В 2004 году в Республике Беларусь на фоне многолетней тенденции к снижению наблюдается рост заболеваемости менингококковой инфекцией. За 11 месяцев 2004 года показатель заболеваемости этой инфекцией вырос на 15% и составил 2,91 на 100 тысяч населения (в 2003 году - 2,53 на 100 тысяч населения).
Высокий уровень летальности (10,1%) от менингококковой инфекции свидетельствует о снижении настороженности медицинских работников к данному заболеванию.
Существующие проблемы лабораторной диагностики по этиологической расшифровке гнойных бактериальных менингитов не позволяют отслеживать формирование эпидемических штаммов менингококков (серогруппы A и C), а также исключить гипердиагностику менингококковой инфекции.
В целях обеспечения эпидемиологического благополучия по менингококковой инфекции на территории Республики Беларусь ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. инструкцию "О проведении эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией" согласно приложению 1;
1.2. инструкцию "Противоэпидемические мероприятия при менингококковой инфекции" согласно приложению 2;
1.3. инструкцию "Микробиологическая диагностика менингококковой инфекции" согласно приложению 3;
1.4. инструкцию "Использование реакции непрямой гемагглютинации для выявления антител при менингококковой инфекции" согласно приложению 4.
2. Начальникам управления здравоохранением (охраны здоровья) облисполкомов и председателю комитета по здравоохранению Минского горисполкома, главным государственным санитарным врачам административных территорий организовать работу по осуществлению эпидемиологического надзора и совершенствованию диагностических и профилактических мероприятий по борьбе с менингококковой инфекцией в соответствии с приложениями к данному приказу.
3. Не применять на территории Республики Беларусь приказ Министерства здравоохранения СССР от 01.12.88 г. N 858 "О мерах по совершенствованию лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по борьбе с менингококковой инфекцией и внедрению эпидемиологического надзора".
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Колбанова В.В. и заместителя Министра - Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь Римжу М.И.
Министр Л.А.ПОСТОЯЛКО
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
22.12.2004 N 286
ИНСТРУКЦИЯ
"О ПРОВЕДЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ"
Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией - комплексное динамическое наблюдение за эпидемическим процессом, включающее многолетний и внутригодовой анализ заболеваемости и летальности в разных возрастных группах и контингентах населения, клинических проявлений инфекции и факторов, способствующих ее распространению (носительство менингококка, иммунологическая структура, биологические особенности возбудителя, социальные и природные факторы и др.).
Цель эпидемиологического надзора: оценка эпидемиологической ситуации на конкретный момент времени, составление краткосрочного прогноза и рекомендаций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с инфекцией с целью снижения заболеваемости и летальности.
Эпидемиологический надзор должен осуществляться комплексно при участии эпидемиологов, клиницистов, микробиологов, организаторов здравоохранения.
Система эпидемиологического надзора включает:
1. Слежение за заболеваемостью и летальностью менингококковой инфекции и гнойных менингитов другой этиологии.
2. Слежение за массивностью циркуляции менингококков среди населения и их свойствами.
3. Иммуноэпидемиологические исследования с целью выявления групп наибольшего риска заболевания.
4. Эпидемиологический анализ ситуации и оценка эффективности проводимых мероприятий.
Глава 1
СЛЕЖЕНИЕ ЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ И ЛЕТАЛЬНОСТЬЮ МЕНИНГОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИИ И ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ
Характеристика эпидемиологической ситуации на конкретной территории складывается из анализа уровня заболеваемости в целом, а также по отдельным возрастным группам и контингентам населения. Анализ проводится раздельно для генерализованных и локализованных форм менингококковой инфекции. Основным источником сведений о заболевших является экстренное извещение (Ф. 058-у), а также результаты лабораторных исследований. Этиология заболевания определяется выделением возбудителей из ликвора, крови и носоглоточной слизи больных, их антигенов в ВИЭФ, ИФА, других реакциях, а также по динамике титров антител в РПГА к основным серогруппам менингококков.
Глава 2
СЛЕЖЕНИЕ ЗА ЦИРКУЛЯЦИЕЙ МЕНИНГОКОККОВ
В НАСЕЛЕНИИ И ИХ СВОЙСТВАМИ
Характеристика циркулирующих штаммов менингококков на территории складывается из анализа следующих показателей:
1. Серогрупповая принадлежность менингококков, выделенных от больных генерализованными формами инфекции и менингококковыми назофарингитами;
2. Серогрупповая принадлежность менингококков, выделенных от носителей в очагах инфекции;
3. Серогрупповая характеристика менингококков, выделенных от носителей в "индикаторных" группах, которыми являются:
- дети 6 - 8 лет, посещающие подготовительные группы детских дошкольных учреждений и 0 - 1 классы школ;
- подростки и взрослые, объединенные проживанием в общежитиях;
- учащиеся средних и высших учебных заведений, 9 - 11 классов общеобразовательных школ.
