Стр. 2
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
--------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
(оборотная сторона)
Расписка-уведомление
Мне известно, что в соответствии с действующим
законодательством, гражданин, имеющий одновременно право на
различные государственные пенсии, может получать лишь одну по его
выбору. Пенсионер обязан извещать орган, выплачивающий ему пенсию,
об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или
прекращение ее выплаты.
--------------------
+--------+----------
¦ Дата ¦ Подпись
¦ ¦ заявителя
¦--------+----------
------------------------------------------------+-------------------
Перечень представленных документов ¦ Возвращено
¦ заявителю
------------------------------------------------+-------------------
¦
1. Трудовая книжка _______________________ шт. ¦ __________________
2. Заявление _____________________________ шт. ¦ __________________
3. _______________________________________ шт. ¦ __________________
4. Справка о заработке ___________________ шт. ¦ __________________
5. Документы о трудовом стаже ____________ шт. ¦ __________________
6. _______________________________________ шт. ¦ __________________
7. _______________________________________ шт. ¦ __________________
8. _______________________________________ шт. ¦ __________________
9. _______________________________________ шт. ¦ __________________
10. ______________________________________ шт. ¦ __________________
------------------------------------------------+-------------------
------------------------------------------+----------+--------------
Дополнительно представлены: ¦ Подпись ¦ Дата
¦инспектора¦представления
------------------------------------------+----------+--------------
¦ ¦
1. ___________________________________ шт.¦__________¦______________
2. ___________________________________ шт.¦__________¦______________
3. ___________________________________ шт.¦__________¦______________
4. ___________________________________ шт.¦__________¦______________
5. ___________________________________ шт.¦__________¦______________
-----------------------------------------------------+--------------
Приложение 3а
_____________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации,
колхоза, кооператива и иного субъекта хозяйствования)
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений и представлений к назначению
пенсий работников и членов их семей
Начат
__________
Окончен
__________
Примечание. На последней странице производится запись: "В
журнале пронумеровано и прошнуровано ___________ листов"
М.П.
-----+---------+-----T-----+------+-------+-------+------+-----T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦решения¦пред- ¦пос- ¦реше-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о пред-¦ставле-¦туп- ¦ния о¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ставле-¦ния ¦ления ¦наз- ¦При- ¦
¦ ¦ Фамилия,¦Дата ¦пода-¦ ¦нии к ¦доку- ¦недос-¦на- ¦ме- ¦
¦ N ¦ имя, ¦рож- ¦чи ¦ Вид ¦назна- ¦ментов ¦тающих¦чении¦ча- ¦
¦ п/п¦ отчество¦дения¦заяв-¦пенсии¦чению ¦в рай ¦доку- ¦пен- ¦ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ления¦ ¦пенсии ¦(гор) ¦ментов¦сии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или об ¦отдел ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отказе ¦соцза- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в ней ¦щиты ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+---------+-----+-----+------+-------+-------+------+-----+------
Приложение 4
В _______________________________________
(наименование отдела социальной защиты)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
N ____ _________________
(дата)
Наниматель _________________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
____________________________________________________________________
организации, колхоза и иного субъекта хозяйствования)
____________________________________________________________________
(адрес)
представляет к назначению пенсии __________________________________
(вид пенсии)
_________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(дата рождения (дата смерти кормильца)
Члены семьи, находившиеся на иждивении (для пенсий по случаю потери
кормильца):
----------------------------------------------+-----------+----------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Родственные¦ Дата ¦
¦ ¦ отношения ¦ рождения ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------------------------------+-----------+-----------
СТАЖ РАБОТЫ
1. По трудовой книжке
Дата трудовой книжки "___" ______________ 19 __ г.
----+------------+--------------------+----------+------------------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦ Сведения о приеме ¦На основ. ¦ Работа в колхозе ¦
¦ +---+---T----+ на работу, ¦ чего +---+----T---------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ перемещения по ¦ внесена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стаж, ¦
¦ N ¦ ¦ ¦ ¦работе и увольнения ¦ запись ¦ ¦ ¦ Установ.¦Факт. ¦ под- ¦
¦п/п¦Год¦Ме-¦Чис-¦(с указанием причин)¦(документ,¦Год¦Про-¦ минимум ¦отра- ¦ лежащий ¦
¦ ¦ ¦сяц¦ло ¦ ¦ его дата ¦ ¦фес-¦ ч/дней ¦ботано¦ зачету ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и номер) ¦ ¦сия ¦ ¦ч/дн. ¦по решению¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правлений ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ колхоза ¦
+---+---+---+----+--------------------+----------+---+----+---------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+---+---+----+--------------------+----------+---+----+---------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+---+---+----+--------------------+----------+---+----+---------+------+-----------
Итого стажа
по трудовой
книжке
2. По другим документам
------+---------------------------+------+-------+------------------¬
¦N за-¦ Наименование ¦ Дата ¦N доку-¦ Продолжительность¦
¦писи ¦ документа ¦выдачи¦мента ¦ стажа ¦
+-----+---------------------------+------+-------+----+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ м-цев ¦ дней¦
¦-----+---------------------------+------+-------+----+-------+------
Итого стажа по другим документам __________________________________
Всего стажа работы: ___ лет ___ мес. ____ дн.;
стаж работы, дающий право на пенсию за работу с особыми условиями
труда: ____ лет ____ мес. ____ дн.;
Специальный стаж (ст.ст. 12 "в" - "ж", 13, 47 - 49): ____ лет ____
мес.
