Эпидемическая ситуация по птичьему гриппу в мире остается напряженной. Эпизоотия среди птиц продолжается, и в процесс вовлекаются новые регионы и страны Европы, Азии и Африки, а также соседние с Беларусью государства - Украина, Россия, Литва, Польша. Имеют место и случаи заболевания человека, в том числе закончившиеся летальными исходами. Медицинские учреждения Республики должны иметь высокий уровень готовности к оказанию помощи данному контингенту больных. В связи с вышеизложенным ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую Инструкцию по клинической диагностике и оказанию медицинской помощи больным с птичьим гриппом (приложение 1);
2. Утвердить обязательный список препаратов для медицинских учреждений, оказывающих помощь при возникновении случаев птичьего гриппа (приложение 2);
3. Утвердить обязательный список препаратов, входящих в стандартную укладку для оказания экстренной помощи больным птичьим гриппом (приложение 3);
3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома:
3.1. Проверить наличие резерва коечного фонда в боксированных отделениях инфекционных больниц и боксах инфекционных отделений областных и районных больниц для оказания помощи больным с птичьим гриппом. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.2. Проверить наличие в медицинских учреждениях запаса лекарственных средств для оказания помощи больным птичьим гриппом из расчета: не менее пяти больным на районном и двадцати на областном уровне. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.3. Проверить наличие в приемных покоях (отделениях) стационарных организаций здравоохранения стандартных укладок для оказания экстренной помощи данному контингенту больных, согласно приложению 3. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.4. Провести проверку обеспеченности инфекционных стационаров и инфекционных отделений областных и районных больниц средствами индивидуальной защиты персонала и препаратами для проведения химиопрофилактики. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.5. Доукомплектовать реанимационные отделения инфекционных больниц современной аппаратурой для респираторной поддержки, согласно заявкам руководителей инфекционных больниц. Срок - до 25 апреля 2006 года;
3.6. Подать заявки по дополнительному обеспечению необходимыми лекарственными средствами для оказания помощи больным птичьим гриппом начальнику ТПРУП "Белфармация" Шалаевой М.Г. Срок - до 25 марта 2006 года;
3.7. Провести дополнительные занятия с медицинским персоналом по отработке практических навыков по оказанию медицинской помощи больным птичьим гриппом во всех медицинских учреждениях республики. Срок - до 30 марта 2006 года;
3.8. При подозрении на случай птичьего гриппа немедленно информировать главного врача территориального медицинского учреждения, районный, областной и республиканские центры гигиены и эпидемиологии, Республиканский центр экстренной медицинской помощи Министерства здравоохранения (тел. 2226196, факс 2264034), а также местные органы власти.
3.9. Проинформировать Министерство здравоохранения о выполнении настоящего приказа пп. 3.1 - 3.8 в срок - до 31 марта 2006 года;
4. Ректорам медицинских университетов, ректору БелМАПО:
4.1. Закрепить для оказания консультативной помощи медицинским учреждениям республики при возникновении случаев птичьего гриппа у людей: за БелМАПО - Минскую область; за Белорусским государственным медицинским университетом - г.Минск и Брестскую область; за Витебским государственным медицинским университетом - Витебскую и Могилевскую области; за Гомельским государственным медицинским университетом - Гомельскую область; за Гродненским государственным медицинским университетом - Гродненскую область.
5. Начальнику ТПРУП "Белфармация" Шалаевой М.Г.:
5.1. Обеспечить поставку противовирусных, антибактериальных препаратов и средств для патогенетического лечения больных птичьим гриппом в медицинские учреждения согласно поданным заявкам.
6. Довести настоящий приказ до сведения всех медицинских работников. Срок - до 25 марта 2006 года;
7. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя Министра Колбанова В.В.
Исполняющий обязанности Министра В.П.РУДЕНКО
Приложение 1
ИНСТРУКЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПТИЧЬИМ ГРИППОМ
Эпидемиология
Заболевание у человека возникает при контакте с инфицированной птицей во время охоты, разделке, обработке тушек и т.д.
Патогенез
Вирус гриппа попадает в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где начинается его активная репродукция, приводящая к разрушению клеток. Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Вирус оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов (преимущественно зоны микроциркуляции) легких, сердца, нервной системы и других органов. При гриппе имеет место специфическое вирусное поражение легких в результате чего развивается локальный либо распространенный отек легочной ткани, иногда респираторный дистресс-синдром. Поражение нервной системы при гриппе также имеет сложный генез: повреждающее действие вируса, размножение его в эпендиме и хориоидальном эпителии мозговых желудочков, гипоксия и пр. Следствием массивной вирусемии может стать инфекционно-токсический шок, проявляющийся угрожающими для жизни состояниями - острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, мозга, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью. Тяжесть патологического процесса связана с вирулентностью вируса и состоянием иммунной системы больного. Возникает иммунодефицитное состояние, что способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций.
