На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108 рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и Национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
порядок ведения, заполнения, хранения формы N 037/у-06 "Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога" согласно приложению 1;
порядок ведения, заполнения, хранения формы N 039/у-06 "Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога" согласно приложению 2;
порядок ведения, заполнения, хранения формы N 043/у-06 "Стоматологическая амбулаторная карта" согласно приложению 3.
2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям подведомственных организаций здравоохранения принять необходимые меры по исполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
08.09.2006 N 689
ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ, ЗАПОЛНЕНИЯ, ХРАНЕНИЯ ФОРМЫ N 037/У-06
"ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА",
УТВЕРЖДЕННОЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ОТ 22.08.2006 Г. N 658
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ"
1. Настоящий Порядок ведения, заполнения, хранения формы N 037/у-06 "Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22.08.2006 г. N 658 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии" (далее - форма N 037/у-06) обязаны соблюдать юридические лица, независимо от форм собственности, а так же индивидуальные предприниматели, оказывающие стоматологическую помощь (далее - организации).
2. Форма N 037/у-06 применяется в качестве учетной формы первичной медицинской документации для ежедневного учета работы врачей-стоматологов, оказывающих амбулаторно-поликлиническую специализированную медицинскую стоматологическую помощь на всех видах стоматологического лечения и приема (терапевтический (лечебно-профилактический), амбулаторно-хирургический, ортопедический, ортодонтический, смешанный, бюджетный, платный, взрослый, детский).
Допускается ведение формы N 037/у-06 в виде журнала.
Сведения из формы N 037/у-06 используются для заполнения формы N 039/у-06 "Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога".
3. Форма N 037/у-06 хранится в кабинете у врача-стоматолога либо у старшей медицинской сестры структурного подразделения в течение одного года после составления годового отчета, после чего уничтожается.
Контроль за ведением, заполнением, хранением формы N 037/у-06 осуществляется руководителем структурного подразделения.
4. Форма N 037/у-06 заполняется на русском языке разборчивым почерком либо на компьютере. Заполнению подлежат все графы и строки. Даты приводятся арабскими цифрами в одну строку в последовательности: число, месяц, год. Все цифровые данные вносятся арабскими цифрами.
5. Форма N 037/у-06 заполняется после приема каждого пациента. Заполнение формы N 037/у-06 производится путем внесения необходимых сведений по каждому пациенту в предусмотренные графы и строки. Количество заполняемых строк неограниченно и соответствует объему необходимых сведений.
6. В строку "наименование организации здравоохранения" вносится наименование организации. Например: ГУ "Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника", общество с дополнительной ответственностью "Стоматолог", индивидуальный предприниматель Гринько Д.В.
7. В строку "номер/наименование кабинета" вносится номер либо наименование кабинета, в котором ведется прием данным врачом-стоматологом.
8. В строку "фамилия, имя, отчество" вносится фамилия, имя, отчество врача-стоматолога, ведущего прием.
9. В графу "дата, время приема" вносится только дата приема первого пациента на данный рабочий день, время приема указывается для каждого пациента.
10. В графу "фамилия, имя, отчество пациента" вносится фамилия, имя, отчество пациента.
11. В графу "адрес постоянного места жительства пациента" вносится адрес места жительства пациента.
12. В графу "вид посещения" вносятся данные о виде посещения соответствующими кодами.
Первичным посещением является посещение пациента, впервые обратившегося в текущем году за стоматологической помощью в данную организацию, независимо от характера обращения. Любое другое посещение пациентом стоматолога в данной организации в текущем году является повторным;
Кодировка первичных посещений:
код 1.1. - городское население взрослое;
код 1.2. - городское население детское;
код 1.3. - сельское население взрослое;
код 1.4. - сельское население детское.
Кодировка повторных посещений:
код 2.1. - городское население взрослое;
код 2.2. - городское население детское;
код 2.3. - сельское население взрослое;
код 2.4. - сельское население детское.
13. Графа "диагноз" состоит из разделов "описание" и "код".
13.1. в раздел "описание" вносится диагноз, по поводу которого проводится лечение в данное посещение с указанием зубной формулы. Например: пульпит 21, кариес дентина 14, аномалии соотношения зубных дуг, локализованный гингивит в области 35, 36 зубов. В описательной части диагноза допускаются сокращения. Каждый диагноз вносится отдельной строкой;
13.2. в раздел "код" вносятся соответствующие диагнозу коды (в кодах зашифрованы диагнозы в соответствии с МКБ-10):
код 15 "зубные отложения (K03.6)" - отложения (наросты) на зубах;
код 20 "некариозные поражения постоянных зубов (K00.3 - K00.5, K03.0 - K03.5)" - крапчатые зубы, нарушения формирования зубов, наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках, повышенное стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия зубов, патологическая резорбция зубов, гиперцементоз, анкилоз зубов;
код 21 "некариозные поражения временных зубов (K00.3 - K00.5, K03.0 - K03.5)" - крапчатые зубы, нарушения формирования зубов, наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках, повышенное стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия зубов, патологическая резорбция зубов, гиперцементоз, анкилоз зубов;
код 30 "кариес постоянных зубов (K02)" - кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента;
код 31 "кариес временных зубов (K02)" - кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента;
код 40 "пульпит постоянных зубов (K04.0 - K04.3)" - пульпит, некроз пульпы, дегенерация пульпы, неправильное формирование твердых тканей в пульпе;
код 41 "пульпит временных зубов (K04.0 - K04.3)" - пульпит, некроз пульпы, дегенерация пульпы, неправильное формирование твердых тканей в пульпе;
код 50 "апикальный периодонтит и корневые кисты постоянных зубов (K04.4 - K04.9)" - острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, периапикальный абсцесс с полостью, хронический апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс со свищем, корневая киста, другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей;
код 51 "апикальный периодонтит и корневые кисты временных зубов (K04.4 - K04.9)" - острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, периапикальный абсцесс с полостью, хронический апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс со свищем и без свища, корневая киста, другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей;
код 61 "гингивит и болезни периодонта (K05)";
код 62 "заболевания слизистой оболочки рта (K12, K13, K14)" - стоматит и родственные поражения, другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта, болезни языка;
код 63 "болезни кожи и подкожной клетчатки (L)";
код 71 "воспалительные заболевания челюстей (K10.2)";
код 72 "флегмона и абсцесс области рта (K12.2)";
код 73 "кисты рта (К09) за исключением корневой (K04.8)";
код 74 "поражения тройничного и лицевого нервов (G50, G51)";
код 75 "болезни височно-нижнечелюстного сустава (K07.6)";
код 76 "болезни слюнных желез (K11)";
код 80 "перелом зуба (S02.5)";
код 81 "переломы лицевых костей и челюстей (S02)";
код 82 "открытые раны головы (S01)" - открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области, открытая рана губы и полости рта;
код 83 "новообразования (D,C)";
код 90 "челюстно-лицевые (K07.1 - K07.5) и врожденные аномалии (Q)" - аномалии челюстно-черепных соотношений, аномалии соотношений зубных дуг, аномалии положения зубов, аномалия прикуса неуточненная, челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения, врожденные аномалии;
код 91 "частичная адентия (K08.1)";
код 92 "полная адентия (K00.0)";
код 93 "прочие заболевания".
14. В графу "лечение (вид, описание)" вносится вид лечения и кратко описывается лечение.
Вид лечения:
Л1 - лечение по поставленному диагнозу начато;
Л2 - лечение по поставленному диагнозу продолжено;
Л3 - лечение по поставленному диагнозу закончено.
