Зарегистрировано в НРПА РБ 22 мая 2006 г. N 8/14454
На основании Положения о Министерстве образования Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 29 октября 2001 г. N 1554, Министерство образования Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
Утвердить прилагаемую Инструкцию о порядке выявления детей с особенностями психофизического развития.
Министр А.М.РАДЬКОВ
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Исполняющий обязанности Министр
Министра здравоохранения статистики и анализа
Республики Беларусь Республики Беларусь
В.П.Руденко В.И.Зиновский
06.04.2006 07.04.2006
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Министр труда Председатель
и социальной защиты Минского областного
Республики Беларусь исполнительного комитета
А.П.Морова Н.Ф.Домашкевич
03.04.2006 05.04.2006
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Председатель Первый заместитель
Гомельского областного Председателя
исполнительного комитета Минского городского
А.С.Якобсон исполнительного комитета
04.04.2006 Н.П.Пантелей
04.04.2006
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Председатель Председатель
Могилевского областного Витебского областного
исполнительного комитета исполнительного комитета
Б.В.Батура В.П.Андрейченко
04.04.2006 04.04.2006
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Председатель Председатель
Гродненского областного Брестского областного
исполнительного комитета исполнительного комитета
В.Е.Савченко К.А.Сумар
04.04.2006 04.04.2006
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства образования
Республики Беларусь
07.04.2006 N 33
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСОБЕННОСТЯМИ
ПСИХОФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
1. Настоящая Инструкция о порядке выявления детей с особенностями психофизического развития (далее - Инструкция) определяет порядок выявления детей с особенностями психофизического развития и содержание работы по накоплению, обработке, хранению, актуализации информации о детях указанной категории на уровнях района (города), области (города Минска), республики.
2. Выявление детей с особенностями психофизического развития и учет сведений о них осуществляются в целях:
максимального охвата детей с особенностями психофизического развития специальным образованием и коррекционной помощью;
прогнозирования развития сети учреждений, обеспечивающих получение специального образования;
прогнозирования подготовки кадров для системы специального образования;
совершенствования системы специального образования;
информирования государственных органов о детях, обучающихся и получающих помощь в системе специального образования.
3. Работа по выявлению и учету сведений о детях с особенностями психофизического развития осуществляется:
на районном (городском) уровне - государственным районным (городским) центром коррекционно-развивающего обучения и реабилитации (далее - районный (городской) ЦКРОиР);
на областном (города Минска) уровне - государственным областным (города Минска) центром коррекционно-развивающего обучения и реабилитации (далее - областной (города Минска) ЦКРОиР);
на республиканском уровне - учреждением "Главный информационно-аналитический центр Министерства образования Республики Беларусь" (далее - ГИАЦ Минобразования).
4. Руководители районных (городских) ЦКРОиР обеспечивают территориальные организации здравоохранения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь детям (больницы, поликлиники, психоневрологические диспансеры, врачебные амбулатории), справочной информацией о деятельности районных (городских) ЦКРОиР и в случае изменения юридического адреса и режима работы районного (городского) ЦКРОиР в семидневный срок предоставляют территориальным организациям здравоохранения новые сведения.
5. Территориальные организации здравоохранения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь детям (больницы, поликлиники, психоневрологические диспансеры, врачебные амбулатории):
информируют родителя (законного представителя) ребенка, у которого впервые установлен диагноз согласно перечню заболеваний пункта 6 настоящей Инструкции, о деятельности районного (городского) ЦКРОиР;
в двадцатидневный срок с момента установления диагноза согласно перечню заболеваний пункта 6 настоящей Инструкции направляют сведения о ребенке (фамилия, имя, отчество; год рождения; домашний адрес; диагноз) в адрес районного (городского) ЦКРОиР в соответствии с пунктом 12 статьи 24 Закона Беларуси от 18 мая 2004 года "Об образовании лиц с особенностями психофизического развития (специальном образовании)" (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004 г., N 87, 2/1034).
В истории развития ребенка (форма 112у) или медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у) делается соответствующая запись о согласии (отказе) родителя (законного представителя) о направлении сведений в адрес районного (городского) ЦКРОиР с указанием даты.
