей достаточно знаний для проведения адекватной дифференциальной диагностики; во-вторых, диагноз "соматоформная вегетативная дисфункция" находится в психиатрическом разделе МКБ-10.

Психиатр (психотерапевт) при необходимости объективного подтверждения жалоб пациента может прибегнуть к помощи психолога, который, используя современные тесты, может подтвердить (или опровергнуть) существование астенического синдрома и степень его выраженности. Для оценки астении можно использовать I шкалу Фрайбургского личностного опросника. Как указывают составители опросника, шкала I характеризует уровень невротизации личности, причем высокие оценки соответствуют выраженному невротическому синдрому астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями.

Оценка жалоб и психофизиологических показателей проводится при диспансерном наблюдении в соответствующие сроки либо по обращаемости.

Консультация психотерапевта (психиатра, психоневролога) и углубленное функциональное обследование проводятся по направлению онколога, терапевта, хирурга, реабилитолога.

Консультация психолога и углубленное психологическое обследование проводятся медицинским психологом по направлению психотерапевта или психиатра.

Формирование программы коррекции и определение условий, форм и режима проведения коррекционных или психотерапевтических занятий; формирование комплексной программы реабилитации.

Психологическая реабилитация включает в себя: психогигиену (меры по оптимизации условий внешней обстановки), психологическую профилактику, психологическую коррекцию (коррекцию отношения к болезни, сознательного отношения к постоянному приему базовых препаратов, к труду, будущему и т.д.) и психотерапию.

Содержание программы психологической коррекции (психотерапии):

беседы лечащего врача, в том числе с родственниками;

когнитивная терапия: разъяснение пациенту необходимости соблюдения рекомендаций врачей-специалистов, объяснение последствий нарушений режима или перерыва в лечении (прогрессирование опухолевого процесса, возникновение рецидивов, появление осложнений);

нервно-мышечная релаксация и другие методы поведенческой психотерапии (методы самонаблюдения и самоконтроля, использование подкреплений и другие);

стресс-менеджмент (применение методов когнитивно-поведенческой психотерапии с целью оптимизации уровня стресса и обучение пациента самостоятельному применению техник управления стрессом);

другие методы психотерапии (музыкотерапия, библиотерапия, арттерапия, терапия творческим самовыражением);

организация и работа "Школы пациента";

предоперационная психологическая подготовка (при необходимости).

Психологическая реабилитация имеет свои отличия (в том числе и задачи) на различных этапах реабилитации пациентов.

Лечебно-реабилитационный этап (ближайший послеоперационный период до 8 - 10 дней). Осуществляется в онкохирургическом стационаре чаще перед направлением для прохождения адьювантной химиотерапии.

Задачей данного этапа является психотерапевтическая помощь и психологическая коррекция (реакция горя, восприятие диагноза "рак" как заболевания с неизбежно фатальным концом), осуществляется врачом-психотерапевтом самостоятельно или в сотрудничестве с психологом-ко-терапевтом, медицинским психологом. При отсутствии таковых специалистов в штате медицинской организации пациент должен быть направлен к психотерапевту, медицинскому психологу после выписки по месту жительства или на этапе ранней медицинской реабилитации.

Этап ранней медицинской реабилитации (сразу после завершения оперативного или комбинированного лечения и выписки из стационара до 3 месяцев, реже до 12 месяцев) проводится на базе отделения ранней реабилитации, на базе многопрофильных отделений медицинской реабилитации, в амбулаторно-поликлинических организациях по месту жительства, возможна организация процесса на базе поликлинических отделений онкодиспансеров.

В случае поступления пациента до окончания комбинированного лечения основными задачами являются:

предупреждение (ликвидация) расстройств адаптации;

предупреждение (снижение) высокого уровня тревожности;

профилактика развития тревожных расстройств.

Содержание программы:

когнитивная терапия;

нервно-мышечная релаксация;

при необходимости медикаментозная терапия.

