На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108 рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и Национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 109/у "Журнал записи вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи" согласно приложению 1;
форму N 110/у "Карта вызова станции (отделения) скорой медицинской помощи" согласно приложению 2;
форму N 114/у "Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи" согласно приложению 3;
форму N 115/у "Дневник работы станции (отделения) скорой медицинской помощи" согласно приложению 4.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов и председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома обеспечить тиражирование настоящих форм и снабжение ими подведомственных организаций здравоохранения.
3. Не применять форму N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи", форму N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи", форму N 114/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи", форму N 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи", утвержденные приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".
4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 ноября 2006 г.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.07.2006 N 592
Форма N 109/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ЖУРНАЛ
записи вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи
Начат "____" ______________ 20___ г.
Окончен "_____" _____________ 20___ г.
----+-------+--------+----T------+------+--------------------+-----T------------+-------------+----------+--------------+-------+-------+-----------------¬
¦N ¦Дата и ¦Фамилия,¦Воз-¦Под- ¦По ¦Фамилия лица, выз- ¦Диаг-¦Оказанная ¦Фамилия врача¦Фамилии ¦Дата и время ¦Сколько¦Через ¦Отметки. Фамилия ¦
¦п/п¦время ¦имя, от-¦раст¦робный¦какому¦вавшего медицинского¦ноз ¦медицинская ¦(фельдшера), ¦фельдшера,¦(часы, минуты)¦времени¦сколько¦и подпись старше-¦
¦ ¦вызова ¦чество ¦ ¦адрес ¦поводу¦работника станции ¦ ¦помощь, куда¦оказавшего ¦санитара и+------+-------+потра- ¦минут ¦го дежурного вра-¦
¦ ¦(часы, ¦пациента¦ ¦ ¦был ¦(отделения) скорой ¦ ¦направлен ¦медицинскую ¦водителя ¦выезда¦возвра-¦чено на¦выехали¦ча станции (отде-¦
¦ ¦минуты)¦(боль- ¦ ¦ ¦вызов ¦медицинской помощи, ¦ ¦пациент ¦помощь, его ¦ ¦ ¦щения ¦выезд ¦на ¦ления) скорой ме-¦
¦ ¦ ¦ного) ¦ ¦ ¦ ¦его номер телефона ¦ ¦(больной) ¦подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вызов ¦дицинской помощи ¦
+---+-------+--------+----+------+------+--------------------+-----+------------+-------------+----------+------+-------+-------+-------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+-------+--------+----+------+------+--------------------+-----+------------+-------------+----------+------+-------+-------+-------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+----+------+------+--------------------+-----+------------+-------------+----------+------+-------+-------+-------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------+--------+----+------+------+--------------------+-----+------------+-------------+----------+------+-------+-------+-------+------------------
Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.07.2006 N 592
Форма N 110/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КАРТА
вызова станции (отделения) скорой медицинской помощи N________
"_____" _____________20__г.