Бактериологическое обследование на носительство менингококков в "индикаторных" группах рекомендуется проводить в первую очередь в коллективах, где имеют место случаи групповых заболеваний острыми респираторными инфекциями (в течение 7 дней возникает 3 и более случаев заболевания). Обследование проводится в зимне-весенний период (декабрь - май) и должно охватывать от 500 до 1000 человек.
4. Определение чувствительности к сульфаниламидам и антибиотикам штаммов менингококков, выделенных из ликвора и крови больных, и из носоглоточной слизи носителей и больных назофарингитами.
Глава 3
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ
СТРУКТУРЫ НАСЕЛЕНИЯ
Иммунологические исследования менингококков ведутся бактериологическими лабораториями областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и Минского городского центра гигиены и эпидемиологии с помощью РПГА с менингококковыми полисахаридными диагностикумами.
Серологические исследования проводятся среди детей возрастной группы 6 - 8 лет, посещающих подготовительные группы детских дошкольных учреждений, школьников первых классов общеобразовательных школ (2% от общей их численности). Исследуются также сыворотки взрослых (декретированные контингенты, беременные и роженицы).
По мере необходимости исследованию должно подвергаться не менее 1000 человек в 1, 2 и 4 кварталах года.
Глава 4
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Эпидемиологической оценке подлежат следующие показатели:
1. территориальное распределение заболевших генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ);
2. помесячное распределение заболевших ГФМИ в разрезе района, города, области, республики по каждому возрасту в абсолютных и относительных показателях;
3. распределение заболевших ГФМИ по клиническим формам болезни;
4. распределение заболевших по контингентам;
5. очаговость генерализованных форм инфекции в коллективах;
6. летальность инфекции в разных возрастных группах;
7. сроки госпитализации больных;
8. серогрупповая принадлежность менингококков, выделенных от больных;
9. распределение носителей менингококков по возрастам;
10. серологический пейзаж менингококков, выделенных от носителей в очагах инфекции и в "индикаторных" группах.
Для полноценного эпидемиологического анализа дается оценка эпидемиологической ситуации в отношении менингококковой инфекции на конкретной территории. Для ее краткосрочного прогнозирования (на 2 - 3 года) могут быть использованы следующие признаки.
Для начала эпидемического подъема характерно:
- общий рост заболеваемости по сравнению с предыдущими годами;
- преимущественное выделение из крови и ликвора больных одной (ведущей) серогруппы менингококка (A, B, C и др.);
- рост заболеваемости лиц старшего возраста (подростков и взрослых);
- появление очагов с множественными заболеваниями генерализованными формами инфекции в организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и подростков;
- увеличение уровня носительства одной из ведущих серогрупп менингококка;
- увеличение удельного веса лиц с титрами противоменингококковых антител выше 1:40 по сравнению с предыдущими 2 - 3 годами (как отражение активизации циркуляции менингококка).
Признаки завершения эпидемического подъема заболеваемости:
- постепенное снижение заболеваемости, в первую очередь, у взрослых, подростков, затем детей старших возрастных групп;
- возрастание удельного веса среди заболевших детей до 5 лет, особенно значительное у возрастной группы до 2 лет;
- уменьшение этиологической роли менингококка, вызвавшего эпидемический подъем и увеличение возбудителей других серогрупп, в том числе редко встречающихся;
- отсутствие очагов с множественными заболеваниями ГФМИ;
- снижение в очагах инфекции циркуляции менингококка, вызвавшего подъем заболеваемости;
- высокий уровень противоменингококковых антител (при низком количестве отрицательных проб) к серогруппе менингококка, вызвавшего подъем заболеваемости.
Глава 5
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
В результате анализа эпидемиологической ситуации и прогноза ее дальнейшего развития органами здравоохранения планируется комплекс диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий и доводится до сведения руководителей лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических организаций (обратная связь). Оценка своевременности и полноты проводимых мероприятий проводится в течение года, обязательно в 1 квартале за отчетный год.
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
22.12.2004 N 286
ИНСТРУКЦИЯ
"ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ"
Источником менингококковой инфекции является больной человек или бактерионоситель; заражение происходит воздушно-капельным путем.