В случае поступления пациента после проведения комбинированного лечения основными задачами являются:

мотивация на длительное соблюдение рекомендаций врачей-специалистов (контрольные сроки диспансерного наблюдения, выполнение рекомендаций, обратная связь);

предупреждение (ликвидация) расстройств адаптации;

предупреждение (снижение) высокого уровня тревожности, профилактика развития тревожных расстройств;

ликвидация психогенных астений.

Содержание программы:

беседы лечащего врача;

когнитивная терапия;

нервно-мышечная релаксация;

стресс-менеджмент.

Амбулаторно-поликлинический этап осуществляется на базе онкологических, кардиологических, психоневрологических диспансеров, отделений медицинской реабилитации амбулаторно-поликлинических организаций или поликлинических отделений (врачебных амбулаторий) стационаров (ЦРБ).

Задачи:

мотивация на длительное соблюдение рекомендаций врачей-специалистов (контрольные сроки диспансерного наблюдения, выполнение рекомендаций, обратная связь);

предупреждение (ликвидация) расстройств адаптации;

предупреждение (снижение) высокого уровня тревожности, профилактика развития тревожных расстройств;

ликвидация психогенных астений;

обучение ассертивному поведению (тренинг уверенности).

Содержание программы:

беседы лечащего врача;

когнитивная терапия;

обучение родственников пациента (при необходимости) бихевиоральным методам контроля соблюдения врачебных рекомендаций;

другие психокоррекционные и психотерапевтические технологии, которыми владеют специалисты медицинского учреждения;

медикаментозная терапия при необходимости.

Домашний этап осуществляется в перерывах между реабилитационными курсами в амбулаторно-поликлинических организациях, между госпитализациями в онкологический стационар для проведения последующих курсов химиотерапии (лучевой терапии).

Задачи:

психогигиена (меры по оптимизации условий внешней обстановки);

психологическая поддержка пациента;

стресс-менеджмент.

Содержание:

исключение нервного перенапряжения, чрезмерных стрессовых ситуаций;

избегание чрезмерных и длительных умственных нагрузок;

профилактика (преодоление вредных привычек);

бихевиоральная поддержка соблюдения врачебных рекомендаций.

Коррекция психологических нарушений, психических и поведенческих расстройств обязательно должна сочетаться с эффективной коррекцией метаболических нарушений, соматических нарушений, нередко усугубляющих психологические нарушения.

Критериями эффективности психологической реабилитации являются отсутствие или уменьшение соответствующих жалоб у пациента (со стороны родственников пациента, медперсонала), а также результаты объективного психологического обследования (тестирования).

ГЛАВА 8 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ, ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПРОХОДЯЩИХ КУРСОВОЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция местнораздражающего действия цитостатиков

Местнораздражающее действие цитостатиков при внутривенном введении клинически проявляется симптоматикой: боли по ходу поверхностных вен, расположенных проксимальнее инъекции, гиперпигментация кожи над венами, флебиты, тромбофлебиты, флеботромбозы. При экстравазации цитостатиков возникают серьезные повреждения кожи и подкожной клетчатки в виде резко болезненных очагов воспаления, индурации, язв и некрозов. При названных осложнениях наряду с медикаментозной терапией используется такой физический фактор, как переменное или пульсирующее магнитное поле.

При использовании переменного магнитного поля индукторы устанавливаются без давления и зазора на место инъекции или вдоль пораженной вены. Назначается синусоидальный ток, 50 Гц, режим непрерывный, индукция 25 - 40 мТл, экспозиция 15 - 30 минут. Процедура проводится ежедневно. На курс лечения - 12 - 15 процедур. При использовании пульсирующего магнитного поля индукторы (соленоиды) устанавливаются над местом инъекции или вдоль пораженной вены. Используется пульсирующее магнитное поле в непрерывном режиме с частотой следования импульсов 25 Гц, индукцией 4,5 мТл. Процедуры продолжительностью 15 - 30 минут проводятся ежедневно в течение 12 - 15 дней.

В ряде случаев можно использовать магнитофорез с различными необходимыми в каждом конкретном случае лекарственными препаратами.