6. Перечень заболеваний, при наличии которых информация о детях направляется в районный (городской) ЦКРОиР:
церебральный паралич и другие паралитические синдромы;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, приведшие к двигательным нарушениям;
болезни нервной системы, приведшие к двигательным нарушениям;
болезни уха и сосцевидного отростка, приведшие к двухсторонней хронической тугоухости 2, 3, 4-й степени;
болезни глаза и его придаточного аппарата, приведшие к снижению зрения до 0,2 с коррекцией на лучше видящем глазу;
амблиопия, косоглазие;
умственная отсталость;
смешанные специфические расстройства развития;
специфические расстройства развития учебных навыков;
специфические расстройства речи и языка;
общие расстройства психологического развития.
7. Руководители домов-интернатов для детей-инвалидов с особенностями психофизического развития системы Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь ежегодно в срок с 15 августа по 15 сентября направляют в районный (городской) ЦКРОиР сведения о поступивших и выбывших в течение года детях (фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; диагноз) с целью обеспечения взаимодействия в работе по созданию условий для их развития и социальной адаптации.
8. Сведения, поступающие в адрес районного (городского) ЦКРОиР от территориальных организаций здравоохранения и домов-интернатов для детей-инвалидов с особенностями психофизического развития системы Министерства труда и социальной защиты, носят конфиденциальный характер. Специалисты районного (городского) ЦКРОиР, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну, несут ответственность за разглашение врачебной тайны в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
9. Руководители учреждений образования не позднее 15 сентября текущего года передают в районный (городской) ЦКРОиР личные карточки детей с особенностями психофизического развития, которые заполняются непосредственно в учреждении образования, где обучаются, воспитываются и получают коррекционную помощь дети с особенностями психофизического развития, по форме согласно приложению 2.
Заполнение личной карточки осуществляется должностным лицом из числа педагогических работников, назначенным приказом руководителя учреждения образования.
10. Функции по выявлению и учету сведений о детях с особенностями психофизического развития возлагаются на специалиста районного (городского), областного (города Минска) ЦКРОиР, обладающего необходимыми знаниями и достаточными навыками работы на персонально-электронно-вычислительных машинах (ПЭВМ).
11. Районный (городской) ЦКРОиР:
проводит первичное психолого-медико-педагогическое обследование детей с особенностями психофизического развития, определяет для них формы организации обучения и воспитания, программы обучения и объем коррекционно-педагогической помощи;
на основании результатов обследования заполняет на каждого ребенка с особенностями психофизического развития карточку первичного учета по форме согласно приложению 1;
обрабатывает и анализирует личные карточки детей с особенностями психофизического развития, поступившие из учреждений образования;
документирует информацию о детях с особенностями психофизического развития в возрасте от 0 до 18 лет;
хранит карточки первичного учета и личные карточки, систематически обновляет информацию при появлении объективных изменений и дополняет ее по мере выявления детей с особенностями психофизического развития;
формирует систему централизованного учета сведений путем обработки документированной информации, включая прикладные программные средства, и переводит ее в режим информационных систем и сетей;
передает электронный вариант информации областному (города Минска) ЦКРОиР до 30 сентября текущего года.
12. Областной (города Минска) ЦКРОиР:
обрабатывает и систематизирует информационные ресурсы районных (городских) ЦКРОиР;
обеспечивает полноту и достоверность информационных ресурсов;
актуализирует информацию о детях с особенностями психофизического развития на уровне области (города Минска) и передает информацию на машинных носителях или по электронной почте в ГИАЦ Минобразования до 15 октября текущего года.
13. ГИАЦ Минобразования:
осуществляет формирование и обработку информации, поступившей от областных (города Минска) ЦКРОиР;
разрабатывает программные средства и соответствующую эксплуатационную документацию для осуществления информационных процессов на всех уровнях;
актуализирует информацию о детях с особенностями психофизического развития на уровне республики, создает информационную продукцию и направляет ее в соответствующее структурное подразделение Министерства образования Республики Беларусь до 15 ноября текущего года;
обеспечивает потребности Министерства образования в получении полных и достоверных сведений о системе специального образования.