1. Время: принятия вызова _______, выезда на вызов __________,
прибытия на место ______________, выезда на госпитализацию ________,
окончания вызова ___________________, возвращения на станцию
(отделение) ________________________________________________________
2. Адрес вызова _______________________________________________
3. Фамилия пациента _________________, возраст ________________
4. Повод к вызову _____________________________________________
5. Вызывает (указать) ___________, телефон вызывающего _______,
диспетчер, принявший вызов _________________________________________
6. Номер бригады станции (отделения) скорой медицинской
помощи______________________________________________________________
7. Уточненные сведения о пациенте:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________,
возраст ___________________________________________________________,
место жительства __________________________________________________,
номер обслуживающей амбулаторно-поликлинической организации
здравоохранения ____________________________________________________
---¬ ---¬
8. Пол: ¦ ¦ мужчина, ¦ ¦ женщина
¦--- ¦---
--------¬ --------¬
9. Житель: ¦ ¦ города, ¦ ¦ поселка городского типа,
¦-------- ¦--------
-------¬ ------¬
¦ ¦ сельского населенного пункта, ¦ ¦ иностранный гражданин
¦------- ¦------
(СНГ, дальнее зарубежье)
---¬ ---¬ ---¬
10. Вызов: ¦ ¦ первичный, ¦ ¦ повторный, ¦ ¦ попутный,
¦--- ¦--- ¦---
---¬
¦ ¦ амбулаторный
¦---
------¬ ----¬ -----¬
11. Место вызова: ¦ ¦ улица, ¦ ¦ квартира, ¦ ¦ рабочее
¦------ ¦---- ¦-----
--------¬
место, ¦ ¦ организация здравоохранения, другое _______________
¦--------
--¬ --¬
12. Безрезультатный выезд: ¦ ¦ не найден пациент, ¦ ¦ не
L-- L--
--¬ --¬ --¬
найден адрес, ¦ ¦ ложный вызов, ¦ ¦ нет обращений, ¦ ¦ отказ от
L-- L-- L--
осмотра
--¬ --¬ --¬
13. Травма: ¦ ¦ бытовая, ¦ ¦ уличная, ¦ ¦ криминальная,
L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ дорожно-транспортное происшествие, ¦ ¦ производственная,
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ спортивная, ¦ ¦ уличная, ¦ ¦ вследствие гололеда, ¦ ¦ другая ___
L-- L-- L-- L--
____________________________________________________________________
14. Жалобы ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
15. Время от начала заболевания _______________________________
--¬
16. Анамнез: ¦ ¦ хроническая ишемическая болезнь сердца,
L--
--¬ --¬
¦ ¦ артериальная гипертензия, ¦ ¦ острый инфаркт миокарда,
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ острое нарушение мозгового кровообращения, ¦ ¦ судороги,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ сахарный диабет, ¦ ¦ бронхиальная астма, ¦ ¦ онкология
L-- L-- L--
--¬ --¬
Аллергия: ¦ ¦ нет, ¦ ¦ да (указать) ________________________________
L-- L--
Акушерско-гинекологический анамнез _________________________________
Другое _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Объективные данные:
--¬ --¬
17.1. общее состояние: ¦ ¦ удовлетворительное, ¦ ¦ средней
L-- L--
--¬ --¬
степени тяжести, ¦ ¦ тяжелое, ¦ ¦ терминальное
L-- L--
--¬ --¬ --¬
17.2. положение: ¦ ¦ активное, ¦ ¦ пассивное, ¦ ¦ вынужденное
L-- L-- L--
--¬ --¬
17.3. поведение: ¦ ¦ спокойное, ¦ ¦ возбужденное,
L-- L--
--¬
¦ ¦ агрессивное
L--
--¬ --¬ --¬
17.4. сознание: ¦ ¦ ясное, ¦ ¦ приглушенное, ¦ ¦ ступор,
L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ сопор, ¦ ¦ кома
L-- L--
--¬
17.5. неврологический статус: ¦ ¦ без особенностей,
L--
--¬
¦ ¦ с особенностями
L--
--¬ --¬ --¬
17.5.1. зрачки: ¦ ¦ миоз, ¦ ¦ мидриаз, ¦ ¦ анизокария D ___ S,
L-- L-- L--
--¬ --¬
реакция на свет: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬ --¬
17.5.2. речь: ¦ ¦ сохранена, ¦ ¦ нарушена, ¦ ¦ отсутствует
L-- L-- L--
--¬ --¬
17.5.3. походка: ¦ ¦ свободная, ¦ ¦ нарушена
L-- L--
--¬ --¬
17.5.4. лицо: ¦ ¦ симметричное, ¦ ¦ ассиметричное
L-- L--
--¬ --¬
17.5.5. носогубная складка: ¦ ¦ сглажена ________, ¦ ¦ девиация
L-- L--
языка _______
--¬ --¬
17.5.6. нистагм: ¦ ¦ нет, ¦ ¦ правосторонний,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ левосторонний, ¦ ¦ горизонтальный, ¦ ¦ вертикальный
L-- L-- L--
17.5.7. тонус мышц ____________________________________________
17.5.8. патологические рефлексы _______________________________
17.5.9. менингиальные знаки ___________________________________
17.5.10. плегии, параплегии ___________________________________
--¬ --¬ --¬
17.6. кожа: ¦ ¦ нормальная, ¦ ¦ гиперемия, ¦ ¦ бледная,
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ цианоз, ¦ ¦ холодная, ¦ ¦ теплая, ¦ ¦ сухая, ¦ ¦ влажная,
L-- L-- L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ высыпания, Т град. C _______________________
L--