Применение пульсирующего магнитного поля более показано при лечении язв и некрозов, а переменного магнитного поля - при лечении флебитов, флеботромбозов, инфильтрации и индурации тканей.

При наличии у пациента после внутривенного введения цитостатика болей по ходу поверхностных вен, гиперпигментации кожи над венами, флебита или после экстравазации только болезненного покраснения кожи без инфильтрации окружающих тканей можно применять ультратонотерапию (22 кГц) от аппарата "Ультратон" по следующей методике: пациент принимает удобное положение (пораженная конечность на столе); методика лабильная: электродом в виде "грибка" осуществляется сканирование конечности с задержкой на болезненных очагах; устанавливается интенсивность 5 - 7, продолжительность постепенно увеличивается от 5 до 15 минут.

Если после экстравазации у пациента отмечаются отек, инфильтрация и индурация тканей, особенно в сочетании с реакцией со стороны вен, то показана только магнитотерапия.

ГЛАВА 9 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ПЕРИОД ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ, В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ (ПО Т.И.ГРУШИНОЙ, 2010)

В комплексе реабилитационных мероприятий в период проведения химиотерапии используется лечебная физкультура в виде дыхательной гимнастики, общеразвивающих упражнений, непродолжительных прогулок.

Приглашение пациентов на занятия лечебной физкультурой, спокойная, доброжелательная беседа с акцентом внимания на самоконтроле (счет пульса до и после занятий, учет самочувствия, утомляемости и т.д.), присутствие на занятиях в группе с подчеркиванием возможности функционального восстановления оказывают на пациентов благоприятное воздействие.

Дозированная физическая нагрузка увеличивает объем крови, протекающей через легкие, стимулирует газообмен. Ритмичные колебания диафрагмы не только увеличивают дыхательный объем легких, но и способствуют поступлению крови в нижнюю полую вену и сердце. Физическая нагрузка всегда строго дозируется исходя из общего состояния пациента, что требует постоянного контроля и индивидуального подхода со стороны медперсонала.

В зависимости от состояния больного занятия лечебной физкультурой могут проводиться по нескольким направлениям.

1. Режим постельный (таблица 8).

Занятия 2 - 3 раза в день, строго индивидуальные. Средства и формы ЛФК (исходное положение - лежа на спине):

- статические дыхательные упражнения;

- звуковая гимнастика;

- упражнения для дистальных отделов конечностей.

Таблица 8

Комплекс лечебной физкультуры при проведении химиотерапии (режим постельный)

----+---------------+-----------------------+------------+------------
¦ N ¦   Исходное    ¦  Описание упражнения  ¦   Число    ¦   Примечание   ¦
¦   ¦   положение   ¦                       ¦ повторений ¦                ¦
+---+---------------+-----------------------+------------+----------------+
¦ 1 ¦Лежа на спине, ¦Глубокий вдох через    ¦   3 - 6    ¦Интервалы       ¦
¦   ¦руки и ноги    ¦нос и длинный плавный  ¦            ¦5 - 10 секунд   ¦
¦   ¦выпрямлены     ¦выдох с произнесением  ¦            ¦                ¦
¦   ¦               ¦согласных звуков "ш",  ¦            ¦                ¦
¦   ¦               ¦"ж", "з"               ¦            ¦                ¦
+---+---------------+-----------------------+------------+----------------+
¦ 2 ¦То же          ¦Синхронное сгибание и  ¦   3 - 6    ¦Дыхание         ¦
¦   ¦               ¦разгибание кистей и    ¦            ¦произвольное    ¦
¦   ¦               ¦стоп с максимальным    ¦            ¦                ¦
¦   ¦               ¦оттягиванием носков    ¦            ¦                ¦
+---+---------------+-----------------------+------------+----------------+
¦ 3 ¦Лежа на спине, ¦Согнуть руки в         ¦   3 - 6    ¦Темп медленный, ¦
¦   ¦руки вдоль     ¦локтевых суставах,     ¦            ¦дыхание         ¦
¦   ¦туловища       ¦пальцы сжать в кулаки. ¦            ¦произвольное    ¦
¦   ¦               ¦Разжать пальцы рук,    ¦            ¦                ¦
¦   ¦               ¦вернуться в исходное   ¦            ¦                ¦
¦   ¦               ¦положение              ¦            ¦                ¦
+---+---------------+-----------------------+------------+----------------+
¦ 4 ¦То же          ¦Попеременное сгибание  ¦   6 - 8    ¦То же           ¦
¦   ¦               ¦ног в коленных         ¦            ¦                ¦
¦   ¦               ¦суставах               ¦            ¦                ¦
+---+---------------+-----------------------+------------+----------------+
¦ 5 ¦Лежа на спине, ¦Опираясь на стопы и    ¦   3 - 4    ¦Интервалы       ¦
¦   ¦ноги согнуты в ¦ладони, поднять таз -  ¦            ¦5 - 10 секунд   ¦
¦   ¦коленных       ¦вдох, медленно         ¦            ¦                ¦
¦   ¦суставах, руки ¦опустить - выдох       ¦            ¦                ¦
¦   ¦вдоль туловища ¦                       ¦            ¦                ¦
+---+---------------+-----------------------+------------+----------------+
¦ 6 ¦Лежа на спина, ¦Активное расслабление  ¦ 1 - 2 мин  ¦Контроль за     ¦
¦   ¦руки вдоль     ¦мышц                   ¦            ¦расслаблением   ¦
¦   ¦туловища       ¦                       ¦            ¦мышц            ¦
¦---+---------------+-----------------------+------------+-----------------