В описании лечения кратко описывается лечение, выполненное пациенту в данное посещение с указанием зубов, корневых каналов, пломбировочных либо иных материалов, лекарственных средств. Например: Л1, стоматологическое обследование, мотивация по факторам риска, контроль гигиены с применением красителей, анализ дентальных снимков, инфильтрационная анестезия, препарирование кариозной полости и полости зуба 21, наложение девитализирующей пасты, временная пломба 21;
Л2, динамическое наблюдение, удаление временной пломбы 21, экстирпация пульпы одного канала, инструментальная обработка одного хорошо проходимого канала, антисептическая обработка одного канала, пломбирование одного канала гуттаперчевыми штифтами на силлере методом латеральной конденсации, временная пломба 21, направлен на рентгенологическое исследование 21;
Л3, динамическое наблюдение, анализ дентальных снимков, удаление временной пломбы 21, препарирование кариозной полости при разрушении коронки зуба более 1/2, изготовление изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента, реставрация кариозной полости фотополимерным композитом Харизма, шлифовка, полировка пломбы.
15. В графу "УЕТ" вносится объем выполненной работы, выраженный в условных единицах трудоемкости (УЕТ).
16. По окончании рабочего дня врач-стоматолог переносит данные о работе за этот день в форму N 039/у-06 "Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога".
Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
08.09.2006 N 689
ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ, ЗАПОЛНЕНИЯ, ХРАНЕНИЯ ФОРМЫ N 039/У-06
"ДНЕВНИК УЧЕТА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА", УТВЕРЖДЕННОЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ОТ 22.08.2006 Г.
N 658 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ"
1. Настоящий Порядок ведения, заполнения, хранения формы N 039/у-06 "Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22.08.2006 г. N 658 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии" (далее - форма N 039/у-06) обязаны соблюдать юридические лица, независимо от форм собственности, а так же индивидуальные предприниматели, оказывающие стоматологическую помощь (далее - организации).
2. Форма N 039/у-06 применяется в качестве учетной формы первичной медицинской документации для учета работы, проводимой врачами-стоматологами, оказывающими амбулаторно-поликлиническую специализированную медицинскую стоматологическую помощь по рабочим дням в течение месяца и ведется по видам стоматологического лечения (терапевтического, амбулаторно-хирургического, ортопедического, ортодонтического) на всех видах стоматологического приема (бюджетного, платного, взрослого, детского).
3. Форма N 039/у-06 является основным учетным документом для получения сведений о проведенной врачом-стоматологом лечебно-профилактической работе за месяц.
Контроль за ведением и заполнением формы N 039/у-06 осуществляется руководителем структурного подразделения.
По форме N 039/у-06 на основании суммированных сведений составляются сводные отчеты по лечебно-профилактической работе структурных подразделений, организации, стоматологической службы региона.
4. Форма N 039/у-06 заполняется ежедневно в конце рабочего дня. Первичным документом для заполнения формы N 039/у-06 является форма N 037/у-06 "Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога", из которой необходимые сведения о пациентах, принятых в течение рабочего дня, вносятся в соответствующие графы и строки формы N 039/у-06.
В конце месяца заполненная и подписанная врачом-стоматологом форма N 039/у-06 передается руководителю структурного подразделения, который проверяет правильность ведения, заполнения, достоверность сведений, подписывает и передает форму N 039/у-06 в статистическую службу организации.
5. Форма N 039/у-06 хранится в статистической службе организации в течение одного года после составления годового отчета, после чего передается в архив организации.
6. Форма N 039/у-06 заполняется на русском языке разборчивым почерком либо на компьютере. Все цифровые данные вносятся арабскими цифрами.
7. В строку "наименование организации здравоохранения" вносится наименование организации. Например: ГУ "Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника", общество с дополнительной ответственностью " Стоматолог", индивидуальный предприниматель Гринько Д.В.
8. В строку "наименование структурного подразделения" вносится наименование структурного подразделения. Например: ортопедическое отделение, ортодонтический кабинет.
9. В строку "инициалы, фамилия" вносится фамилия и инициалы врача-стоматолога, ведущего прием.
10. В строку "месяц, год" вносится соответствующий месяц и год. Например: январь 2007 г.
11. В строке "врачебная ставка" цифрой указывается ставка врача-стоматолога, ведущего прием. Например: 0,5, 1,0, 1,5 и так далее.
12. В строку "дата" цифрами вносятся даты (числа) рабочих дней соответствующего месяца. Общее количество отработанных рабочих дней в конце месяца суммируется и выставляется в графе "всего".
13. В графе "всего" суммируются данные за месяц по каждой строке графы "наименование позиций".
14. В строку "число первичных посещений (всего)" код 1 вносится общее количество первичных посещений (сумма первичных посещений по кодам 1.1.- 1.4.).
Первичным посещением является посещение пациента, впервые обратившегося в текущем году за стоматологической помощью в данную организацию, независимо от характера обращения. Любое другое посещение пациентом стоматолога в данной организации в текущем году является повторным.
14.1. в строку "из них: городское население: взрослое" код 1.1. вносится количество первичных посещений, выполненных городским взрослым населением;
14.2. в строку "детское" код 1.2. вносится количество первичных посещений, выполненных городским детским населением;
14.3. в строку "сельское население: взрослое" код 1.3. вносится количество первичных посещений, выполненных сельским взрослым населением;
14.4. в строку "детское" код 1.4. вносится количество первичных посещений, выполненных сельским детским населением.
15. В строку "число повторных посещений (всего)" код 2 вносится общее количество повторных посещений (сумма повторных посещений по кодам 2.1. - 2.4.).
15.1. в строку "из них: городское население: взрослое" код 2.1. вносится количество повторных посещений, выполненных городским взрослым населением;
15.2. в строку "детское" код 2.2. вносится количество повторных посещений, выполненных городским детским населением;
15.3. в строку "сельское население: взрослое" код 2.3. вносится количество повторных посещений, выполненных сельским взрослым населением;
15.4. в строку "детское" код 2.4. вносится количество повторных посещений, выполненных сельским детским населением.
16. В строку "общее число посещений (всего)" код 3 вносится общее количество посещений (сумма первичных и повторных посещений по кодам 1 и 2).
16.1. в строку "из них: городское население: взрослое" код 3.1. вносится общее количество посещений, выполненных городским взрослым населением (сумма первичных и повторных посещений по кодам 1.1. и 2.1.);
16.2. в строку "детское" код 3.2. вносится общее количество посещений, выполненных городским детским населением (сумма первичных и повторных посещений по кодам 1.2. и 2.2.);
16.3. в строку "сельское население: взрослое" код 3.3. вносится общее количество посещений, выполненных сельским взрослым населением (сумма первичных и повторных посещений по кодам 1.3. и 2.3.);
16.4. в строку " детское" код 3.4. вносится общее количество посещений, выполненных сельским детским населением (сумма первичных и повторных посещений по кодам 1.4. и 2.4.).
17. В строку "число лиц, самостоятельно явившихся для профосмотра (всего)" код 4 вносится общее количество лиц, самостоятельно явившихся с целью профилактического осмотра.
18. В строку "число лиц, санированных по обращению (всего)" код 5 вносится общее количество лиц, санированных по обращению.