Различают 3 группы источников инфекции:
1. Больные генерализованными формами менингококковой инфекции - ГФМИ (около 1% от общего числа инфицированных лиц).
2. Больные менингококковым назофарингитом (10 - 20% от общего числа инфицированных лиц).
3. "Здоровые" носители - лица, выделяющие менингококки и не имеющие воспалительных изменений в носоглотке.
Наиболее опасным источником инфекции в домашнем очаге является больной генерализованной формой - ГФМИ (менингитом, менингококцемией, менингоэнцефалитом и др.) в остром периоде болезни.
Определенное эпидемиологическое значение в организованных коллективах принадлежит больным менингококковым назофарингитом, так как эти больные обычно не изолируются из коллектива.
"Здоровый" носитель имеет значительно меньшую заражающую способность. Вместе с тем, число носителей в сотни раз превышает число больных: эпидемический процесс при менингококковой инфекции поддерживается последовательным состоянием носительства. Длительность носительства менингококков составляет в среднем 2 - 3 недели, у 2 - 3% лиц носительство может продолжаться в течение 6 и более недель. Есть отдельные сведения о более длительном носительстве, особенно при наличии хронического воспалительного состояния носоглотки.
Очаг менингококковой инфекции характеризуется появлением в семье, детском учреждении, школе и других коллективах больного ГМФИ. Границы очага определяются при эпидемиологическом обследовании в каждом конкретном случае, выявляются все общавшиеся с заболевшим лица для более полной диагностики больных менингококковым назофарингитом и носителей. Очаговость заболеваний ГФМИ не резко выражена и встречается редко.
Очаги подразделены на две категории: с небольшим числом общающихся между собой лиц и четко очерченными границами (семейные очаги, очаги в группах детских коллективов, классах школ) или очаги, где определение границ затруднено в связи со значительным числом лиц, находящихся в тесном общении (учащиеся, военнослужащие, работники предприятий и учреждений и пр.).
Переуплотнение, повышенная влажность воздуха в помещении, нарушение санитарно-гигиенического режима способствуют распространению инфекции и возникновению групповых заболеваний менингококковой инфекцией. Вспышки происходят чаще в организованных коллективах детей и подростков, как правило, в течение первых недель после их формирования или в период сезонного подъема заболеваемости. При этом наибольшему риску заражения подвергаются лица, вновь поступившие в коллективы, особенно прибывшие из других населенных пунктов.
Глава 1
ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В ОЧАГЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Обязательной регистрации и подаче экстренного извещения ф. 058/у в территориальные центры гигиены и эпидемиологии подлежат случаи генерализованной формы менингококковой инфекции (ГФМИ): менингококковый менингит, менингококцемия (сепсис без поражения мозговых оболочек) и их сочетанные формы, а также на все случаи бактерионосительства менингококковой инфекции, выявленной в очаге гнойных менингитов и менингококковой инфекции. При наличии групповых заболеваний подается внеочередное донесение в Министерство здравоохранения Республики Беларусь в установленном порядке.
Больные генерализованной формой менингококковой инфекции или при подозрении на нее, немедленно госпитализируются в специализированные отделения инфекционных больниц, а при их отсутствии - в боксы или полубоксы.
Больные с бактериологически подтвержденным менингококковым назофарингитом, выявленные в очагах инфекции, в зависимости от тяжести клинического течения, помещаются в инфекционные больницы. Они могут быть изолированы на дому, если в семье или квартире нет детей дошкольного возраста и лиц, работающих в детских дошкольных учреждениях, а также при условии проведения регулярного медицинского наблюдения и лечения.
Контактные с больным, оставленным на дому, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, и лица, работающие в этих учреждениях, допускаются в коллектив только после медицинского осмотра и однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом.
Выписка из стационара больных ГФМИ и назофарингитом проводится после полного клинического выздоровления, без бактериологического обследования на носительство менингококков.
Реконвалесценты менингококковой инфекции допускаются в детские дошкольные и оздоровительные учреждения, школы, школы-интернаты, санатории и учебные заведения, стационары после одного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее, чем через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому.
Различные профилактические прививки реконвалесцентам, перенесшим генерализованную форму менингококковой инфекции, проводят в соответствии с приказом МЗ РБ N 275 от 01.09.1999 года "О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении".