2. Режим палатный (таблица 9).

Занятия 2 - 3 раза в день, индивидуальные.

Средства и формы ЛФК (исходное положение - лежа и сидя):

- динамические дыхательные упражнения;

- общеразвивающие упражнения;

- упражнения для поддержания правильного положения тела (осанки).

Таблица 9

Комплекс лечебной физкультуры при проведении химиотерапии (режим палатный)

----+----------------+------------------------+-----------+-----------
¦ N ¦    Исходное    ¦  Описание упражнения   ¦   Число   ¦  Примечание   ¦
¦   ¦   положение    ¦                        ¦повторений ¦               ¦
+---+----------------+------------------------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦Лежа на спине,  ¦На вдохе поднять руки   ¦   3 - 6   ¦Темп медленный ¦
¦   ¦руки и ноги     ¦вверх, на выдохе        ¦           ¦               ¦
¦   ¦выпрямлены      ¦вернуться в исходное    ¦           ¦               ¦
¦   ¦                ¦положение               ¦           ¦               ¦
+---+----------------+------------------------+-----------+---------------+
¦ 2 ¦То же           ¦Переместить руки на     ¦   3 - 6   ¦Стопы скользят.¦
¦   ¦                ¦пояс. Имитация ходьбы   ¦           ¦Темп средний   ¦
¦   ¦                ¦на счет "4"             ¦           ¦               ¦
+---+----------------+------------------------+-----------+---------------+
¦ 3 ¦Сидя, ноги      ¦Поворот туловища в      ¦   3 - 6   ¦Темп медленный,¦
¦   ¦спущены с       ¦стороны                 ¦           ¦дыхание        ¦
¦   ¦кровати, руки на¦                        ¦           ¦произвольное   ¦
¦   ¦поясе           ¦                        ¦           ¦               ¦
+---+----------------+------------------------+-----------+---------------+
¦ 4 ¦То же           ¦Разведение рук в        ¦   3 - 6   ¦Темп медленный ¦
¦   ¦                ¦стороны - вдох,         ¦           ¦               ¦
¦   ¦                ¦возвращение в исходное  ¦           ¦               ¦
¦   ¦                ¦положение - выдох       ¦           ¦               ¦
+---+----------------+------------------------+-----------+---------------+
¦ 5 ¦То же           ¦Сведение лопаток -      ¦   3 - 6   ¦Шею и спину    ¦
¦   ¦                ¦вдох, разведение -      ¦           ¦выпрямить      ¦
¦   ¦                ¦выдох                   ¦           ¦               ¦
+---+----------------+------------------------+-----------+---------------+
¦ 6 ¦То же           ¦Поднимать и опускать    ¦   4 - 8   ¦Темп средний.  ¦
¦   ¦                ¦плечи                   ¦           ¦Дыхание        ¦
¦   ¦                ¦                        ¦           ¦произвольное   ¦
¦---+----------------+------------------------+-----------+----------------

3. Режим палатный, свободный (таблица 10).