Санация (оздоровление) полости рта состоит из комплекса профилактических, терапевтических и хирургических медицинских стоматологических мероприятий, проводимых с целью излечения заболеваний полости рта:
лечение кариеса и его осложнений;
устранение дефектов твердых тканей зубов другой этиологии пломбированием;
удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению;
удаление зубных отложений;
противовоспалительная терапия заболеваний периодонта и слизистой оболочки рта;
подготовка полости рта к ортопедическому или (и) ортодонтическому лечению.
Санированным является лицо (пациент), которому проведен весь комплекс необходимых профилактических, терапевтических и хирургических медицинских стоматологических мероприятий и лечение всех имеющихся у него заболеваний полости рта закончено.
Отметку о санации вносит специалист (врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-хирург), который завершил выполнение всего положенного комплекса медицинских стоматологических мероприятий по санации полости рта конкретному лицу (пациенту).
18.1. в строку "из них: дети" код 5.1. вносится количество лиц (детей), санированных по обращению;
19. В строку "осмотрено в плановом порядке (всего лиц)" код 6 вносится количество лиц, осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров;
19.1. в строку "из них: дети" код 6.1. вносится количество лиц (детей), осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров в организованных детских коллективах;
19.2. в строку "в том числе: сельское население:" код 6.2. вносится количество лиц сельского населения, осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров;
19.3. в строку "из них дети" код 6.3. вносится количество лиц (детей) сельского населения осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров в организованных детских коллективах.
20. В строку "здоровые, ранее санированы из числа осмотренных (всего лиц)" код 7 вносится количество лиц, которые из числа осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров не нуждались в санации;
20.1. в строку "из них: дети" код 7.1. вносится количество лиц (детей), которые из числа осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров в организованных детских коллективах не нуждались в санации;
20.2. в строку "в том числе сельское население" код 7.2. вносится количество лиц сельского населения, которые из числа осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров не нуждались в санации;
20.3. в строку "из них дети" код 7.3. вносится количество лиц (детей) сельского населения, которые из числа осмотренных при проведении плановых профилактических осмотров в организованных детских коллективах не нуждались в санации.
21. В строку "число лиц, санированных в плановом порядке (всего)" код 8 вносится количество лиц, санированных в плановом порядке;
21.1. в строку "из них: дети" код 8.1. вносится количество лиц (детей), санированных в плановом порядке в организованных детских коллективах;
21.2. в строку "в том числе сельское население:" код 8.2. вносится количество лиц сельского населения, санированных в плановом порядке;
21.3. в строку "из них дети" код 8.3. вносится количество лиц (детей) сельского населения санированных в плановом порядке в организованных детских коллективах.
22. В раздел "диагноз по законченному лечению" вносятся данные только о пациентах, которым поставлен окончательный диагноз и лечение по нему закончено (вид лечения Л3 - лечение по поставленному диагнозу закончено).
Диагнозы с кодами 15 по 93 соответствуют диагнозам и кодам, используемым при заполнении формы N 037/у-06 "Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога".
Раздел "диагноз по законченному лечению" заполняется путем внесения в соответствующие строки графы "наименование позиций" количества окончательных диагнозов по законченному лечению.
23. В строку "проведено консультаций" код 100 вносится количество проведенных консультаций.
24. В строку "выполнено дополнительных диагностических мероприятий" код 101 вносится количество проведенных врачом-стоматологом дополнительных диагностических мероприятий (электроодонтодиагностика, апекслокатор, забор материала для цитологического, микробиологического, гистологического исследований, анализ рентгенограмм и дополнительных методов исследования, другое).
25. В строку "беседа, мотивация, обучение гигиене" код 110 вносится количество выполненных мероприятий по обучению пациента методам чистки зубов на моделях и использованию дополнительных методов и средств гигиены.
26. В строку "контроль гигиены" код 111 вносится количество мероприятий, выполненных по контролю гигиены с применением специальных индексов, красителей.
27. В строку "применение фторпрепаратов местно" код 112 вносится количество выполненных мероприятий с использованием фторпрепаратов местно, полоскания растворами фторидов без учета количества зубов.
28. В строку "герметизация фиссур (неинвазивнй метод)" код 113 вносится количество выполненных неинвазивных герметизаций фиссур силантами фото - и химиоотверждения.
29. В строку "удаление зубных отложений" код 120 вносится количество удалений зубных отложений, выполненных любым способом.
30. В строку "кюретаж" код 121 вносится количество выполненных кюретажей.
31. В строку "шинирование" код 122 вносится количество изготовленных врачом-стоматологом временных шин, шинирующих конструкций без учета количества зубов.
32. В строку "лечение лекарственными средствами" код 123 вносится количество услуг по выполнению местного медикаментозного лечения заболеваний периодонта без учета количества зубов.
33. В строку "другое лечение заболеваний периодонта" код 124 вносится количество выполненных иных лечений заболеваний периодонта.
34. В строку "число лиц, закончивших периодонтологическое лечение" код 125 вносится количество лиц, которым закончено периодонтологическое лечение.
Законченным периодонтологическим лечением является проведенный комплекс медицинских стоматологических мероприятий по лечению заболеваний периодонта, выполненный пациенту по показаниям в полном объеме.
35. В строку "число лиц, закончивших лечение заболеваний слизистой оболочки рта" код 126 вносится количество лиц, которым закончено лечение заболеваний слизистой оболочки рта.
36. В строку "запломбировано постоянных зубов (всего зубов)" код 130 вносится количество постоянных зубов, запломбированных постоянными пломбами.
37. В строку "фотоотверждаемых (композитных, стеклоиономерных)" код 131 вносится количество пломб и герметизаций фиссур инвазивным методом, выполненных в постоянных зубах из фотополимерного композиционного, компомерного материала, стеклоиономерного цемента.
38. В строку "химиоотверждаемых (композитных, стеклоиономерных)" код 132 вносится количество пломб и герметизаций фиссур инвазивным методом, выполненных в постоянных зубах из композицонного, компомерного материала, стеклоиономерного цемента химического отверждения.
39. В строку "другими материалами" код 133 вносится количество пломб, изготовленных в постоянных зубах из других пломбировочных материалов, в том числе временных.
40. В строку "запломбировано временных зубов (всего зубов)" код 140 вносится количество временных зубов, запломбированных постоянными пломбами.
41. В строку "фотоотверждаемых (композитных, стеклоиономерных)" код 141 вносится количество пломб и герметизаций фиссур инвазивным методом, выполненных во временных зубах из фотополимерного композиционного, компомерного материала, стеклоиономерного цемента.
42. В строку "химиоотверждаемых (композитных, стеклоиономерных)" код 142 вносится количество пломб и герметизаций фиссур инвазивным методом, выполненных во временных зубах из композиционного, компомерного материала, стеклоиономерного цемента химического отверждения.
43. В строку "другими материалами" код 143 вносится количество пломб, изготовленных во временных зубах из других пломбировочных материалов, в том числе временных.
44. В строку "законченное эндодонтическое лечение постоянных зубов (всего)" код 150 вносится количество постоянных зубов с законченным эндодонтическим лечением.
45. В строку "в том числе: с применением гуттаперчевых штифтов" код 151 вносится количество постоянных зубов с законченным эндонтическим лечением с применением гуттаперчевых штифтов.
46. В строку "по ортопедическим показаниям" код 152 вносится количество постоянных зубов с законченным эндодонтическим лечением, проведенным по ортопедическим показаниям.
47. В строку "лечение осложненного кариеса в одно посещение" код 153 вносится количество постоянных зубов с законченным эндодонтическим лечением по поводу осложненного кариеса, проведенным в одно посещение под анестезией.