После госпитализации больного ГФМИ осуществляют следующие мероприятия:
- определяют границы очага, выявляются лица, контактные с больным с учетом продолжительности и близости общения;
- в детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях, школах (классах) устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы (класса) в другую;
- все лица, общавшиеся с больным в коллективе, семье (квартире), подвергаются медицинскому осмотру (в коллективах обязательно с участием отоларинголога). Особое внимание уделяется выявлению лиц с хроническими воспалительными явлениями в носоглотке и лиц, имеющих неясные "аллергические" высыпания на коже. При наличии патологических изменений в носоглотке больные изолируются из коллектива, а контактные в семье (квартире) не допускаются в детские коллективы и школы до установления диагноза. Лица с подозрительными высыпаниями на коже госпитализируются для исключения менингококцемии;
- в очаге проводится клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией в течение 10 дней (срок карантина);
- детям в возрасте с 6 месяцев до 3 лет, общавшимся с больными генерализованной формой менингококковой инфекции, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин в дозе 1,5 мл, а в возрасте от 3 до 7 лет включительно - 3,0 мл. Препарат вводят внутримышечно, однократно, не позднее седьмого дня после контакта с больным ГФМИ.
Проводится бактериологическое обследование:
а) в детских учреждениях - детей, бывших в общении с больными, и обслуживающего персонала всего учреждения;
б) в школах - учащихся и преподавателей класса, где зарегистрирован больной;
в) в школах-интернатах (круглосуточное пребывание детей) - учащихся, общавшихся с больным в классе и в спальной комнате, а также преподавателей и воспитателей данного класса;
г) в семьях, квартирах - все лица, общавшиеся с больными;
д) в учреждениях, обеспечивающих профессионально-техническое, специальное и высшее образование, при возникновении случая заболевания на первом курсе - преподавателей и студентов всего курса; на старших курсах - только общавшихся с больным в учебной группе и комнате общежития;
е) в других организованных коллективах - лиц, проживающих в общежитии (круг контактных лиц определяет врач эпидемиолог).
В детских дошкольных учреждениях бактериологические обследования контактных проводятся не менее двух раз с интервалом в 3 - 7 дней, в остальных коллективах - однократно.
Носители менингококков, выявленные при бактериологическом обследовании в детских дошкольных коллективах, школах-интернатах и других детских учреждениях, выводятся из коллектива на срок проведения санации. Из коллектива взрослых, в том числе учебных заведений, носители не изолируются.
Носители менингококков - дети и взрослые, выявленные в семейных очагах, в детские дошкольные учреждения, школы, школы-интернаты, санатории, пионерские лагеря и др. детские учреждения не допускаются, бактериологическое обследование коллективов, которые посещали эти носители, не проводится.
При выявлении носителя менингококков среди больных соматических стационаров его следует изолировать в бокс или полубокс. Вопрос о санации решается в зависимости от основного заболевания. При отсутствии возможности изоляции носителя курс санации проводится обязательно. Персонал отделения подвергается однократному бактериологическому обследованию, выявленные носители отстраняются от работы на время проведения санации.
Больные острым назофарингитом (бактериологически не подтвержденным), выявленные в очаге менингококковой инфекции, подлежат лечению по назначению врача, установившего диагноз. Из детских дошкольных коллективов эти больные изолируются на время лечения и допускаются в коллектив только после исчезновения острых явлений.
Выявленные носители менингококков санируются антибиотиками на дому или в специально развернутых для этих целей отделениях. По назначению врача взрослым рекомендуется применять ципрофлоксацин 500 мг однократно или рифампицин по 600 мг ежедневно в течение 2 дней. Для детей применяется рифампицин в дозировке в соответствии с возрастом.
Через 3 дня после окончания курса санации носители, независимо от примененного препарата, подвергаются однократному бактериологическому обследованию и при наличии отрицательного бактериологического анализа они допускаются в коллективы.
При длительном носительстве (свыше 1 месяца) и отсутствии воспалительных изменений в носоглотке носитель допускается в коллектив, где он был выявлен.
Заключительная дезинфекция в очагах не проводится. Не подлежит дезинфекции и транспорт по перевозке больных. В помещении проводится ежедневная влажная уборка, максимальное разуплотнение в спальных помещениях, облучение ультрафиолетовыми или бактерицидными лампами.
В период сезонного подъема заболеваемости запрещается большое скопление детей на зрелищных мероприятиях, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах.
Среди населения постоянно проводится широкая разъяснительная работа о необходимости раннего обращения к врачу.
Глава 2
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Менингококковая вакцина применяется с профилактической целью и с целью экстренной профилактики в очагах менингококковой инфекции.