Клиническая картина заболевания у людей
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 суток, чаще 2 - 3 дня. Болезнь начинается остро, на первый план выходят симптомы интоксикации, характерные и для других подтипов вируса (H1N1, H1N2 и др.) - озноб, головная боль, ломота в мышцах, в конечностях, пояснице, резкая слабость, адинамия. Может присоединиться рвота и диарея без патологических примесей. Клинической особенностью птичьего гриппа является частое и быстрое (2 - 3-й день болезни) вовлечение в процесс нижних дыхательных путей. У больного появляется кашель (иногда мокрота с примесью крови), одышка. В анализе крови характерны лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. При аускультации определяются жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. В этих случаях рентгенологически отмечается диффузное усиление легочного рисунка с последующим появлением распространяющихся, иногда мультифокальных инфильтратов. По мере прогрессирования заболевания развивается острая дыхательная недостаточность. Может происходить и вовлечение в процесс других органов - печени (признаки печеночной недостаточности, повышение трансаминаз, билирубина), почек (почечная недостаточность, повышение мочевины и креатинина), центральной нервной системы (менгингоэнцефалит). У детей заболевание протекает, как правило, тяжело, часто присоединяются явления энцефалита. В этих случаях отмечается сильная головная боль, вялость, сопор, судорожный синдром и очаговые симптомы со стороны черепных нервов.
Диагностика
Предварительная диагностика случаев, подозрительных на птичий грипп, базируется на оценке клинических и эпидемиологических данных:
1. Высокая лихорадка в сочетании с кашлем, затруднением дыхания, другими респираторными симптомами.
2. Сочетание выраженных респираторных симптомов с диареей при отсутствии патологических примесей.
3. Контакт с больной птицей и млекопитающими.
4. Контакт с больным человеком, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа A (H5N1), за 7 дней до появления первых клинических признаков.
5. Контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе закончившийся летально, за 7 дней до появления первых клинических симптомов.
6. Указание больного о выезде в страну или на территорию, где регистрируются случаи птичьего гриппа.
7. Наличие профессионального риска заражения больного.
Окончательно диагноз гриппа A (H5N1) может быть выставлен после лабораторного подтверждения (иммунофлюоресцентный анализ, определение титров специфических антител, метод ПЦР, вирусологически). Для проведения лабораторной диагностики осуществляется забор крови для вирусологического и серологического обследования, слизи из носоглотки и мокроты из дыхательных путей. Пробирки с биологическим материалом помещаются в герметически закрывающуюся емкость и доставляются в Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Лабораторный мониторинг:
общий анализ крови каждые 12 - 24 часа с определением количества тромбоцитов и гематокрита, определение группы крови и резус-фактора; кислотно-основного состояния крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлоридов, общего белка, билирубина, АлАТ, С-реактивного белка, амилазы, глюкозы; коагулограмма (по показаниям); забор крови для посева на стерильность (по показаниям); люмбальная пункция с забором ликвора в три стерильные пробирки для клинического и микробиологического исследования (по показаниям); бактериоскопическое исследование мокроты; электрокардиография; R-графия органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости (по показаниям).
Профилактика
Рекомендуется целевая иммунопрофилактика сезонной инактивированной вакциной против гриппа у групп риска, к которым относятся все лица, предположительно контактировавшие с домашней птицей или на птицефермах с подозрением на заражение птичьим гриппом (H5N1), а также медработники, вовлеченные в ежедневный уход за больными с предполагаемым или установленным диагнозом птичьего гриппа (H5N1).
Химиопрофилактика
Химиопрофилактика птичьего гриппа осуществляется ремантадином 50 мг ежедневно на протяжении 7 - 10 дней или озельтамивиром (тамифлю). Химиопрофилактика наиболее эффективна в группах риска, среди контактных лиц в очагах инфекции, среди подозреваемых на инфицирование вирусом птичьего гриппа работников, привлекаемых к массовому забою птицы.
Лечение и медикаментозная профилактика
1. Лечение заболевших птичьим гриппом осуществляется стационарно.
2. Госпитализация больных осуществляется в боксированные палаты инфекционных больниц или инфекционных отделений.
3. Выписка реконвалесцентов допускается не ранее 7 дней после нормализации температуры тела.
4. Транспортировка больных из лечебного учреждения, где был заподозрен диагноз, в инфекционные отделения областных и районных больниц осуществляется санитарным автотранспортом.
5. Алгоритм наблюдения и оказания помощи контактирующему с больным человеком или больной птицей.
Медицинское наблюдение на протяжении 14 дней с обязательным ежедневным измерением температуры и осмотром, прием ремантадина по 0,05 г ежедневно 10 дней. При повышении температуры, появлении респираторных симптомов, головной боли - госпитализация в боксированную палату инфекционного отделения с назначением обследования вирусологического и серологического обследования крови, слизи из носоглотки и мокроты из дыхательных путей. Назначение ранней противовирусной терапии по схемам, указанным в п. 7.
6. Алгоритм оказания помощи больным птичьим гриппом.
Назначение ранней противовирусной терапии по схемам: озельтамивир 0,75 - 2 раза в сутки в течение 5 дней или ремантадин 0,1 - 3 раза в день - первый день, затем по 0,1 г в течение 2-го и 3-го дней, 0,1 г - 1 раз в день на 4 сутки.