14. Информация о детях с особенностями психофизического развития доводится до сведения Министерства образования и используется для анализа и прогнозирования развития системы образования, создания специальных условий, обеспечивающих детям данной категории получение образования в соответствии с их познавательными возможностями, социальную адаптацию и необходимую коррекционно-педагогическую помощь.
Приложение 1
к Инструкции
о порядке выявления
детей с особенностями
психофизического развития
КАРТОЧКА
первичного учета
Адрес и наименование учреждения, в котором обучается (воспитывается)
ребенок:
---------¬
____________ ____________________ --------------------¬ ¦ Пол ¦
(область) (район) ¦ ¦ ¦ребенка ¦
____________ ____________________ ¦-------------------- ¦ М / Ж ¦
(населенный (наименование (код типа учреждения) ¦---------
пункт) учреждения)
--------------------+----------------------------------------------¬
¦Номер и наимено- ¦Значение показателя ¦
¦вание показателя ¦ ¦
+--T----------------+----------------------------------------------+
¦ 1¦Фамилия, имя, ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦
+--+----------------+----------------------------------------------+
¦ 2¦Дата рождения ¦_____________ г. ¦
+--+----------------+--------------------------------+-------------+
¦ 3¦Домашний адрес ¦ ¦ Местность ¦
¦ ¦(область, район,¦ ¦Город / Село ¦
¦ ¦населенный ¦ ¦ ¦
¦ ¦пункт, ¦ ¦ ¦
¦ ¦улица, номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦дома, квартиры) ¦ ¦ ¦
+--+----------------+--------------------------------+-------------+
¦ 4¦Дата учета в ¦ ¦
¦ ¦ЦКРОиР ¦_____________ г. ¦
+--+----------------+----------------------------------------------+
¦ 5¦Категория детей,¦1. Интеллектуальная 4.7 - болезни костно-¦
¦ ¦нуждающихся в ¦недостаточность мышечной системы и ¦
¦ ¦специальном ¦(умственная соединительной ткани,¦
¦ ¦образовании ¦отсталость): приведшие к ¦
¦ ¦ ¦1.1 - умственная двигательным ¦
¦ ¦ ¦отсталость легкой нарушениям ¦
¦ ¦ ¦степени 4.8 - болезни нервной¦
¦ ¦ ¦1.2 - умственная системы, приведшие к ¦
¦ ¦ ¦отсталость умеренная двигательным ¦
¦ ¦ ¦1.3 - умственная нарушениям ¦
¦ ¦ ¦отсталость тяжелая 5. Нарушения речи: ¦
¦ ¦ ¦1.4 - умственная 5.1 - дислалия ¦
¦ ¦ ¦отсталость глубокая 5.2 - ринолалия ¦
¦ ¦ ¦1.5 - синдром Дауна 5.3 - дизартрия ¦
¦ ¦ ¦2. Нарушения 5.4 - алалия ¦
¦ ¦ ¦психического развития 5.5 - афазия ¦
¦ ¦ ¦(трудности в обучении), 5.6 - общее ¦
¦ ¦ ¦обусловленные: недоразвитие речи ¦
¦ ¦ ¦2.1 - ЗПР церебрально- 5.7 - нерезко ¦
¦ ¦ ¦органического выраженное общее ¦
¦ ¦ ¦происхождения недоразвитие речи ¦
¦ ¦ ¦2.2 - ЗПР 5.8 - заикание ¦
¦ ¦ ¦конституционального 5.9 - дисграфия ¦
¦ ¦ ¦происхождения 5.10 - дислексия ¦
¦ ¦ ¦2.3 - ЗПР 6. Нарушение слуха: ¦
¦ ¦ ¦психогенного 6.1 - потеря слуха в ¦
¦ ¦ ¦происхождения пределах 71 децибел и¦
¦ ¦ ¦2.4 - ЗПР выше ¦