1. С профилактической целью менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы A, вакцинация проводится на территориях в период эпидемического неблагополучия при показателе заболеваемости более 2,0 на 100000 населения.
Прививкам подлежат:
- дети от 1 года до 7 лет включительно;
- учащиеся первых курсов учреждений, обеспечивающих профессионально-техническое, специальное и высшее образование, временные рабочие и другие лица, приехавшие из разных местностей в организованные коллективы и объединенные совместным проживанием в общежитиях (желательно в период формирования коллективов);
- дети, принимаемые в детские дома, учащиеся первых классов школ-интернатов.
При резком подъеме заболеваемости менингококками типа A и C (показателе свыше 20,0 на 100000 населения) проводится массовая вакцинация всего населения в возрасте до 20 лет.
2. С целью экстренной профилактики (для предотвращения новых заболеваний) вакцина вводится в очаге инфекции в первые 5 дней после выявления первого случая заболевания генерализованной формой менингококковой инфекции.
Вакцинации подлежат:
- лица, находившиеся в контакте с больным в детском учреждении, школьном классе, семье, квартире, комнате общежития и других дружественных тесных контактах;
- лица, вновь поступающие в коллектив - очаг инфекции (вакцина вводится им за неделю до поступления);
- учащиеся всего первого курса средних и высших учебных заведений при возникновении заболеваний ГФМИ на первом курсе или на старших курсах;
- учащиеся старших курсов, общавшиеся с больным в группе или комнате общежития;
- проживающие в сельской местности дети, школьники, учащиеся, а также все лица, находившиеся в любой степени общения с больными в населенном пункте, где в течение последних 3 лет не регистрировались заболевания.
Иммунизация осуществляется менингококковой вакциной, зарегистрированной МЗ РБ, в соответствии с наставлением по применению, не ранее чем через 1 месяц после введения других вакцин, а в очагах инфекции - независимо от срока их введения. Вакцина менингококковая полисахаридная может одновременно вводится в разных шприцах с другими видами вакцин и анатоксинов, кроме БЦЖ и против желтой лихорадки.
Повторная вакцинация одним и тем же лицам проводится не чаще одного раза в 3 года.
В иммунизированных коллективах карантин не устанавливается, бактериологическое обследование и иммуноглобулинопрофилактика контактным старше 1 года не проводится.
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
22.12.2004 N 286
ИНСТРУКЦИЯ
"МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИИ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ"
Утратила силу. - Приказ Минздрава от 13.02.2006 N 81)
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
22.12.2004 N 286
ИНСТРУКЦИЯ
"ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕАКЦИИ НЕПРЯМОЙ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИТЕЛ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ"
Глава 1
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с менингококковым эритроцитарными диагностикумами серогрупп A, B и C проводят в следующих случаях:
а) как дополнительный метод диагностики менингококковой инфекции. Обязательным требованием является исследование сывороток крови от больных, взятых в разные сроки от начала заболевания, т.е. в динамике. Оптимальным вариантом является обследование всех лиц (скрининг) с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции (ГФМИ), что позволит существенно увеличить процент лабораторного подтверждения ГФМИ (у взрослых - до 80%, у детей - до 60% случаев);
б) для ретроспективного выявления локализованных форм менингококковой инфекции в очагах заболевания;
в) при проведении иммуноэпидемиологических исследований среди населения с целью определения серонегативных контингентов;
г) при оценке иммунологической эффективности противоменингококковой вакцинации.
Глава 2
МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ РЕАКЦИИ НЕПРЯМОЙ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ
(РНГА) С ЭРИТРОЦИТАРНЫМИ МЕНИНГОКОККОВЫМИ ДИАГНОСТИКУМАМИ
Реакцию непрямой гемагглютинации можно поставить как макро-, так и микрометодом, причем в последнем случае используют только микротитраторы "Такачи".
Различия между этими методами заключаются лишь в объемах используемых ингредиентов и сроках учета результатов реакции. При макрометоде реагирующая смесь в каждой лунке состоит из 0,5 мл соответствующего разведения сыворотки крови и 0,25 мл диагностикума. В микрометоде объемы соответственно уменьшаются: 0,05 мл сыворотки и 0,025 мл диагностикума.
Учет результатов исследования в микротитраторе проводят спустя 2 часа инкубации в термостате; при макрометоде иногда требуется дополнительная экспозиция в течение 1 - 2 часов при комнатной температуре.