Может назначаться интерферон в обе половины носа: в возрасте до трех лет по две капли - 3 раза в день, трех - четырнадцати лет - две капли - 4 раза в день и взрослым по 3 капли через 3 - 4 часа. Курс лечения интерфероном - 5 дней.
При подозрении на присоединение бактериальной инфекции назначается курс антибактериальной терапии цефотаксимом по 100 - 200 мг/кг в сутки на 3 - 4 введения или цефтриаксоном по 1,0 - 2,0 г - 2 раза в сутки внутривенно + эритромицин по 0,25 - 0,5 г - 4 раза в сутки (детям 30 - 40 мг/кг в сутки на 3 - 4 приема) или кларитромицин по 0,25 - 0,5 г - 2 раза в сутки внутрь.
При тяжелом течении заболевания - имипенем/циластатин по 1,0 г - 3 раза в сутки (детям 10 - 15 мг/кг в сутки на 3 приема), или меропенем по 1,0 г - 3 раза в сутки (детям 30 - 40 мг/кг в сутки на 3 приема внутривенно) + левофлоксацин по 0,5 г - 1 - 2 раза в сутки внутривенно или азитромицин по 0,5 г внутривенно капельно 1 раз в сутки.
7. В случае тяжелого течения заболевания и появления синдромов, угрожающих жизни, госпитализация больного осуществляется в отделение реанимации. При появлении признаков тяжелой дыхательной недостаточности - перевод на ИВЛ.
8. При развитии менингоэнцефалита проводится дегидратационная терапия: внутривенное введение маннитола или сормантола из расчета 0,5 - 1 г сухого вещества на один кг массы (при клинических симптомах сдавления ствола мозга половина расчетной дозы должна быть введена струйно, а затем со скоростью 10 - 15 кап. в мин);
На заключительном этапе при проведении инфузионной терапии показано введение фуросемида (лазикса) в дозе 0,5 - 1 мг/кг массы (разовая доза), которую необходимо повторить через 6 - 8 часов.
9. Больным с низким систолическим давлением (шок) в первые минуты после госпитализации показано однократное болюсное введение 0,9-процентного хлористого натрия в дозе 20 мл/кг в течение 15 - 20 минут. При шоке больному проводится постоянная инфузия допамина в начальной дозе 10 и более мкг/кг/мин до стабилизации АД и появления диуреза. При повышении ЦВД более 14 см водного столба используется добутамин. Индивидуально в дозах 2,5 - 10 мкг/кг/мин для взрослых и в дозах от 1 до 15 мкг/кг/мин - для детей. Проводится коррекция гипергликемии и кислотно-основного состава крови. В случае развития шока у взрослых больных показано внутривенное введение 300 мг гидрокортизона (дети до 10 мг/кг) за первые часы пребывания в ОИТР. До стабилизации артериального давления препарат вводится в указанной дозе ежедневно. При стойкой некупируемой гипотонии возможно назначение преднизолона (метилпреднизолона) в суточной дозе от 5 до 20 мг/кг в сутки или дексазона в дозе до 3 мг/кг.
10. При гипертермии показано использование жаропонижающих препаратов (парацетамол, ибупрофен в терапевтических дозах).
Применение салицилатов при гриппе противопоказано.
Приложение 2
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ СПИСОК ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ПТИЧЬИМ ГРИППОМ
1. Ремантадин 0,05 - таблетки N 20
2. Озельтамивир 0,075 - таблетки N 10
3. Цефотаксим 0,5 - порошок для инъекций N 20
4. Цефтриаксон 0,5 - порошок для инъекций N 10
5. Кларитромицин 0,25 - таблетки N 10
6. Эритромицин 0,5 - таблетки N 10
7. Имипинемциластатин 0,5 - порошок для инъекций N 10
8. Меропенем - 0,5 - порошок для инъекций N 10
9. Левофлоксацин 0,5 - таблетки N 10 и ампулы N 10
10. Азитромицин 0,25 - порошок для инъекций N 10
11. Маннитол 30,0 - флаконы для внутривенного введения N 5
12. Фуросемид 1% - 2,0 - ампулы N 10
13. Допамин - 0,5% - 5,0 ампулы N 10
14. Гидрокортизон - 5,0 мл флаконы N 10
15. Добутамин - 0,25 флаконы N 5
16. Преднизолон 30 мг - ампулы N 20
17. Дексазон 4 мг - ампулы N 5
18. 0,9% раствор натрия хлорида по 200,0 N 5
19. Парацетомол 0,5 в таблетках N 10
20. Интерферон 10,0 мл во флаконах с капельницей N 5.
Приложение 3
СПИСОК ПРЕПАРАТОВ, ВХОДЯЩИХ В СТАНДАРТНУЮ УКЛАДКУ ДЛЯ
ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ПТИЧЬИМ ГРИППОМ
1. Ремантадин 0,05 - таблетки N 20
2. Цефотаксим 0,5 - флаконы N 10
3. Эритромицин 0,5 - в таблетках N 10 *
4. Парацетомол в таблетках N 10
5. Преднизолон 30 мг ампулы N 3
6. Раствор натрия хлорида для внутривенного введения 200, N 3.
| 