17.7. слизистые _______________________________________________
17.8. артериальное давление ______ мм.рт.ст., адаптированное
______ мм.рт.ст
--¬ --¬ --¬
17.9. тоны сердца: ¦ ¦ ритмичные, ¦ ¦ аритмичные, ¦ ¦ ясные,
--¬ L-- L-- L--
¦ ¦ глухие _________
L--
17.10. пульс ________ ударов в минуту
--¬ --¬
17.11. асцит: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬
17.12. периферические отеки: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет
L-- L--
17.13. частота дыхания ________ в минуту
--¬ --¬
17.14. дыхание: ¦ ¦ свободное, ¦ ¦ поверхностное,
L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ терминальное, ¦ ¦ апноэ, ¦ ¦ везикулярное, ¦ ¦ затрудненное,
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ глубокое, ¦ ¦ жесткое, ¦ ¦ ослабленное, ¦ ¦ хрипы, ¦ ¦ сухие,
L-- L-- L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ влажные, ¦ ¦ справа, ¦ ¦ слева, ¦ ¦ шум трения плевры,
L-- L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ запах алкоголя, ¦ ¦ запах ацетона
L-- L--
--¬ --¬
17.15. живот: ¦ ¦ участвует в акте дыхания, ¦ ¦ мягкий,
L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ напряженный, ¦ ¦ безболезненный, ¦ ¦ болезненный в области _____
L-- L-- L--
--¬ --¬
17.16. симптомы раздражения брюшины: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет
L-- L--
--¬ --¬
17.17. перистальтика: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет
L-- L--
17.18. другие симптомы ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17.19. печень __________, мочеиспускание ________, стул _______
17.20. локальный статус _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17.21. электрокардиограмма (далее - ЭКГ) до оказания
Медицинской помощи (указать время проведения) ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Диагноз ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Код по Международной классификации болезней _______________
20. Отказ от медицинского вмешательства, госпитализации:
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента, либо законного
___________________________________________________________________,
представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника)
отказываюсь от (указать) ___________________________________________
(меня, моего супруга(ги),
____________________________________________________________________
моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)
Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных
последствиях моего отказа __________________________________________
(указать возможные последствия отказа от
____________________________________________________________________
медицинского вмешательства, госпитализации)
"____" _______ 20__ г. в _________ часов
________________ _______________________________________________
(подпись врача) (подпись пациента, либо законного представителя
либо супруга(ги), либо близкого родственника)
21. Проведенные манипуляции и мероприятия:
21.1. сердечно-легочная реанимация: начало _______, конец _____
21.2. искусственная вентиляция легких (метод) _________________
21.3. наружный массаж сердца __________________________________
21.4. интубация трахеи ________________________________________
21.5. электроимпульсная терапия _________ Дж ______________ раз
21.6. электрокардиостимуляция _____________ частота ___________
21.7. пункция центральных вен _________________________________
21.8. ингаляция кислородом __________литров в минуту
21.9. внутривенная _____, внутримышечная _____, подкожная
инъекция ____
21.10. остановка кровотечения (метод) _________________________
21.11. первичная обработка раны _______________________________
21.12. шейный воротник ________________________________________
21.13. иммобилизация конечностей ______________________________
21.14. пункция плевральной полости ____________________________
21.15. промывание желудка _____________________________________
Оборотная сторона
21.16. катетеризация уретры ___________________________________
21.17. коникотомия ____________________________________________
21.18. другие _________________________________________________
22. Лекарственная терапия:
----------------------------------+-----------+--------------------¬
¦Название лекарственного средства ¦ Доза ¦ Путь введения ¦
+---------------------------------+-----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+-----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------------------+-----------+---------------------
23. Состояние пациента (больного) после оказания медицинской
помощи:
23.1. общее состояние _________________________________________
23.2. пульс ____________ ударов в минуту
23.3. артериальное давление _______________мм.рт.ст.