2.1. Необходимые реагенты и приборы:
- эритроцитарные менингококковые серогруппы A, B и C диагностикумы;
- сыворотки диагностические менингококковые группоспецифические A, B и C;
- нормальная кроличья сыворотка, сухая кроличья плазма или бычий сывороточный альбумин;
- исследуемый материал (сыворотка крови человека);
- полистироловые пластины с лунками, серологические пробирки или микротитраторы с V-образными лунками (системы "Такачи");
- термостат для поддержания температуры 37 град. C;
- водяная баня для поддержания температуры 56 град. C;
- потенциометр для измерения pH-растворов;
- пипетки стеклянные мерные;
- дозаторы пипеточные П1 на 0,5; 0,05;
- хлорид натрия (NaCl);
- натрий фосфорно-кислый двузамещенный (Na2HPO4 X 12H20);
- калий форсфорно-кислый однозамещенный (КН2РО4);
- дистиллированная вода.
2.2. Подготовка ингредиентов.
2.2.1. Приготовление исходного забуферного физиологического раствора pH 7,2 (ЗФР).
В 0,5 л дистиллированной воды растворяют: хлорида натрия (NaCl) - 8,65 г, натрия фосфорно-кислого двузамещенного (Na2HP04 x 12Н20) - 1,92 г, калий форсфорно-кислый однозамещенный (КН2РО4) - 0,44 г.
Объем раствора доводят до 1 л дистиллированной водой. После растворения солей проверяют pH раствора, который должен быть равен 7,2. Раствор фильтруют через бумажный фильтр, разливают во флаконы и стерилизуют при 0,5 атм. 30 минут.
ЗФР необходим для приготовления стабилизирующего буфера, в котором проводят титрование исследуемых сывороток крови.
2.2.2. Стабилизирующий буфер.
В качестве стабилизатора можно применять нормальную кроличью сыворотку (НКС), сухую кроличью плазму или бычий сывороточный альбумин (БСА).
Используемая НКС не должна давать неспецифической (спонтанной) реакции гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами. Инактивированную при +56 град. C в течение 30 минут НКС или плазму добавляют к ЗФР из расчета 1,0 мл на 100,0 мл (получают 1% раствор), БСА не инактивируют. Концентрация БСА в ЗФР - 0,5%.
2.2.3. Взятие крови.
Для проведения серологических исследований кровь от больных ГФМИ или с подозрением на эту инфекцию забирают из локтевой вены с соблюдением обычных правил асептики; при массовых серологических исследованиях кровь берут из пальца.
После образования сгустка, полученную сыворотку отсасывают стерильной пипеткой в стерильную посуду (пробирки, ампулы). Хранят сыворотку крови в холодильнике при +4 град. C. В реакции исследуют сыворотки крови без признаков пророста.
Перед постановкой РНГА сыворотки разводят 1:5 исходным буфером (ЗФР). Титрование сывороток крови проводят в стабилизирующем буфере.
Глава 3
УЧЕТ РЕАКЦИИ
Реакцию оценивают по общепринятой 4-плюсовой системе. За титр противоменингококковых антител принимают максимальное разведение сыворотки крови, в котором наблюдают четко выраженную агглютинацию эритроцитов с интенсивностью не менее чем на 2+, при условии, что в предыдущих лунках реакция шла на 4+ или 3+. Сыворотки крови с разведениями с 1:5 и выше с четко выраженной агглютинацией эритроцитов оценивают как положительные.
Глава 4
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРОКИ, КРАТНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
И ТРАКТОВКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ
При выборе оптимальных сроков и кратности обследования больных ГФМИ и для правильной трактовки серологических результатов необходимо принимать во внимание ряд факторов, влияющих на уровень антител: возраст больного, преморбидный фон, клиническую форму, тяжесть и период болезни, сопутствующие заболевания, серологические особенности возбудителя. При менингококковой инфекции, так же как и при других инфекционных заболеваниях, правильная оценка результатов серологических исследований может быть дана только при их сопоставлении с эпидемиологическими и клиническими данными.
Оптимальные сроки взятия крови у больных ГФМИ - первые дни болезни (1 - 3 день), вторая, третья и последующие недели болезни. Первую сыворотку крови необходимо брать сразу же при поступлении больного в стационар, последующие - через 7 - 10 дней.
4.1. РНГА при генерализованных формах менингококковой инфекции.
4.1.1. РНГА с диагностикумами A и C.
Антитела с группоспецифическими полисахаридами менингококков серогрупп A и C при ГФМИ можно выявить уже в первые дни болезни. Число серопозитивных лиц среди взрослых больных составляет в эти сроки около 40%. Максимальный уровень антител отмечается на II - III неделях болезни, с IV - V недели уровень антител постепенно снижается.