¦ ¦ ¦соматогенного 6.2 - потеря слуха в ¦
¦ ¦ ¦происхождения пределах от 56 до 70 ¦
¦ ¦ ¦3. Аутизм децибел ¦
¦ ¦ ¦4. Нарушения функций 7. Нарушения зрения: ¦
¦ ¦ ¦опорно-двигательного 7.1 - тотально слепые¦
¦ ¦ ¦аппарата: (0 - светоощущение; ¦
¦ ¦ ¦1, 2-я степень утраты сужение поля зрения ¦
¦ ¦ ¦здоровья: до 5 - 10 град.) ¦
¦ ¦ ¦4.1 - церебральный 7.2 - частично зрячие¦
¦ ¦ ¦паралич и другие (0,005 - 0,04) ¦
¦ ¦ ¦паралитические синдромы 7.3 - глубокое ¦
¦ ¦ ¦4.2 - болезни костно- слабовидение ¦
¦ ¦ ¦мышечной системы и (0,05 - 0,08; сужение¦
¦ ¦ ¦соединительной ткани, поля зрения до 30 ¦
¦ ¦ ¦приведшие к град.) ¦
¦ ¦ ¦двигательным 7.4 - слабовидение ¦
¦ ¦ ¦нарушениям (0,09 - 0,2) ¦
¦ ¦ ¦4.3 - болезни нервной 7.5 - функциональные ¦
¦ ¦ ¦системы, приведшие к нарушения зрения ¦
¦ ¦ ¦двигательным нарушениям (амблиопия, ¦
¦ ¦ ¦3, 4-я степень утраты косоглазие) ¦
¦ ¦ ¦здоровья: 8. Слепоглухие ¦
¦ ¦ ¦4.6 - церебральный 9. Тяжелые физические¦
¦ ¦ ¦паралич и другие и (или)психические ¦
¦ ¦ ¦паралитические нарушения ¦
¦ ¦ ¦синдромы 99. Другие категории ¦
+--+----------------+----------------------------------------------+
¦ 6¦Инвалидность ¦ Ребенок - инвалид: 1 - да, 2 - нет ¦
+--+----------------+------------------------+---------------------+
¦ 7¦Нуждается во вспомогательных средствах ¦1 - да, 2 - нет ¦
¦ ¦передвижения ¦ ¦
+--+--------------------------------+--------+---------------------+
¦ 8¦Тип организации здравоохранения,¦30 - дом ребенка ¦
¦ ¦в которой ребенок находится на ¦39 - учреждения ¦
¦ ¦государственном обеспечении ¦здравоохранения другого типа ¦
+--+--------------------------------+------------------------------+
¦ 9¦Тип учреждения социального ¦41 - детский дом-интернат ¦
¦ ¦обслуживания, в котором ¦49 - учреждения социального ¦
¦ ¦находится ребенок ¦обслуживания другого типа ¦
+--+----------------+--------+------+------------------------------+
¦10¦Сведения о семье¦полная ¦1 - многодетная (больше 2 детей), ¦
¦ ¦ ¦ ¦2 - малообеспеченная ¦
¦ ¦ +--------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦неполная¦1 - многодетная (больше 2 детей), ¦
¦ ¦ ¦ ¦2 - малообеспеченная ¦
+--+----------------+--------+-------------------------------------+
¦11¦Форма опеки ребенка ¦1 - биологическая семья, 2 - частная ¦
¦ ¦ ¦опека, 3 - государственная опека ¦
L--+-------------------------+--------------------------------------
Примечания к строке 5:
1. Указывается не более двух значений показателя.
2. Острота зрения учитывается с обычной очковой коррекцией на
лучше видящем глазу.
Исполнитель _____________ __________ ____________________ __________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия) (телефон)
_________________
(дата заполнения)
Руководитель _____________ __________ ____________________ _________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия) (телефон)
М.П.