23.4. частота дыхания ____________ в минуту
23.5. приступ: купирован, некупирован
--¬
24. Результат оказания медицинской помощи: ¦ ¦ улучшение,
L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ без эффекта, ¦ ¦ ухудшение, ¦ ¦ вызвана специализированная
L-- L-- L--
--¬
бригада, ¦ ¦ смерть в присутствии бригады станции (отделения)
L--
--¬
скорой медицинской помощи, ¦ ¦ смерть до приезда бригады станции
L--
(отделения) скорой медицинской помощи
--¬
25. Пациент (больной): ¦ ¦ передвигался самостоятельно,
L--
--¬ --¬
¦ ¦ перенесен на носилках, ¦ ¦ на руках
L-- L--
--¬
26. Результат выезда: ¦ ¦ доставлен в организацию
L--
--¬
здравоохранения _____________________________, ¦ ¦ оставлен на месте
L--
27. Замечания бригады станции (отделения) скорой медицинской
помощи _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
28. Дата и время приема пациента (больного) ___________________
29. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника
организации здравоохранения, принявшего пациента (больного) ________
Подпись принявшего ____________________________________________
30. Километраж выезда _________________________________________
--¬
31. Сообщение о пациенте (больном): ¦ ¦ старшему врачу смены
L--
--¬
___________________, ¦ ¦ в амбулаторно-поликлиническую организацию
L--
здравоохранения ________________
Врач __________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер _________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер _________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Водитель __________________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.07.2006 N 592
Форма N 114/у
---------------------------------------T-T--------------------------------------¬
¦___________________________ ¦Л¦___________________________ ¦
¦(наименование организации ¦и¦(наименование организации ¦
¦ здравоохранения) ¦н¦ здравоохранения) ¦
¦ ¦и¦ ¦
¦ Сопроводительный лист станции ¦я¦ Талон к сопроводительному ¦
¦ (отделения) скорой ¦ ¦ листу станции (отделения) ¦
¦ медицинской помощи N _____ ¦о¦ скорой медицинской помощи N ___ ¦
¦ ¦т¦ ¦
¦Фамилия, имя, отчество пациента ¦р¦Фамилия, имя, отчество пациента ¦
¦(больного) ___________________________¦е¦(больного) ___________________________¦
¦ (со слов, ¦з¦ (со слов, ¦
¦______________________________________¦а¦______________________________________¦
¦ по документам) ¦ ¦ по документам) ¦
¦Возраст ___________________ лет ¦ ¦Возраст _________________________ лет ¦
¦_________ месяцев ¦ ¦_____________________________ месяцев ¦
¦Взят с улицы, рабочего места, ¦ ¦Взят с улицы, рабочего места, кварти- ¦
¦квартиры, из организации ¦ ¦ры, из организации здравоохранения ¦
¦здравоохранения (подчеркнуть) ¦ ¦(подчеркнуть) и другое (указать) _____¦
¦и другое (указать) ___________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦Место жительства _____________________¦ ¦Место жительства _____________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦Номер обслуживающей амбулаторно-поли- ¦ ¦Номер обслуживающей амбулаторно-поли- ¦
¦клинической организации здравоохра- ¦ ¦клинической организации здравоохране- ¦
¦нения ________________________________¦ ¦ния___________________________________¦
¦Диагноз, установленный врачом станции ¦ ¦Обстоятельства заболевания (травмы) ¦
¦(отделения) скорой медицинской помощи,¦ ¦______________________________________¦
¦другой организации здравоохранения ¦ ¦______________________________________¦
¦(подчеркнуть и вписать диагноз) ¦ ¦Пациент (больной) передвигался самос- ¦
¦______________________________________¦ ¦тоятельно, перенесен на носилках, на ¦