За условно-диагностический титр антител к полисахаридам менингококков серогрупп A и C у взрослых и детей старше 3 лет принимают положительную реакцию в разведении сыворотки крови 1:40 - 1:80, т.к. у лиц, не инфицированных менингококками в момент обследования, антитела в таких титрах встречаются сравнительно редко (9 - 11%).
У детей в возрасте до 1 года продукция антител выражена слабо, в связи с чем положительные реакции наблюдаются обычно в более поздние сроки (со II недели болезни).
У детей моложе 3 лет за условно-диагностический титр антител к полисахаридам A и C принимают положительную реакцию в разведении 1:20 и выше, т.к. при отсутствии менингококковой инфекции у детей этого возраста антитела не обнаруживаются, или встречаются в единичных случаях в титрах не выше 1:5 - 1:10.
Интенсивность антителообразования неодинакова при различных клинических формах менингококковй инфекции. При менингококцемии и сочетанных формах (менингококцемия + менингит) уровень антител обычно выше, чем при других формах болезни.
При тяжелом течении ГФМИ и особенно при инфекционно-токсическом шоке противоменингококковые антитела обнаруживаются в низких титрах, в отдельных случаях не выявляются вообще. При очень тяжелом течении болезни, особенно при наличии тяжелых осложнений (отек и набухание мозга), антителообразование выражено слабо: в остром периоде болезни обнаруживают около 10% серопозитивных проб с низкими титрами (1:5 - 1:10). В дальнейшем, при улучшении состояния больных титры антител и число серопозитивных проб может возрастать.
Обнаружение уже на I неделе болезни антител к полисахаридам менингококков серогрупп A и C в титре 1:160 и выше подтверждает менингококковую этиологию заболевания. В некоторых случаях такие титры антител, обнаруженные на I неделе болезни, могут сохраняться и в более поздние сроки заболевания. Хотя у данных больных не наблюдается сероконверсии, высокие показатели РНГА могут служить достаточным основанием для серологического подтверждения диагноза ГФМИ.
Диагноз ГФМИ определяется как этиологически подтвержденный при наличии динамики (четырехкратного и более) нарастания уровня антител. При двукратном нарастании титра антител - диагноз оценивается как подтвержденный лишь при выраженной клинической картине.
Число этиологически подтвержденных случаев ГФМИ методом РНГА может достигнуть: у взрослых - 80%, у детей - в среднем 70% (в возрастной группе до 3 лет - 60%, в старших возрастных группах - 80%).
4.1.2. РНГА с диагностикумом серогруппы B.
При интерпретации серологических данных, полученных при работе с эритроцитарным диагностикумом на основе полисахарида менингококков серогруппы B, необходимо учитывать следующие моменты.
Полисахарид менингококков серогруппы B слабый иммуноген, его химическая структура идентична полисахариду E.Coli K1. Носительство менингококков этой серогруппы может достигать 50% и более от числа серогруппируемых штаммов менингококков, выделенных от здоровых лиц, что может отражаться на высоком фоновом уровне антител к полисахариду В среди населения (в 50% случаев могут определяться антитела в титре 1:80 и выше).
Генерализованные формы менингококковой инфекции, обусловленные менингококками серогруппы B, наиболее часто, до 60%, диагностируются у детей первых трех лет жизни, у которых антителообразование выражено слабо. При ГФМИ у взрослых, в большинстве случаев, в первые дни уровень антител к менингококкам серогруппы B составляет 1:20 - 1:40, с последующей сероконверсией на II - III неделях. В отдельных случаях (14%) содержание антител на II - III неделях болезни может достигать титров 1:640 - 1:1280 и выше.
Учитывая данные о широкой циркуляции менингококков серогруппы B среди населения, определить условно-диагностический титр антител к менингококкам этой серогруппы довольно сложно. Серологическим подтверждением клинического диагноза ГФМИ, вызванной менингококками серогруппы B, можно считать нарастание уровня антител с 1:160 и выше; у детей с 1:40 и выше.
4.1.3. Групповая специфичность РНГА.
При постановке РНГА с набором эритроцитарных диагностикумов может выявляться одновременное присутствие антител к нескольким полисахаридам. В таких случаях серогруппу менингококков, вызвавших заболевание у данного больного, определяют по динамике нарастания уровня антител к одному из полисахаридов. При этом разница показателей парных сывороток должна быть не меньше чем на два разведения. При получении одинаковых титров антител к двум полисахаридам в условно-диагностических титрах, диагностируется ГФМИ без установления серогруппы возбудителя.