Приложение 2
к Инструкции
о порядке выявления
детей с особенностями
психофизического развития
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
Адрес и наименование учреждения, в котором обучается (воспитывается)
ребенок:
---------¬
____________ ____________________ --------------------¬ ¦ Пол ¦
(область) (район) ¦ ¦ ¦ребенка ¦
____________ ____________________ ¦-------------------- ¦ М / Ж ¦
(населенный (наименование (код типа учреждения) ¦---------
пункт) учреждения)
---------------------+---------------------------------------------¬
¦Номер и наименование¦ Значение показателя ¦
¦ показателя ¦ ¦
+--T-----------------+---------------------------------------------+
¦1 ¦Фамилия, имя, ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦
+--+-----------------+---------------------------------------------+
¦2 ¦Дата рождения ¦__ _______ ____ г. ¦
+--+-----------------+------------------------------+--------------+
¦3 ¦Домашний адрес ¦ ¦ Местность ¦
¦ ¦(область, район, ¦ ¦ Город / Село ¦
¦ ¦населенный пункт,¦ ¦ ¦
¦ ¦улица, номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦дома, квартиры) ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+------------------------------+--------------+
¦ Организация специального образования ¦
¦ (указывается не более двух типов учреждений из строк 4, 5, 6) ¦
+--T-----------------+-----------------------+---------------------+
¦4 ¦Тип учреждения ¦1 - дошкольное ¦10 - детский дом ¦
¦ ¦образования, в ¦учреждение (далее - ДУ)¦11 - учреждения, ¦
¦ ¦котором обучается¦2 - специальное ДУ ¦обеспечивающие ¦
¦ ¦(воспитывается) ¦3 - общеобразовательная¦получение ¦
¦ ¦ребенок ¦школа (далее - ОШ) ¦профессионально- ¦
¦ ¦ ¦4 - специальная ¦технического ¦
¦ ¦ ¦общеобразовательная ¦образования ¦
¦ ¦ ¦школа ¦12 - учреждения, ¦
¦ ¦ ¦5 - общеобразовательная¦обеспечивающие ¦
¦ ¦ ¦школа-интернат ¦получение среднего ¦
¦ ¦ ¦6 - специальная ¦специального ¦
¦ ¦ ¦общеобразовательная ¦образования ¦
¦ ¦ ¦школа-интернат ¦13 - учреждения, ¦
¦ ¦ ¦7 - вспомогательная ¦обеспечивающие ¦
¦ ¦ ¦школа ¦получение высшего ¦
¦ ¦ ¦8 - вспомогательная ¦образования ¦
¦ ¦ ¦школа-интернат ¦19 - учреждения ¦
¦ ¦ ¦9 - центр коррекционно-¦образования другого ¦
¦ ¦ ¦развивающего ¦типа ¦
¦ ¦ ¦обучения и реабилитации¦ ¦
¦ ¦ ¦(далее - ЦКРОиР) ¦ ¦
+--+-----------------+-----------------------+---------------------+
¦5 ¦Другое ¦50 - не обучается и не ¦51 - не обучается и ¦
¦ ¦ ¦получает помощь по ¦не получает помощь ¦
¦ ¦ ¦заявлению родителей ¦по другим ¦
¦ ¦ ¦52 - закончил обучение ¦причинам ¦
+--+-----------------+-----------------------+---------------------+
¦6 ¦Формы организации¦ в центре коррекционно-развивающего обучения ¦
¦ ¦обучения и ¦ и реабилитации ¦
¦ ¦получения +-----------------------+---------------------+
¦ ¦коррекционно- ¦1 - обучение на дому ¦4 - дошкольная ¦
¦ ¦педагогической ¦детей дошкольного ¦группа в ЦКРОиР ¦
¦ ¦помощи ¦возраста, включенных в ¦5 - специальный ¦
¦ ¦ ¦списочный состав ЦКРОиР¦класс в ЦКРОиР ¦
¦ ¦ ¦2 - обучение на дому ¦6 - коррекционная ¦
¦ ¦ ¦детей школьного ¦группа в ЦКРОиР ¦
¦ ¦ ¦возраста, включенных ¦7 - индивидуальная ¦