48. В строку "законченное эндодонтическое лечение временных зубов (всего)" код 160 вносится количество временных зубов с законченным эндодонтическим лечением.
49. В строку "число лиц, закончивших терапевтическое лечение" код 175 вносится количество лиц, которым закончено терапевтическое лечение.
Законченным терапевтическим лечением является проведенный комплекс медицинских стоматологических терапевтических мероприятий по диагностике, лечению и профилактике стоматологических заболеваний, выполненных пациенту по показаниям в полном объеме.
50. В строку "удалено постоянных зубов (всего)" код 200 вносится общее количество удаленных постоянных зубов у взрослых и детей.
51. В строку "в том числе: у детей" код 201 вносится количество удаленных постоянных зубов у детей.
52. В строку "из них: у детей по ортодонтическим показаниям" код 202 вносится количество удаленных постоянных зубов у детей по ортодонтическим показаниям.
53. В строку "удалено временных зубов (всего)" код 210 вносится общее количество удаленных временных зубов.
54. В строку "в том числе по причине физиологической смены" код 220 вносится количество временных зубов удаленных по причине физиологической смены.
55. В строку "амбулаторно-хирургические операции (всего)" код 230 вносится общее количество выполненных амбулаторно-хирургических операций (плановых и экстренных).
56. В строки подраздела "в том числе плановые" коды 240, 241 вносится количество выполненных соответствующих плановых амбулаторно-хирургических операций.
57. В строки подраздела "в том числе экстренные" коды 250, 251, 255, 256 вносится количество выполненных соответствующих экстренных амбулаторно-хирургических операций.
58. В строку "местное лечение открытых ран (перевязки, снятие шин и другое)" код 260 вносится количество выполненных местных лечений открытых ран, перевязок (снятие шин, наложение и снятие швов, остановка луночкового кровотечения, введение лекарственных препаратов в лунку, альвеолотомия, наложение антисептической изолирующей повязки, лечение альвеолита и другое).
59. В строку "число лиц, закончивших амбулаторно-хирургическое лечение" код 275 вносится количество лиц, которым закончено амбулаторно-хирургическое лечение.
Законченным амбулаторно-хирургическим лечением является проведенный комплекс медицинских стоматологических амбулаторно-хирургических мероприятий по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и травм челюстно-лицевой области, выполненных пациенту по показаниям в полном объеме.
60. В строку "число лиц, взятых на ортодонтическое лечение (всего)" код 310 вносится общее количество лиц (взрослых и детей), взятых на ортодонтическое лечение.
61. В строку "в том числе детей" код 311 вносится количество детей, взятых на ортодонтическое лечение.
62. В строку "изготовлено ортодонтических аппаратов (всего)" код 340 вносится общее количество изготовленных ортодонтических аппаратов (суммированное количество всех изготовленных ортодонтических аппаратов по кодам 341 - 345).
63. В строки подраздела "в том числе" коды 341, 342, 343, 344, 345 вносится количество соответствующих изготовленных ортодонтических аппаратов.
64. В строку "число лиц, закончивших ортодонтическое лечение (всего)" код 375 вносится количество лиц (взрослых и детей), которым закончено ортодонтическое лечение.
Законченным ортодонтическим лечением является проведенный комплекс медицинских стоматологических ортодонтических мероприятий по диагностике, лечению и профилактике челюстно-лицевых аномалий, выполненных пациенту по показаниям в полном объеме.
65. В строки подраздела "в том числе" коды 376, 377, 378, 379, 380 вносится количество лиц (взрослых и детей), закончивших соответствующее ортодонтическое лечение.
66. В строку "из строки 375 - дети" код 395 вносится количество детей, которым закончено ортодонтическое лечение.
67. В строку "число посещений на льготном зубопротезировании" код 400 вносится общее количество посещений, выполненных на льготном зубопротезировании.
68. В строку "починка протеза" код 401 вносится количество выполненных починок зубных протезов (перелом съемного протеза, приварка зубов, кламмеров, перебазировка, коррекция съемного протеза, исправление фасетки, реставрация скола керамической массы и другие).
69. В строку "микропротезы и культевые-штифтовые вкладки" код 402 вносится количество изготовленных культевых-штифтовых вкладок, вкладок, ламинатов, виниров и других.
70. В строку "одиночные коронки (всего)" код 410 вносится общее количество изготовленных одиночных коронок (суммированное количество одиночных коронок по кодам 411 - 415).
71. В строки подраздела "в том числе" коды 411, 412, 413, 414, 415 вносится количество изготовленных соответствующих одиночных коронок.
72. В строку "мостовидные протезы (всего)" код 420 вносится общее количество изготовленных мостовидных протезов (суммированное количество мостовидных протезов по кодам 421 - 424).
73. В строки подраздела "в том числе" коды 421, 422, 423, 424 вносится количество изготовленных соответствующих мостовидных протезов.
74. В строку "в мостовидных протезах коронок (всего)" код 430 вносится количество коронок в изготовленных мостовидных протезах (суммированное количество коронок по кодам 431 - 435).
75. В строки подраздела "в том числе" коды 431, 432, 433, 434, 435 вносится количество соответствующих коронок в изготовленных мостовидных протезах.
76. В строку "в мостовидных протезах искусственных зубов (всего)" код 440 вносится количество искусственных зубов в изготовленных мостовидных протезах (суммированное количество искусственных зубов по кодам 441 - 445).
77. В строки подраздела "в том числе" коды 441, 442, 443, 444, 445 вносится количество соответствующих искусственных зубов в изготовленных мостовидных протезах.
78. В строку "съемные протезы (всего)" код 500 вносится общее количество изготовленных съемных протезов (суммированное количество съемных протезов по кодам 510 - 540).
79. В строки подраздела "в том числе" коды 510, 520, 530 вносится количество соответствующих изготовленных съемных протезов.
80. В строку "шины" код 540 вносится количество изготовленных съемных ортопедических конструкций, не восстанавливающих дефект зубного ряда (боксерские каппы, каппы для отбеливания зубов, другое).
81. В строку "число лиц, получивших зубные протезы (всего)" код 550 вносится общее количество лиц, получивших зубные протезы любых конструкций, независимо от того, закончено ли им ортопедическое лечение.
82. В строки подраздела "в том числе" коды 551, 552 вносится соответствующее количество лиц, получивших зубные протезы, не зависимо, от того закончено ли им ортопедическое лечение.
83. В строку "число лиц, закончивших ортопедическое лечение" код 575 вносится количество лиц, которым ортопедическое лечение закончено.
Законченным ортопедическим лечением является проведенный комплекс медицинских стоматологических ортопедических мероприятий по диагностике и стоматологическому ортопедическому лечению, выполненных пациенту по показаниям в полном объеме.
84. В строку "обезболивание общее" код 600 вносится количество выполненных наркозов.
85. В строку "обезболивание местное" код 610 вносится количество проведенных анестезий (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, внутрикостная, интралигаментарная).
86. В строку "физиотерапевтическое лечение" код 620 вносится количество лиц, которым проведено физиотерапевтическое лечение.
87. В строки "число лиц, взятых на диспансерное наблюдение (всего)" код 700, "в том числе детей" код 701 вносится соответствующее количество лиц, взятых на диспансерное наблюдение.
88. В строки "число лиц, снятых с диспансерного учета (всего)" код 710, "в том числе детей" код 711 вносится соответствующее количество лиц, снятых с диспансерного учета.