____ дн.; подсчитан по записям NN ___
Приложение:
1. Заявление
2. Документы о стаже
3. Справка о заработке
4. Свидетельство о смерти
5. Акт или другой документ о несчастном случае
6. Справка об иждивенцах
7. Справка о несохранности архива
8. Заявление об установлении стажа по свидетельским показаниям
9. Копии свидетельства о рождении детей
10.
Наниматель
М.П. (Руководитель предприятия) _______________
С представлением и прилагаемыми
документами ознакомлен _______________
(подпись
представляемого
к назначению
пенсии)
Представление принято "___" ______________ 19 ___ г.
и зарегистрировано под N _______
Главный инспектор, инспектор _______
УКАЗАНИЯ
по заполнению представления
1. В представлении указывается наименование районного (городского) Совета депутатов по месту жительства лица, обратившегося за назначением пенсии.
2. В разделе "Члены семьи, находившиеся на иждивении" указываются те члены семьи, которые по действующему законодательству имеют право на пенсию по случаю потери кормильца.
3. Первая часть раздела "Стаж работы" представляет собой выписку из трудовой книжки, дополненную графой 11, в которой в отношении членов колхоза (в необходимых случаях) указывается о зачете в стаж тех лет, где не выработан установленный минимум человеко-дней по уважительной причине с указанием основания записи (N и дата решения правления колхоза).
В строке "Итого стажа работы по трудовой книжке" указывается общая продолжительность стажа работы, исчисленная по данным, содержащимся в трудовой книжке.
4. Во второй части раздела "Стаж работы" указывается наименование каждого документа о стаже (справка, диплом об образовании, военный билет и т.п.), дата выдачи и номер документа. При этом должна быть определена продолжительность стажа по каждому документу, которая затем суммируется в строке "Итого стажа работы по другим документам".
Записям о документах, внесенных в часть раздела "Стаж работы", присваиваются порядковые номера, следующие после номера последней записи в первой части раздела.
5. В строке "Всего стажа работы" суммируются итоговые данные о стаже первой и второй части раздела "Стаж работы".
6. В строке "Стаж работы, дающий право на пенсию за работу с особыми условиями труда" указывается общая продолжительность стажа, дающего право на пенсию за работу с особыми условиями труда. При этом указываются номера записей, под которыми в разделе "Стаж работы" значится работа, дающая право на пенсию в связи с особыми условиями труда.
7. В строке "Специальный стаж" указывается общая продолжительность стажа, дающего право на пенсию по возрасту за работу в связи со специальными условиями труда, за выслугу лет.
8. Заявление об установлении стажа работы на основании свидетельских показаний прилагается в том случае, когда отсутствуют документы об имеющемся стаже работы и их невозможно получить ввиду полной ликвидации предприятия, учреждения либо отсутствия архивных данных по иным причинам.
9. Свидетельство о смерти и другие документы органов загса могут быть представлены в копиях, удостоверенных в установленном порядке.
10. Представление подписывается нанимателем (руководителем предприятия) и заверяется печатью.
11. Представлению присваивается порядковый номер и указывается дата его регистрации на предприятии, в учреждении, организации, колхозе, кооперативе или ином субъекте хозяйствования.
12. С оформленным представлением наниматель обязан ознакомить работника, обратившегося за пенсией.
Приложение 5
ПРОТОКОЛ
об отказе в представлении к назначению пенсии
Нанимателем ___________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации,
____________________________________________________________________
колхоза, кооператива и иного субъекта хозяйствования)
рассмотрено "___" ______________ 19 __ г. заявление ________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________ о представлении к назначению пенсии
___________________.
(вид пенсии)
Принято решение в представлении к назначению пенсии гр.