Занятия 2 - 3 раза в день, индивидуальные или групповые.

Средства и форма ЛФК (сидя, стоя, в ходьбе):

- дыхательные упражнения;

- общеразвивающие упражнения;

- увеличение продолжительности процедуры ЛФК.

Таблица 10

Комплекс лечебной физкультуры при проведении химиотерапии (режим палатный, свободный)

---+---------------+------------------------+-----------+-------------
¦N ¦   Исходное    ¦  Описание упражнения   ¦   Число   ¦   Примечание    ¦
¦  ¦   положение   ¦                        ¦повторений ¦                 ¦
+--+---------------+------------------------+-----------+-----------------+
¦1 ¦Сидя на стуле, ¦Максимально поднять     ¦   4 - 8   ¦Вдох - взгляд    ¦
¦  ¦не касаясь     ¦плечи - вдох, опустить -¦           ¦вверх, выдох -   ¦
¦  ¦спинки, руки   ¦выдох                   ¦           ¦вниз             ¦
¦  ¦опущены        ¦                        ¦           ¦                 ¦
+--+---------------+------------------------+-----------+-----------------+
¦2 ¦Сидя, кисти к  ¦Отвести руки в стороны, ¦  6 - 10   ¦Постепенно       ¦
¦  ¦плечам, пальцы ¦разжать пальцы - выдох, ¦           ¦ускорять, а      ¦
¦  ¦сжаты в кулаки ¦вернуться в исходное    ¦           ¦затем замедлять  ¦
¦  ¦               ¦положение - вдох        ¦           ¦темп             ¦
+--+---------------+------------------------+-----------+-----------------+
¦3 ¦Сидя на стуле, ¦Имитация движений       ¦   6 - 8   ¦Дыхание          ¦
¦  ¦руки опущены   ¦боксера - выбрасывание  ¦           ¦произвольное     ¦
¦  ¦               ¦рук вперед              ¦           ¦                 ¦
+--+---------------+------------------------+-----------+-----------------+
¦4 ¦Стоя           ¦Ходьба на месте с       ¦ 1 - 3 мин ¦Дыхание          ¦
¦  ¦               ¦синхронным движением    ¦           ¦произвольное,    ¦
¦  ¦               ¦рук                     ¦           ¦спина прямая     ¦
+--+---------------+------------------------+-----------+-----------------+
¦5 ¦Стоя, руки     ¦Поднять руки вперед     ¦   6 - 8   ¦Движения         ¦
¦  ¦вдоль туловища ¦вверх - вдох, опустить  ¦           ¦расслабленные    ¦
¦  ¦               ¦через стороны - выдох   ¦           ¦                 ¦
+--+---------------+------------------------+-----------+-----------------+
¦6 ¦Стоя, руки на  ¦Попеременные махи       ¦  8 - 10   ¦Дыхание          ¦
¦  ¦спинке стула   ¦прямыми ногами в        ¦           ¦произвольное     ¦
¦  ¦               ¦стороны                 ¦           ¦                 ¦
L--+---------------+------------------------+-----------+------------------

4. Режим свободный (таблица 11).

Занятия проводятся 2 - 3 раза в день, индивидуально или в малочисленной группе больных.

Средства и формы ЛФК:

- дыхательные упражнения;

- общеразвивающие упражнения;

- увеличение продолжительности процедуры ЛФК.