¦______________________________________¦ ¦руках (подчеркнуть). ¦
¦______________________________________¦ ¦Доставлен в __________________________¦
¦______________________________________¦ ¦ (наименование ¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦ организации здравоохранения) ¦
¦Доставлен в __________________________¦ ¦в "____" часов "____" минут ¦
¦ (наименование ¦ ¦"____" ______________ 20___ г. ¦
¦______________________________________¦ ¦по вызову, принятому в "____" часов ¦
¦организации здравоохранения) ¦ ¦"____" минут. ¦
¦в "____" часов "____" минут ¦ ¦ ¦
¦"____" ____________ 20___ г. ¦ ¦Врач________ ____________________ ¦
¦по вызову, принятому в "____" ¦ ¦ (подпись) (инициалы, фамилия) ¦
¦часов "____" минут. ¦ ¦Фельдшер _________ ___________________¦
¦ ¦ ¦ (подпись) (инициалы, фамилия)¦
¦ ¦ ¦Фельдшер _________ ___________________¦
¦ ¦ ¦ (подпись) (инициалы, фамилия)¦
+--------------------------------------+-+--------------------------------------+
¦ Оборотная сторона ¦Л¦ Оборотная сторона талона к¦
¦ сопроводительного листа ¦и¦ сопроводительному листу ¦
¦ ¦н¦ ¦
¦В случае необходимости получения до- ¦и¦Диагноз, установленный врачом станции ¦
¦полнительных сведений следует звонить ¦я¦(отделения) скорой медицинской помощи,¦
¦на станцию (отделение) скорой медицин-¦ ¦организации здравоохранения ¦
¦ской помощи. ¦о¦(подчеркнуть и вписать диагноз) ¦
¦Артериальное давление пациента ¦т¦______________________________________¦
¦(больного) ________ мм.рт.ст, ¦р¦______________________________________¦
¦пульс _______________ ударов в минуту.¦е¦______________________________________¦
¦Медицинская помощь, оказанная бригадой¦з¦______________________________________¦
¦станции (отделения) скорой медицинской¦а¦______________________________________¦
¦помощи _______________________________¦ ¦Диагноз врача приемного отделения ¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦Замечания бригады станции (отделения) ¦ ¦Заключительный диагноз _______________¦
¦скорой медицинской помощи ¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦______________________________________¦
¦______________________________________¦ ¦Больной обслужен амбулаторно, находил-¦
¦______________________________________¦ ¦ся на стационарном лечении ___________¦
¦Прочие замечания ¦ ¦дней ______часов. ¦
¦______________________________________¦ ¦Больной выписан здоровым, с улучшением¦
¦______________________________________¦ ¦состояния, без улучшения состояния, ¦
¦______________________________________¦ ¦с увечьем, скончался (подчеркнуть). ¦
¦______________________________________¦ ¦(подчеркнуть). ¦
¦______________________________________¦ ¦Указать недостатки обслуживания ¦
¦______________________________________¦ ¦станции (отделения) скорой помощи ¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦Врач _________ ___________________ ¦ ¦______________________________________¦
¦ (подпись) (инициалы, фамилия) ¦ ¦______________________________________¦
¦Фельдшер _________ ___________________¦ ¦ ¦
¦ (подпись) (инициалы, фамилия)¦ ¦Врач организации здравоохранения, ¦
¦Фельдшер _________ ___________________¦ ¦оказывающей стационарную медицинскую ¦
¦ (подпись) (инициалы, фамилия)¦ ¦помощь ¦
¦ ¦ ¦_________ ___________________ ¦
¦ ¦ ¦(подпись) (инициалы, фамилия) ¦
¦--------------------------------------+-+---------------------------------------
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.07.2006 N 592
Форма N 115/у
__________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ДНЕВНИК
работы станции (отделения) скорой медицинской помощи
за 20___ г.