____________________________________________________________________
отказать ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать причину)
Для назначении пенсии требуется стаж __________ , в том числе
на пенсию за работу с особыми условиями труда _____________________
Периоды деятельности, засчитанные в трудовой стаж:
Общий стаж до поступления в организацию, заполнившую трудовую книжку
_________ лет _________ мес. __________ дней.
-------------+------+------+-----T-----+------+------+-------------¬
¦Наименование¦Принят¦Уволен¦Стаж ¦Стаж ¦Наиме-¦Стаж ¦Продолжитель-¦
¦ документа ¦ ¦ ¦по ¦ на ¦нова- ¦в ¦ ность ¦
¦ ¦ ¦ ¦сви- ¦пен- ¦ние ¦льгот-¦ работы ¦
¦ ¦ ¦ ¦де- ¦сию ¦спис- ¦ном +---+---T-----+
¦ ¦ ¦ ¦тель-¦за ¦ка, ¦исчис-¦лет¦мес¦дней ¦
¦ ¦ ¦ ¦ским ¦рабо-¦разде-¦лении ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пока-¦ту с ¦ла, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦зани-¦осо- ¦статьи¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ям ¦быми ¦Закона¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦усло-¦(на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вия- ¦пен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ми ¦сию за¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦труда¦рабо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ту с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦усло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦труда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+------+-----+-----+------+------+---+---+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
¦------------+------+------+-----+-----+------+------+---+---+------
Итого принято к зачету ___________ лет _________ мес. ________ дней
в том числе на пенсию за работу с особыми условиями труда _________
_________________________________________________________________ .
Периоды деятельности с _______________ по __________ в трудовой
стаж не засчитали _________________________________________________
(указать по каким документам и мотивы отказа)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
При несогласии с данным решением заявитель может обратится с
заявлением о назначении пенсии в _____________ районный (городской)
отдел социальной защиты по адресу _________________________________
____________________________ , телефон ____________________________
дни и часы приема _________________________________________________
Протокол отказа вручен заявителю "___" __________________ 19 г.
Роспись
Наниматель
(Руководитель предприятия) _________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Приложение 6
Государственная служба
занятости Республики Беларусь
___________ городской
(районный) центр занятости
населения
"___" _____________ 199 __ г.
N _______
СПРАВКА
Выдана гр.______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
поживающему(ей) по адресу: _________________________________________
паспорт: серия __________ N ____________ в том, что он (она)
с ___________________ признан(а) безработным, имеет право на
(число, месяц, год)
назначение пособия по безработице в течение 52 или более календарных
недель и обращение за назначением пенсии по возрасту в соответствии
со статьей 18 Закона о занятости населения Республики Беларусь.
Директор центра ____________ _____________
(И.О.Фамилия)
М.П.
___________________________________________________________________
(справка действительна при предъявлении паспорта и трудовой книжки)
Приложение 7
Государственная служба
занятости Республики Беларусь
___________ городской
(районный) центр занятости
населения
"___" _____________ 199 __ г.
N _______
СПРАВКА
Выдана гр. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу: ________________________________________
паспорт: серия __________ N _____________ в том, что он (она)
с __________________ признан(а) безработным, имеет право обратиться
(число, месяц, год)
за назначением пенсии по возрасту в соответствии со статьей 16
Закона о занятости населения Республики Беларусь.
Директор центра _________ _____________
(И.О.Фамилия)
М.П.
___________________________________________________________________
(справка действительна при предъявлении паспорта и трудовой книжки)
Приложение 8
Штамп предприятия
______ N ________
(дата)
Справка
Выдана _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) работал(а) с " ____" _________________ 19 __ г.
по "____" _______________ 19 __ г. _________________________________
(наименование работы, профессии
____________________________________________________________________
или должности и присвоенного разряда; наименование цеха, отдела,
подразделения, участка, производства)
Основные выдачи справки ________________________________________
(наименование, дата и номер документов,
____________________________________________________________________
на основании которых произведена запись о работе)
Выдана для представления в органы социальной защиты.
Наниматель
(Руководитель предприятия) _________ _____________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Приложение 9
Штамп районного (городского) отдела
областного (Минского городского)
управления Фонда социальной защиты
населения Министерства социальной
защиты Республики Беларусь
"___" _____________ 199 ___ г.
N _______
Справка
Дана настоящая ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) как плательщик взносов зарегистрирован(а)
в ______________ под номером _______________________________________
(город, район)
от _________________________________________________________________
(число, месяц, год)
В период с ________________________ по _____________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
с ________________________ по _____________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
с ________________________ по _____________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
уплачивал(а) страховые взносы.
---------------------------------------------¬
Страховой код ¦ ¦
¦---------------------------------------------
Основания выдачи справки ___________________________________________
____________________________________________________________________
Руководитель _________ _____________
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 |
| 