89. В строку "условные единицы трудоемкости (УЕТ)" код 800 вносится объем работы, выполненной врачом-стоматологом за рабочий день, выраженный в условных единицах трудоемкости.
Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
08.09.2006 N 689
ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ, ЗАПОЛНЕНИЯ, ХРАНЕНИЯ ФОРМЫ N 043/У-06
"СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА", УТВЕРЖДЕННОЙ
ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ОТ 22.08.2006 Г. N 658 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ"
1. Настоящий Порядок ведения, заполнения, хранения формы N 043/у-06 "Стоматологическая амбулаторная карта", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22.08.2006 г. N 658 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии" (далее - форма N 043/у-06) обязаны соблюдать юридические лица, независимо от форм собственности, а так же индивидуальные предприниматели, оказывающие стоматологическую помощь (далее - организации).
2. Форма N 043/у-06 применяется в качестве учетной формы первичной медицинской документации для отражения и документирования лечебно-диагностического процесса при оказании амбулаторно-поликлинической специализированной медицинской стоматологической помощи на всех видах стоматологического лечения и приема (терапевтический (лечебно-профилактический), амбулаторно-хирургический, ортопедический, ортодонтический, смешанный, бюджетный, платный, взрослый, детский).
Форма N 043/у-06 используется для оценки эффективности и качества стоматологической помощи конкретному пациенту.
3. Форма N 043/у-06 является основным документом первичной медицинской документации, имеющим юридическую силу и носящим служебный характер, в котором отражается и документируется в динамике состояние стоматологического здоровья пациента, процесс диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
Контроль за ведением и заполнением формы N 043/у-06 осуществляется руководителем структурного подразделения.
Форма N 043/у-06 хранится в регистратуре организации в течение десяти лет после последнего посещения пациента, после чего передается на хранение в архив организации.
4. Форма N 043/у-06 ведется на каждого пациента, которому в данной организации оказывается стоматологическая помощь (консультативная, диагностическая, лечебная, профилактическая) при каждом посещении пациентом врача-стоматолога.
Форма N 043/у-06 заполняется во время приема пациента. Заполнение формы N 043/у-06 производится путем внесения необходимых сведений в предусмотренные разделы, графы, строки и таблицы. Количество заполняемых строк неограниченно и соответствует объему необходимых сведений.
Для более полного и точного отражения состояния стоматологического и общего здоровья пациента, проводимого ему обследования, оказания консультативной, диагностической, лечебной и профилактической стоматологической помощи допускается использование дополнительных вкладышей в форму N 043/у-06, утвержденных руководителем организации для данной организации.
5. Форма N 043/у-06 заполняется на русском языке разборчивым почерком либо на компьютере. Заполнению подлежат все разделы, графы, строки и таблицы. Даты приводятся арабскими цифрами в одну строку в последовательности: число, месяц, год. Все цифровые данные вносятся арабскими цифрами.
6. Титульный лист формы N 043/у-06 заполняется в регистратуре либо в стоматологическом кабинете на основании предоставленного пациентом документа, удостоверяющего его личность либо со слов пациента или его законного представителя, супруга (ги), близкого родственника.
Все последующие разделы формы N 043/у-06 заполняются лечащим врачом-стоматологом.
При оказании пациенту неотложной помощи допускается заполнение формы N 043/у-06 не в полном объеме (заполняются только разделы, графы и строки, необходимые для отражения и документирования процесса оказания неотложной помощи). Заполнение формы N 043/у-06 в полном объеме осуществляет врач-стоматолог, который продолжает лечение пациента после оказанной ему неотложной помощи.
7. В строку "наименование организации здравоохранения" вносится наименование организации. Например: ГУ "Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника", общество с дополнительной ответственностью "Стоматолог", индивидуальный предприниматель Гринько Д.В.
8. В строку "дата заполнения" вносится дата заполнения формы N 043/у-06. Например: 15 января 2007 г.
9. В строку "фамилия, имя, отчество пациента" вносится фамилия, имя, отчество пациента.
10. В таблицу "дата рождения" в соответствующие ячейки вносится число, месяц, год рождения пациента. Например: 18.09.1993.
11. В таблице "пол" зачеркивается не нужная ячейка.
12. В строку "адрес постоянного места жительства, номер телефона" вносится домашний адрес и номер телефона пациента.
13. В строку "социальное положение, место работы (учебы), должность, номер телефона" вносятся данные о социальном положении пациента (например: учащийся, рабочий, служащий, безработный, пенсионер, инвалид II группы), месте работы (учебы), должности и номере рабочего (служебного) телефона.
14. В раздел "лист назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований" вносятся данные о проведении пациенту рентгенологических исследований:
14.1. в графу "назначен вид исследования" вносится вид назначенного врачом-стоматологом рентгенологического исследования (например: прицельная рентгенография 24 зуба, радиовизиография в области 11, 12, 13 зубов с распечаткой изображения, панорамная рентгенография);
14.2. в графу "назначил (врач/подпись)" вносится фамилия и инициалы врача-стоматолога, назначившего рентгенологическое исследование и ставится его подпись;
14.3. в графу "проведено исследование (организация)" вносится наименование организации, в которой проводилось рентгенологическое исследование;
14.4. в графу "дата проведения" вносится дата проведения рентгенологического исследования;
14.5. в графу "эквивалентная доза (мЗВ)" вносится доза облучения, полученная пациентом при проведении рентгенологического исследования.
15. Раздел "обследование пациента при первичном обращении" состоит из подразделов: "причина обращения, жалобы", "состояние общего здоровья со слов пациента", "внешний осмотр", "стоматологический статус", "общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении".
Данный раздел заполняется врачом-стоматологом, который провел обследование пациента при его первичном посещении данной организации.
Первичным посещением является посещение пациента, впервые обратившегося в текущем году за стоматологической помощью в данную организацию, независимо от характера обращения. Любое другое посещение пациентом стоматолога в данной организации в текущем году является повторным.
15.1. в строку "дата обследования" вносится дата проведения обследования;
15.2. в строку "причина обращения, жалобы" вносятся жалобы пациента (например: боль в зубах, затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов, кровоточивость десен, эстетический дефект, другое), развитие заболевания (время появления первых признаков заболевания, динамика развития заболевания, проводимое лечение, его результаты).
16. В таблицу "состояние общего здоровья со слов пациента" вносятся данные со слов пациента (либо его законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) о состоянии общего здоровья пациента, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, состояниях, аллергоанамнезе, наследственности, вредных привычках, профессиональных вредностях, условиях жизни, которые позволят адекватно оценить состояние общего здоровья пациента и взаимосвязь стоматологического здоровья с общесоматическим состоянием.
16.1. в графе "ненужное зачеркнуть" обозначение "ДА" зачеркивается по тем заболеваниям, состояниям, привычкам, факторам, наличие которых у себя пациент отрицает; обозначение "НЕТ" зачеркивается по тем заболеваниям, состояниям, привычкам, факторам, наличие которых у себя пациент подтверждает (не отрицает);
16.2. в графе "если ДА, уточнить" уточняются диагнозы выявленных заболеваний, указываются выявленные состояния, привычки;
16.3. в строке "другое" при необходимости отмечаются вредные привычки, наследственные факторы, условия жизни и иные сведения, имеющие существенное отношение к состоянию общего и стоматологического здоровья пациента.