----+------+-------------------------------------------------+-------------------------------------------------¬
¦N ¦Дата ¦Количество поступивших обращений для оказания ¦Количество поступивших вызовов: ¦
¦п/п¦(чис- ¦скорой медицинской помощи: ¦ ¦
¦ ¦ло, +-----+-------------------------------------------+-----+-------------------------------------------+
¦ ¦месяц)¦всего¦в том числе по поводу: ¦всего¦в том числе по поводу: ¦
¦ ¦ ¦ +--------+-------+-------+---T-------+------+ +--------+-------+-------+---T-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦несчаст-¦внезап-¦неот- ¦ро-¦обезбо-¦пере- ¦ ¦несчаст-¦внезап-¦неот- ¦ро-¦обезбо-¦пере- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ных слу-¦ных ¦ложных ¦дов¦ливания¦возки ¦ ¦ных слу-¦ных ¦ложных ¦дов¦ливания¦возки ¦
¦ ¦ ¦ ¦чаев ¦заболе-¦заболе-¦ ¦ ¦паци- ¦ ¦чаев ¦заболе-¦заболе-¦ ¦ ¦паци- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ваний ¦ваний ¦ ¦ ¦ентов ¦ ¦ ¦ваний ¦ваний ¦ ¦ ¦ентов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(боль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(боль-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных) ¦
+---+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+------+-----+--------+-------+-------+---+-------+-------
Продолжение таблицы
----------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------¬
¦Количество выполненных вызовов: ¦Число пациентов (больных), которым оказана скорая медицинская ¦
¦ ¦помощь: ¦
+-----+---------------------------------------------------------+-----+--------------------------------------------------------+
¦всего¦в том числе по поводу: ¦всего¦в том числе по поводу: ¦
¦ +--------+-------+-------+-----------------+-------+------+ +--------+-------+------+-----------------+-------+------+
¦ ¦несчаст-¦внезап-¦неот- ¦родов ¦обезбо-¦пере- ¦ ¦несчаст-¦внезап-¦неот- ¦родов ¦обезбо-¦пере- ¦
¦ ¦ных слу-¦ных ¦ложных +-----+-----------+ливания¦возки ¦ ¦ных слу-¦ных ¦ложных+-----+-----------+ливания¦возки ¦
¦ ¦чаев ¦заболе-¦заболе-¦всего¦в том числе¦ ¦паци- ¦ ¦чаев ¦заболе-¦заболе¦всего¦в том числе¦ ¦паци- ¦
¦ ¦ ¦ваний ¦ваний ¦ ¦в присутст-¦ ¦ентов ¦ ¦ ¦ваний ¦- ¦ ¦в присут- ¦ ¦ентов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вии бригады¦ ¦(боль-¦ ¦ ¦ ¦ваний ¦ ¦ствии бри- ¦ ¦(боль-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорой ¦ ¦ных) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гады скорой¦ ¦ных) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦
+-----+--------+-------+-------+-----+-----------+-------+------+-----+--------+-------+------+-----+-----------+-------+------+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦
+-----+--------+-------+-------+-----+-----------+-------+------+-----+--------+-------+------+-----+-----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+-------+-------+-----+-----------+-------+------+-----+--------+-------+------+-----+-----------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+--------+-------+-------+-----+-----------+-------+------+-----+--------+-------+------+-----+-----------+-------+-------
Продолжение таблицы
---------------------------------------------------------------+------------------------------------------+----------+-------¬
¦Число пациентов (больных), которым оказана медицинская помощь ¦Количество выездов, выполненных от момента¦Число ¦Число ¦