¦ ¦ ¦в списочный состав ¦форма коррекционной ¦
¦ ¦ ¦ЦКРОиР ¦помощи в ЦКРОиР ¦
¦ ¦ ¦3 - ранняя комплексная ¦8 - консультиро- ¦
¦ ¦ ¦помощь в ЦКРОиР ¦вание в ЦКРОиР ¦
¦ ¦ +-----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ в других учреждениях образования ¦
¦ ¦ +-----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦1 - специальная группа ¦8 - обучение на дому ¦
¦ ¦ ¦в ДУ ¦детей школьного ¦
¦ ¦ ¦2 - интегрированная ¦возраста, включенных ¦
¦ ¦ ¦группа в ДУ ¦в списочный состав ¦
¦ ¦ ¦3 - обучение на дому ¦вспомогательной школы¦
¦ ¦ ¦детей дошкольного ¦9 - пункт ¦
¦ ¦ ¦возраста, включенных в ¦коррекционно- ¦
¦ ¦ ¦списочный состав ДУ ¦педагогической помощи¦
¦ ¦ ¦4 - пункт коррекционно-¦в ОШ ¦
¦ ¦ ¦педагогической помощи в¦10 - специальная ¦
¦ ¦ ¦ДУ ¦группа учреждения, ¦
¦ ¦ ¦5 - специальный класс ¦обеспечивающего ¦
¦ ¦ ¦ОШ ¦получение ¦
¦ ¦ ¦6 - интегрированный ¦профессионально- ¦
¦ ¦ ¦класс ОШ ¦технического ¦
¦ ¦ ¦7 - обучение на дому ¦образования ¦
¦ ¦ ¦детей школьного ¦11 - интегрированная ¦
¦ ¦ ¦возраста, включенных в ¦группа учреждения, ¦
¦ ¦ ¦списочный состав ОШ или¦обеспечивающего ¦
¦ ¦ ¦специальной школы ¦получение ¦
¦ ¦ ¦ ¦профессионально- ¦
¦ ¦ ¦ ¦технического ¦
¦ ¦ ¦ ¦образования ¦
+--+-----------------+-----------------------+---------------------+
¦7 ¦Класс или курс ¦Класс ____ Курс ____ ¦
+--+-----------------+---------------------------------------------+
¦8 ¦Форма опеки ¦1 - биологическая семья, 2 - частная опека, ¦
¦ ¦ребенка ¦3 - государственная опека ¦
+--+--------+--------+---------------------------------------------+
¦9 ¦Сведения¦полная ¦1 - многодетная (больше 2 детей), 2 - ¦
¦ ¦о семье ¦ ¦малообеспеченная ¦
¦ ¦ +--------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦неполная¦1 - многодетная (больше 2 детей), 2 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦малообеспеченная ¦
+--+--------+--------+---------------------------------------------+
¦10¦Сведения¦мать ¦1 - работает, 2 - ухаживает за ребенком- ¦
¦ ¦о биоло-¦ ¦инвалидом, 3 - безработная, 4 - ¦
¦ ¦гических¦ ¦недееспособна, 5 - осуждена, 6 - уклоняется ¦
¦ ¦роди- ¦ ¦от воспитания ребенка, 7 - злоупотребляет ¦
¦ ¦телях ¦ ¦алкоголем, 8 - употребляет наркотики, 9 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦другое ¦
+--+ +--------+---------------------------------------------+
¦11¦ ¦отец ¦1 - работает, 2 - ухаживает за ребенком- ¦
¦ ¦ ¦ ¦инвалидом, 3 - безработный, 4 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦недееспособен, 5 - осужден, 6 - уклоняется ¦
¦ ¦ ¦ ¦от воспитания ребенка, 7 - злоупотребляет ¦
¦ ¦ ¦ ¦алкоголем, 8 - употребляет наркотики, 9 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦другое ¦
+--+--------+--------+---------------------------------------------+
¦12¦Другие сведения ¦ ¦
L--+-----------------+----------------------------------------------
Исполнитель _____________ __________ ____________________ __________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия) (телефон)
_________________
(дата заполнения)
Руководитель _____________ __________ ____________________ _________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия) (телефон)
М.П.
| 