Таблица 11

Комплекс лечебной физкультуры при проведении химиотерапии (режим свободный)

---+----------------+-----------------------+-----------+-------------
¦N ¦    Исходное    ¦  Описание упражнения  ¦   Число   ¦   Примечание    ¦
¦  ¦   положение    ¦                       ¦повторений ¦                 ¦
+--+----------------+-----------------------+-----------+-----------------+
¦1 ¦Сидя, руки      ¦Наклонять туловище в   ¦  6 - 10   ¦Спина прямая,    ¦
¦  ¦вдоль туловища  ¦стороны                ¦           ¦дыхание          ¦
¦  ¦                ¦                       ¦           ¦произвольное     ¦
+--+----------------+-----------------------+-----------+-----------------+
¦2 ¦Сидя, руки к    ¦Круговые движения в    ¦   6 - 8   ¦Менять           ¦
¦  ¦плечам          ¦плечевых суставах      ¦           ¦направление      ¦
+--+----------------+-----------------------+-----------+-----------------+
¦3 ¦Сидя на стуле,  ¦Развести руки в        ¦   6 - 8   ¦Попеременно      ¦
¦  ¦руки опущены    ¦стороны - вдох, прижать¦           ¦менять колено    ¦
¦  ¦                ¦руками колено к груди -¦           ¦                 ¦
¦  ¦                ¦выдох                  ¦           ¦                 ¦
+--+----------------+-----------------------+-----------+-----------------+
¦4 ¦Стоя            ¦Ходьба на месте с      ¦ 2 - 4 мин ¦Дыхание          ¦
¦  ¦                ¦синхронным движением   ¦           ¦произвольное,    ¦
¦  ¦                ¦рук                    ¦           ¦спина прямая     ¦
+--+----------------+-----------------------+-----------+-----------------+
¦5 ¦Стоя, руки на   ¦Максимальный наклон    ¦   6 - 8   ¦Темп медленный   ¦
¦  ¦поясе           ¦влево, правая рука над ¦           ¦                 ¦
¦  ¦                ¦головой, затем наоборот¦           ¦                 ¦
+--+----------------+-----------------------+-----------+-----------------+
¦6 ¦То же           ¦Медленные круговые     ¦   4 - 6   ¦Постепенно       ¦
¦  ¦                ¦движения туловища с    ¦           ¦увеличивать      ¦
¦  ¦                ¦наклоном вперед, влево,¦           ¦амплитуду        ¦
¦  ¦                ¦назад, вправо          ¦           ¦движений         ¦
L--+----------------+-----------------------+-----------+------------------

ГЛАВА 10 ДИЕТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации для пациентов.

1. Рекомендуется прием пищи каждые 3 - 4 часа небольшими порциями.

2. Исключают слишком горячую и слишком холодную пищу.

3. Все продукты готовятся в отварном, тушеном, протертом виде или на пару. Блюда должны быть мягкой или кашицеобразной консистенции.

4. Диета должна включать продукты питания из следующих групп:

- белковой (бобовые, орехи, яйца, рыбу, мясо, печень), продукты этой группы необходимо включать в рацион дважды в день;

- молочной (кисломолочные продукты, обогащенные бифидобактериями, мягкий творог, йогурты). Необходимы два приема молочных продуктов в день;

- фруктово-овощной (все виды сырых и отварных овощей, салаты и фрукты, свежевыжатые соки и сушеные фрукты). Желательно 4 - 5 приемов овощей и фруктов в сутки. Рекомендуются цитрусовые (грейпфруты, мандарины и апельсины), яблоки и любые другие фрукты и ягоды, содержащие аскорбиновую кислоту; овощи (кабачки, баклажаны, различные виды капусты, сладкий перец, свекла, морковь); зелень (салат, укроп, петрушка, сельдерей). Каждый прием пищи должен состоять из свежих фруктов или стакана фруктового (овощного) сока, салата из сырых или вареных овощей;

- хлебно-крупяной (хлеб, лучше отрубной, зерновые и крупяные продукты (хлопья); каши: гречневая, толокно, геркулес, овсяная, ячневая, рисовая). В каши следует добавлять сливочное или растительное масло.

5. Из питания исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, колбасы, ветчины, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, чеснок, редис).

6. Не рекомендуются: щавель, шпинат, жареные блюда, свежее цельное молоко, мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.

Диета при основных проявлениях химиотерапии.