¦специализированными бригадами скорой медицинской помощи: ¦получения вызова (оперативность): ¦пациентов ¦умерших¦
+---------+---------+-------+--------+---------+---------+-----+-------------+-----------+----------------+(больных),¦до при-¦
¦кардиоло-¦невроло- ¦интен- ¦реанима-¦психиат- ¦другими ¦всего¦на экстренный¦на срочный ¦другие состояния¦доставлен-¦езда ¦
¦гическими¦гическими¦сивной ¦ционными¦рическими¦(указать)¦ ¦вызов ¦вызов ¦и заболевания ¦ных в ор- ¦бригады¦
¦ ¦ ¦терапии¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-------+-----+-----+--------+-------+ганизации ¦скорой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 4 ¦свыше 4¦до 15¦свыше¦до 1 ¦после 1¦здравоох- ¦меди- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут¦минут ¦минут¦15 ¦часа ¦часа ¦ранения ¦цинской¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут¦ ¦ ¦ ¦помощи ¦
+---------+---------+-------+--------+---------+---------+-----+-----+-------+-----+-----+--------+-------+----------+-------+
¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦
+---------+---------+-------+--------+---------+---------+-----+-----+-------+-----+-----+--------+-------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+-------+--------+---------+---------+-----+-----+-------+-----+-----+--------+-------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+---------+-------+--------+---------+---------+-----+-----+-------+-----+-----+--------+-------+----------+--------
Окончание таблицы
---------------+----------+----------+-------+-------+--------+------------+---------+-------+-------+----------+----------¬
¦Число пациен- ¦Количество¦Количество¦Коли- ¦Коли- ¦Коли- ¦Количество ¦Коли- ¦Коли- ¦Коли- ¦Количество¦Количество¦
¦тов (больных),¦отказов и ¦безрезуль-¦чество ¦чество ¦чество ¦вызовов ¦чество ¦чество ¦чество ¦перевозок ¦выездов ¦
¦которым ока- ¦переадре- ¦татных ¦попут- ¦вызовов¦вызовов ¦к детям ¦выпол- ¦повтор-¦повтор-¦больных, ¦для меди- ¦
¦зана амбула- ¦совок в ¦выездов ¦ных вы-¦в сель-¦к иного-+-----+------+ненных ¦ных вы-¦ных вы-¦осуществ- ¦цинского ¦
¦торная меди- ¦другие ¦ ¦зовов ¦ские ¦родним ¦всего¦в том ¦консуль- ¦зовов ¦зовов в¦ляемых по ¦обслужива-¦
¦цинская помощь¦организа- ¦ ¦ ¦насе- ¦пациен- ¦ ¦числе ¦таций в ¦в тече-¦тече- ¦договорам ¦ния спор- ¦
¦на станциях ¦ции ¦ ¦ ¦ленные ¦там ¦ ¦до 1 ¦органи- ¦ние 6 ¦ние 24 ¦со сторон-¦тивных и ¦
¦(отделениях) ¦здравоох- ¦ ¦ ¦пункты ¦(боль- ¦ ¦года ¦зациях ¦часов ¦часов ¦ними орга-¦культурно-¦
¦скорой меди- ¦ранения ¦ ¦ ¦ ¦ным) ¦ ¦ ¦здравоох-¦ ¦ ¦низацтями ¦массовых ¦
¦цинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения ¦ ¦ ¦ ¦мероприя- ¦
¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тий ¦
+--------------+----------+----------+-------+-------+--------+-----+------+---------+-------+-------+----------+----------+
¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦ 55 ¦ 56 ¦ 57 ¦ 58 ¦ 59 ¦ 60 ¦
+--------------+----------+----------+-------+-------+--------+-----+------+---------+-------+-------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------+----------+-------+-------+--------+-----+------+---------+-------+-------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+----------+----------+-------+-------+--------+-----+------+---------+-------+-------+----------+-----------
| 