17. В подраздел "внешний осмотр" вносятся данные внешнего осмотра пациента:
17.1. в строку "конфигурация лица" вносятся данные о конфигурации лица (например: не изменена, ассиметрия и так далее), выраженности носогубных и подбородочных складок, снижении высоты нижней трети лица, другие особенности;
17.2. в строку "состояние: кожных покровов, красной каймы губ" вносятся данные о состоянии кожных покровов, красной каймы губ (например: без видимых патологических изменений, герпетические высыпания на верхней губе и так далее);
17.3. в строку "регионарных лимфатических узлов" вносятся данные о состоянии подчелюстных, подъязычных, околоушных, шейных лимфатических узлов (не увеличены, увеличены, эластичные, плотные, спаянные, подвижные, безболезненные, болезненные, другое);
17.4. в строку "височно-нижнечелюстного сустава" вносятся данные о состоянии височно-нижнечелюстного сустава (движения в полном объеме, затруднены, другое).
18. В подраздел "стоматологический статус" вносятся данные о состоянии зубов, зубных рядов, десны, периодонта, слизистой оболочки рта, гигиены полости рта:
18.1. состояние зубов отмечается в соответствующих ячейках зубной формулы условными обозначениями, приведенными в таблице "условные обозначения";
18.2. состояние гигиены полости рта отмечается в таблицах "OHI-S" (взрослым и детям с постоянным прикусом) "PLI" (детям) и строке "оценка индекса";
18.2.1. упрощенный индекс гигиены рта OHI-S определяется по состоянию шести ключевых зубов и состоит из двух компонентов (индекс зубного налета и индекс зубного камня), которые при суммировании дают значение индекса OHI-S.
Методика определения и оценки OHI-S
Без окрашивания визуально с помощью зонда исследуют вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 зубов и оральную поверхность 36 и 46 зубов на наличие зубного налета и зубного камня.
Шкала оценки зубного налета и зубного камня
------+------------------------------------------------------------¬
¦ Код ¦ Признаки ¦
¦ +---------------------------+--------------------------------+
¦ ¦ Зубной налет ¦ Зубной камень ¦
+-----+---------------------------+--------------------------------+
¦ 0 ¦налета нет ¦камня нет ¦
+-----+---------------------------+--------------------------------+
¦ 1 ¦мягкий налет покрывает ¦наддесневой камень покрывает ¦
¦ ¦поверхность зуба до 1/3 и ¦поверхность зуба до 1/3 ¦
¦ ¦(или) имеется любое ¦ ¦
¦ ¦количество плотного ¦ ¦
¦ ¦коричневого налета ¦ ¦
+-----+---------------------------+--------------------------------+
¦ 2 ¦мягкий налет покрывает ¦наддесневой камень покрывает ¦
¦ ¦поверхность зуба до 2/3 ¦поверхность зуба до 2/3 и (или) ¦
¦ ¦ ¦имеются отдельные конгломераты ¦
¦ ¦ ¦поддесневого камня ¦
+-----+---------------------------+--------------------------------+
¦ 3 ¦мягкий налет покрывает ¦наддесневой камень покрывает ¦
¦ ¦поверхность зуба более 2/3 ¦поверхность зуба более 2/3 и ¦
¦ ¦ ¦(или) поддесневой камень ¦
¦ ¦ ¦циркулярно охватывает шейку зуба¦
¦-----+---------------------------+---------------------------------
Расчеты индексов:
сумма кодов шести ключевых зубов
Индекс зубного налета = --------------------------------
6 (количество ключевых зубов)
сумма кодов шести ключевых зубов
Индекс зубного камня = --------------------------------
6 (количество ключевых зубов)
Индекс гигиены рта OHI-S = Индекс зубного налета + Индекс зубного камня
Интерпретация результатов
---------------------------+---------------+-----------------------¬
¦ Значение индекса OHI-S ¦Оценка индекса ¦ Оценка гигиены рта ¦
¦ ¦ OHI-S ¦ ¦
+--------------------------+---------------+-----------------------+
¦ 0 - 0,6 ¦ низкий ¦ хорошая ¦
+--------------------------+---------------+-----------------------+
¦ 0,7 - 1,6 ¦ средний ¦ удовлетворительная ¦
+--------------------------+---------------+-----------------------+
¦ 1,7 - 2,5 ¦ высокий ¦ неудовлетворительная ¦
+--------------------------+---------------+-----------------------+
¦ 2,6 и более ¦ очень высокий ¦ плохая ¦
¦--------------------------+---------------+------------------------
18.2.2. индекс зубного налета PLI определяется по состоянию индексных зубов.
Методика определения и оценки PLI.
Без окрашивания визуально с помощью зонда исследуют дистально-вестибулярную, вестибулярную, медиально-вестибулярную и язычную поверхности каждого индексного зуба на наличие зубного налета.
Шкала оценки зубного налета
-----+-------------------------------------------------------------¬
¦ Код¦ Признаки ¦
+----+-------------------------------------------------------------+
¦ 0 ¦в десневой области зубного налета нет ¦
+----+-------------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦тонкая пленка налета в придесневой области определяется¦
¦ ¦только зондом ¦
+----+-------------------------------------------------------------+
¦ 2 ¦налет определяется визуально в десневом желобке и пришеечной¦
¦ ¦области ¦
+----+-------------------------------------------------------------+
¦ 3 ¦налет в избытке на большей части поверхности зуба и в¦
¦ ¦межзубных промежутках ¦
¦----+--------------------------------------------------------------
Расчеты индексов:
сумма кодов исследуемых поверхностей зуба
PLI зуба = ---------------------------------
4 (поверхности)
сумма PLI индексных зубов
PLI пациента = --------------------------
количество индексных зубов
18.3. состояние периодонта отмечается в таблице "КПИ" и строке "оценка индекса".
Комплексный периодонтальный индекс КПИ представляет усредненное значение признаков поражения периодонта: от факторов риска (зубной налет) до развившейся стадии заболевания (кровоточивость, зубной камень, периодонтальный карман, подвижные зубы).
Методика определения и оценки КПИ
Без окрашивания визуально с помощью зонда определяют мягкий зубной налет, кровоточивость зубодесневого желобка, поддесневой зубной камень, патологические зубодесневые карманы и патологическую подвижность зубов в трех секстантах (сегментах) верхней и нижней челюстей в области 17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 47/46 зубов.
При отсутствии зуба, подлежащего исследованию, обследуется ближайший зуб в пределах одноименной группы. При отсутствии всех зубов одноименной группы регистрируется максимальная тяжесть состояния периодонта.