Плохой аппетит. Следует употреблять продукты, которые при минимальном объеме позволяют получить максимальное количество питательных веществ: яйца, взбитые сливки, шоколад, орехи, мед. Показаны супы-пюре, нежирные мясные и рыбные бульоны с добавлением пряностей. Стимулирует аппетит отвар чаги, настойка трав полыни, листьев трилистника, золототысячника, душицы.

Тошнота и рвота.

Перед приемом пищи сделать дыхательную гимнастику в хорошо проветриваемом помещении.

Перед завтраком пососать кусочек льда, ломтик замороженного лимона, кислую сливу, алычу или несколько ягод клюквы, брусники (при отсутствии стоматита).

Есть натощак сухие продукты: сухарики, сушки, тосты (при отсутствии стоматита).

Принимать пищу небольшими порциями на протяжении всего дня. Есть медленно, тщательно пережевывая пищу.

Есть охлажденную пищу: мясо, творог, фрукты.

Есть кислые продукты (лимоны, клюква, маринады), соленые огурцы, помидоры (при отсутствии стоматита).

Избегать пищи, имеющей специфический привкус, не употреблять продуктов с сильным запахом.

Не употреблять жареную и жирную пищу, цельное молоко.

Не есть слишком сладкие и соленые, пряные и горячие блюда.

Избегать приема жидкости во время еды. Пить в перерывах между приемами пищи.

Стоматиты (мукозиты). Рекомендуются готовые смеси и каши для детей, творог, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки. Блюда и напитки должны быть комнатной температуры. Готовить тушеные, вареные, мятые блюда необходимо с минимальным количеством соли и без перца. Необходимо выпивать до 2 - 3-х литров жидкости в день.

Диарея. Пациент должен употреблять легко усваиваемые продукты, варить на воде или на пару и употреблять в протертом виде. Рекомендуемые блюда: суп рисовый вегетарианский, каша рисовая на воде, пюре из риса, бананы, протертые яблоки, картофельное пюре на воде, вареная протертая тыква. Два-три раза в неделю можно есть вареные яйца. Полезны свежевыжатые соки, кисели и муссы из черники, черемухи, черноплодной рябины и черной смородины. Следует принимать больше жидкости. Питье должно быть теплое (но не горячее) или комнатной температуры. Полезны отвары сушеной груши, шиповника, коры граната, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок, корней кровохлебки.

Запоры. Рекомендуется выпивать утром натощак стакан холодной воды, фруктового, желательно с мякотью (сливового, персикового, абрикосового) сока или горячий лимонный напиток; съесть сырую тертую морковь, сырое яблоко или простоквашу, 5 - 7 штук чернослива. В рацион следует включать продукты, богатые клетчаткой, сырые овощи и фрукты, свежие кисломолочные продукты.

Нарушение функции печени. Рекомендуется исключить жареные, острые, соленые блюда; избегать жирных сортов мяса и рыбы, маринадов, колбас, ветчин, грибов и продуктов, богатых холестерином (мозги, желтки яиц, рыбные и грибные супы, бульоны). В период обострения не рекомендуется репа, редис, ревень, лук, фасоль, горох. Рекомендуется преимущественно легко усваиваемая углеводная диета (белый хлеб, каши, нежирные кисломолочные продукты).

Нарушение функции почек. Назначается малобелковая диета с резким ограничением соли. Рекомендуются: молочные блюда, включая сыры и творожные пасты, икра овощная, масло растительное, блюда из круп. Мясо употребляется в ограниченном количестве. Полезны сырые овощи, фрукты, соки, кисели, желе, компоты, отвар шиповника, клюквенный морс. Следует избегать употребления мясных, рыбных и грибных бульонов, колбас, солений, маринадов, грибов, хрена, горчицы, шоколада.

Цистит. Необходимо обильное питье. Рекомендованы: молоко, чай с молоком, щелочные минеральные воды, теплый некислый компот. Полезны арбузы, дыни. Следует исключить из питания спиртные напитки, острые блюда, соусы, приправы, копчености, консервы.

Архіў дакументаў Папярэдні | Наступны