4.2. РHГА при локализованных формах менингококковой инфекции (назофарингит и бактерионосительство).
При локализованных формах менингококковой инфекции серологические исследования не следует рассматривать как метод диагностики, поскольку вопрос о носительстве или менингококковом назофарингите решается на основании бактериологического обследования. Но в ряде случаев при проведении исследований в очагах ГФМИ серологические данные могут служить дополнительным тестом, ретроспективно подтверждающим клинико-эпидемиологический диагноз менингококковой инфекции. При этом следует проводить обязательное исследование парных образцов сывороток крови, полученных с 10 - 14-дневным интервалом.
При назофарингитах антителообразование более выражено, чем при бактерионосительстве. У больных назофарингитами менингококковой этиологии в 90% случаев выявляются противоменингококковые антитела, причем в 50% случаев с титрами от 1:40 и выше. Среди бактерионосителей независимо от серогруппы выделенного возбудителя специфические антитела определяются в 65% случаев, а с титрами от 1:40 и выше - у 30% носителей.
В сыворотках крови, полученных от носителей, также как и от больных, могут выявляться антитела к нескольким полисахаридам менингококков. Нарастание антител к гомологичной серогруппе чаще отмечают при носительстве менингококков серогруппы A. В отдельных случаях динамика антител (сероконверсия) не позволяет серологически установить доминирующую серогруппу менингококков, тогда определяют носительство без установления серогруппы.
4.3. РНГА при иммуноэпидемиологических исследованиях.
Целью иммуноэпидемиологических исследований является определение числа лиц вероятно восприимчивых к менингококковой инфекции и групп риска. Анализ проводят по числу серопозитивных и серонегативных лиц с учетом существующей эпидемиологической ситуации.
Например, в период эпидемического неблагополучия увеличивается число серопозитивных лиц и соответственно уменьшается число серонегативных к эпидемической серогруппе менингококков. В период спорадической заболеваемости, наоборот, растет число серонегативных лиц.
При проведении иммуноэпидемиологических исследований среди населения объем репрезентативных выборок устанавливается эпидемиологом в соответствии с численностью и возрастным составом коллектива, района, населенного пункта.
Определяемый фоновый уровень противоменингококковых антител связан с заболеваемостью менингококковой инфекцией на данной территории и уровнем носительства. Наиболее высокий уровень антител в разные эпидемические периоды определяют к менингококкам серогруппы B, что возможно, отражает их серологическое родство с E.Coli Kl, моракселой, непатогенными нейссериями. При этом число серопозитивных проб с титрами антител 1:20 и выше может достигать 90%.
К менингококкам серогруппы С уровень антител наименьший, число серопозитивных сывороток крови с титром антител 1:20 и выше составляет 8%.
Уровень антител к менингококкам серогруппы A дает достаточно четкую характеристику эпидемиологической ситуации и отражает широту циркуляции возбудителя.
Анализ серологических результатов эпидемиологических исследований проводят на основании расчета следующих показателей:
а) процента от серонегативных проб, полученных с каждым из эритроцитарных диагностикумов (A, B и C), который может отражать число вероятно восприимчивых лиц к менингококковой инфекции;
б) процента серопозитивных проб (все серопозитивные сыворотки крови, начиная с разведения 1:5 и выше), из числа которых выделяют пробы с титрами антител:
- в возрастной группе до 3 лет с 1:10 и выше к полисахаридам A и C, с 1:20 и выше к полисахариду В;
- в старших возрастных группах детей и у взрослых с 1:20 и выше к полисахаридам A и C, с 1:80 и выше к полисахариду B. Процент сывороток крови с указанными выше уровнями антител отражает доминирующие на данной территории серогруппы менингококков.
Формирование поствакцинального иммунитета носит группоспецифический характер. В связи с этим в зависимости от используемой для профилактики менингококковой вакцины, серологические исследования для оценки эффективности вакцинации проводят с применением РНГА с гомологичным эритроцитарным диагностикумом.
При вакцинации взрослых специфические противоменингококковые антитела к полисахариду A выявляют в высоких титрах (1:40 - 1:60 и выше) не менее чем у 80% привитых уже на III - IV неделе после вакцинации. На протяжении последующих 6 - 8 месяцев у привитых титры антител несколько снижаются, но сохраняются на повышенном уровне не более двух лет.
| 