Шкала оценки состояния периодонта
------+-----------------------+------------------------------------¬
¦ Код ¦ Признаки ¦ Описание ¦
+-----+-----------------------+------------------------------------+
¦ 0 ¦ здоровый ¦зубной налет и признаки поражения ¦
¦ ¦ ¦периодонта не определяются ¦
+-----+-----------------------+------------------------------------+
¦ 1 ¦ зубной налет ¦любое количество мягкого белого ¦
¦ ¦ ¦налета на поверхности коронки, в ¦
¦ ¦ ¦межзубных промежутках или ¦
¦ ¦ ¦придесневой области ¦
+-----+-----------------------+------------------------------------+
¦ 2 ¦ кровоточивость ¦визуально видимая кровоточивость при¦
¦ ¦ ¦легком зондировании зубодесневого ¦
¦ ¦ ¦желобка (кармана) ¦
+-----+-----------------------+------------------------------------+
¦ 3 ¦ зубной камень ¦любое количество твердых отложений ¦
¦ ¦ ¦(зубного камня) в поддесневой ¦
¦ ¦ ¦области зуба ¦
+-----+-----------------------+------------------------------------+
¦ 4 ¦ патологический карман ¦патологический зубодесневой ¦
¦ ¦ ¦(периодонтальный) карман, ¦
¦ ¦ ¦определяемый зондом ¦
+-----+-----------------------+------------------------------------+
¦ 5 ¦ подвижность зубов ¦патологическая подвижность зуба ¦
¦ ¦ ¦2 - 3 степени ¦
¦-----+-----------------------+-------------------------------------
При наличии сразу нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокое цифровое значение кода)
Расчет индекса:
сумма кодов исследуемых зубов
КПИ пациента = --------------------------------
6 (количество исследуемых зубов)
Интерпретация результатов
--------------------+----------------------------------------------¬
¦ Значение индекса ¦ Оценка уровня интенсивности болезней ¦
¦ КПИ пациента ¦ периодонта ¦
+-------------------+----------------------------------------------+
¦ 0,1 - 1,0 ¦риск к заболеванию ¦
+-------------------+----------------------------------------------+
¦ 1,1 - 2,0 ¦легкий (легкая форма заболевания) ¦
+-------------------+----------------------------------------------+
¦ 2,1 - 3,5 ¦средний (заболевание средней тяжести) ¦
+-------------------+----------------------------------------------+
¦ 3,5 - 5,0 ¦тяжелый (тяжелая форма заболевания) ¦
¦-------------------+-----------------------------------------------
18.4. десневой индекс (индекс гингивита) GI отмечается дополнительно при необходимости для определения локализации тяжести гингивита.
Методика определения и оценки GI
Визуально при помощи стоматологического инструмента исследуют состояние десны в области шести зубов в трех секстантах (сегментах) верхней и нижней челюстей.
Ключевыми зубами являются 16, 21, 24, 36, 41, 44. Состояние десны оценивается у каждого ключевого зуба на четырех участках: вестибулярно-дистальном десневом сосочке, вестибулярной краевой десне, вестибулярно-медиальном десневом сосочке, язычной (небной) краевой десне.
Шкала оценки состояния десны
------+-------------------------+----------------------------------¬
¦ Код ¦ Признаки ¦ Описание ¦
+-----+-------------------------+----------------------------------+
¦ 0 ¦ нормальная десна ¦воспаление отсутствует ¦
+-----+-------------------------+----------------------------------+
¦ 1 ¦ легкое воспаление ¦незначительное изменение цвета, ¦
¦ ¦ ¦легкая отечность, нет ¦
¦ ¦ ¦кровоточивости при зондировании ¦
+-----+-------------------------+----------------------------------+
¦ 2 ¦ умеренное воспаление ¦умеренно выраженное воспаление, ¦
¦ ¦ ¦гиперемия, отек, гипертрофия, ¦
¦ ¦ ¦кровоточивость при зондировании ¦
+-----+-------------------------+----------------------------------+
¦ 3 ¦ резко выраженное ¦резко выраженное воспаление, ¦
¦ ¦ воспаление ¦гиперемия, отек, гипертрофия, ¦
¦ ¦ ¦изъязвления, тенденция к ¦
¦ ¦ ¦спонтанным кровотечениям ¦
¦-----+-------------------------+-----------------------------------
Расчеты индексов:
сумма кодов исследуемых участков десны у зуба
GI зуба = ---------------------------------------------
4 (участка)
сумма GI ключевых зубов
GI пациента = -----------------------------------
6 (количество ключевых зубов)
Интерпретация результатов
----------------------------+--------------------------------------¬
¦ Значение кода GI пациента ¦ Оценка тяжести гингивита ¦
+---------------------------+--------------------------------------+
¦ 0,1 - 1,0 ¦легкий гингивит ¦
+---------------------------+--------------------------------------+
¦ 1,1 - 2,0 ¦гингивит средней тяжести ¦
+---------------------------+--------------------------------------+
¦ 2,1 - 3,0 ¦тяжелый гингивит ¦
¦---------------------------+---------------------------------------
18.5. индивидуальная пораженность кариесом отмечается в строках "КПУ" и "оценка индекса".
Индекс интенсивности кариеса КПУ характеризуется суммой кариозных зубов (К), пломбированных зубов (П) и удаленных зубов по поводу кариеса или его осложнений (У).
По индексу КПУ определяют устойчивость (предрасположенность) пациента к заболеванию и прогнозируют дальнейшее развитие кариозного процесса. Оценка индивидуальной поражаемости кариесом предопределяет выбор индивидуальных методов профилактики и кратность проведения профилактических процедур.
Методика определения и оценки КПУ
Для расчета индекса КПУ пациента используются следующие критерии регистрации
-------------+-----------------------------------------------------¬
¦ Компонент ¦ Критерии (признаки) ¦
¦ индекса КПУ¦ ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ К ¦зуб, имеющий поражение (на одной или более ¦
¦ ¦поверхностях) в фиссурах, ямках, на гладких ¦
¦ ¦поверхностях, с определением размягчения дна, ¦
¦ ¦поверхности с подрытой эмалью или размягченной ¦
¦ ¦стенкой (при сомнении: кариес или глубокая интактная ¦
¦ ¦фиссура, зуб не регистрируется, как кариозный); ¦
¦ ¦зуб с временной пломбой; ¦
¦ ¦зуб с постоянной пломбой и кариесом. ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ П ¦зуб, имеющий одну или несколько постоянных пломб ¦
¦ ¦(без кариеса); ¦
¦ ¦зуб с коронкой, поставленной в связи с кариозным ¦
¦ ¦разрушением. ¦
¦ ¦В компонент "П" не включают: зубы, покрытые ¦
¦ ¦герметиком, зубы с опорными коронками или коронками,¦
¦ ¦восстанавливающими зуб после травм либо по другим¦
¦ ¦причинам. ¦
+------------+-----------------------------------------------------+
¦ У ¦у лиц, моложе 30 лет - зуб, удаленный по причине ¦
¦ ¦кариеса; ¦
¦ ¦у лиц 30 лет и старше - зуб, утерянный по любой ¦
¦ ¦причине. ¦
¦ ¦В компонент "У" для лиц, моложе 30 лет не включают: ¦
¦ ¦зубы, удаленные по причинам, связанным с ортодонтией,¦
¦ ¦пародонтологией, травмой, отсутствующие по причине ¦
¦ ¦отсутствия зачатка зуба и так далее ¦
¦------------+------------------------------------------------------
19. В строке "прикус" отмечается тип соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии (прикус), аномалии положения зубов.
Например: ортогнатический, прямой, прогнатический, прогенический, бипрогнатический, глубокий, травмирующий, открытый, перекрестный, дистальный, мезиальный, другое в зависимости от используемой классификации.
20. В строке "состояние твердых тканей зубов, периодонта, слизистой оболочки рта" отмечаются особенности состояния твердых тканей зубов, периодонта, слизистой оболочки рта.
Критерии оценки состояния твердых тканей зубов:
форма;
цвет;
поверхность (рельеф).
Критерии оценки состояния периодонта:
цвет;
поверхность (рельеф);
консистенция;
контур (форма);
кровоточивость;
нарушение зубодесневого прикрепления;
уровень десневого края;
наличие периодонтального кармана;
подвижность, миграция зубов;
болезненность (боль).
Критерии оценки состояния слизистой оболочки рта:
цвет;
поверхность (рельеф);
блеск, эластичность, увлажненность;
процесс ороговения;
нарушение целостности;
наличие элементов поражения.
21. В строку "данные рентгенологических и других исследований" вносятся данные (результаты) соответствующих исследований, которые имеются у пациента на момент проведения обследования.
22. В строку "предварительный диагноз" вносится предварительный диагноз стоматологического заболевания, подлежащего лечению в первую очередь.
23. В подразделе "общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении" составляется общий план лечения пациента с определением оптимальных диагностических и лечебно-профилактических стоматологических мероприятий для обеспечения пациенту стоматологического здоровья.
Планирование стоматологического лечения:
проводится на основании результатов обследования, диагноза;
носит индивидуальный характер;
зависит от состояния общего и стоматологического здоровья пациента, нозологической формы и тяжести заболевания, материально-технической базы организации;
является комплексным, предусматривающим единство цели всех проводимых медицинских мероприятий и ориентированным на прогноз результатов;
предполагает определенный объем, схему и последовательность медицинских стоматологических вмешательств;
включает профилактику, мотивацию пациента по факторам риска стоматологических заболеваний, гигиене полости рта и здоровому образу жизни;
согласовывается с пациентом либо его законным представителем, супругом (ой), близким родственником.
23.1. в строке "оказание неотложной помощи" указываются конкретные стоматологические мероприятия по оказанию неотложной помощи, если в этом имеется необходимость;
23.2. в строках "профилактические мероприятия", "терапевтическое лечение", "хирургическое лечение", "ортопедическое лечение", "ортодонтическое лечение", "дополнительные диагностические мероприятия", "консультация других специалистов" указываются конкретные медицинские мероприятия, которые необходимо выполнить пациенту для обеспечения стоматологического здоровья;
23.3. в строке "обследование провел" ставится фамилия и инициалы врача-стоматолога, проводившего обследование пациента при первичном обращении.
24. После проведения обследования пациента при первичном обращении, постановки предварительного диагноза и составления общего плана лечения, врач-стоматолог обязан предоставить пациенту, либо его законному представителю, супругу, близкому родственнику полную информацию о результатах обследования, состоянии стоматологического здоровья, наличии заболевания, предварительном диагнозе и прогнозе заболевания, ответить на заданные вопросы по существу предоставленной информации, согласовать с пациентом либо его законным представителем, супругом, близким родственником общий план и последовательность стоматологического лечения, оформив выше указанное в письменной форме.
25. В раздел "дневник посещений" соответствующими специалистами вносятся сведения, отражающие в динамике процесс оказания стоматологической помощи пациенту с указанием даты посещений, выполняемых медицинских мероприятий, фамилии лечащего врача и его подписью.
Лечащий врач-стоматолог на конкретном виде лечения (терапевтическом, амбулаторно-хирургическом, ортопедическом, ортодонтическом) отмечает жалобы, клиническую картину, результаты проведенных исследований, ставит диагноз, составляет конкретный план лечения (терапевтического, амбулаторно-хирургического, ортопедического, ортодонтического), оформляет "добровольное согласие на медицинское вмешательство", делает запись по процессу лечения.
При повторных посещениях пациента ведутся записи процесса лечения вплоть до завершения (окончания) лечения.
26. Раздел "ортодонтический вкладыш к стоматологической амбулаторной карте" оформляется дополнительно при проведении ортодонтического лечения.
26.1. в строке "осанка, вредные привычки" указывается наличие врожденной и (или) приобретенной патологии, способствовавшей развитию или осложняющей лечение челюстно-лицевых деформаций, наличие вредных привычек;
26.2. в строке "состояние функций челюстно-лицевой системы" указываются нарушения функций челюстно-лицевой системы, выявленные при проведении клинических и лабораторных функциональных проб;
26.3. в таблице "внешний осмотр (эстетика лица)" заштриховыванием соответствующих ячеек отмечается клиническая оценка эстетики лица;
26.4. в строке "состояние преддверия полости рта, уздечек языка, миндалин, свода неба, подбородочной, носогубной складок" указывается их состояние, величина, выраженность, подвижность, другое;
26.5. в таблице "наличие патологии несращения неба, альвеолярного отростка, губы" заштриховыванием соответствующих ячеек отмечается наличие либо отсутствие соответствующей патологии;
26.6. в подразделе "прикус" отмечается соотношение челюстей;
26.7. в строке "аномалии формы зубных дуг" указываются нарушения в области сегментов зубных дуг в сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях;
26.8. в строке "аномалии отдельных зубов" указывается наличие аномалий отдельных зубов (сроки прорезывания, положение, размеры и формы, патология твердых тканей);
26.9. в строках "данные рентгенологического исследования" описываются результаты проведенного исследования;
26.10. в подразделе "изучение диагностических моделей челюстей" составляется план ортодонтического лечения.
27. Раздел "добровольное согласие на медицинское вмешательство" оформляется перед началом проведения пациенту медицинских стоматологических мероприятий (медицинских вмешательств).
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие информированного пациента.
"Добровольное согласие на медицинское вмешательство" оформляется на вид стоматологического лечения (терапевтического, амбулаторно-хирургического, ортопедического, ортодонтического) на любом виде стоматологического приема (бюджетного, платного, взрослого, детского).
Сложные медицинские вмешательства (хирургические операции, переливание крови, сложные методы диагностики) проводятся с письменного согласия пациента, ознакомленного с их целью и возможными результатами.
К сложным медицинским вмешательствам при оказании амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи относятся:
вмешательства, выполняемые с применением инвазивных (нарушающих целостность тканей) методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний и травм челюстно-лицевой области;
ортопедическое лечение зубными и (или) челюстно-лицевыми протезами;
лечение челюстно-лицевых аномалий ортодонтическими аппаратами.
В отношении несовершеннолетних лиц, признанных в установленном законодательством порядке недееспособными, согласие дают их законные представители, а в отношении пациентов, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, - супруг, а при его отсутствии - близкие родственники.
В случае, когда медицинское вмешательство неотложно, а выше указанные лица отсутствуют или установить их место нахождения невозможно, решение принимается консилиумом врачей, при невозможности собрать его - врачом, оказывающим медицинскую помощь с оформлением следующей записи в медицинской документации: в строки, следующие после текста "даю добровольное согласие на медицинское вмешательство" вносятся слова "проведено неотложное вмешательство", ставиться дата, подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения.
В случае, когда пациент либо его законный представитель, супруг, близкий родственник дают устное добровольное согласие на медицинское вмешательство, но не желают оформить его письменно, в строки, следующие после текста "даю добровольное согласие на медицинское вмешательство" вносятся слова "вмешательство проведено по устному согласию пациента (либо его законного представителя, супруга, близкого родственника)", ставиться дата, подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения.
Согласие на медицинское вмешательство может быть в любой момент отозвано, за исключением случаев, когда врач уже приступил к медицинскому вмешательству и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни либо здоровья пациента. Отзыв согласия оформляется записью в разделе "дневник посещений" стоматологической амбулаторной карты. Например: после наложения девитализирующей пасты на 16 зуб Иванов А.К. (либо его законный представитель, супруг, близкий родственник) отказался от эндодонтического лечения 16 зуба.
Отказ (отзыв "добровольного согласия на медицинское вмешательство") подписывает лечащий врач-стоматолог и пациент (либо его законный представитель, супруг, близкий родственник).
В случае, когда пациент (либо его законный представитель, супруг, близкий родственник) отказывается от продолжения лечения (отзывает "добровольное согласие на медицинское вмешательство"), но не желает подписывать отказ (отзыв "добровольного согласия на медицинское вмешательство"), подписи ставят лечащий врач-стоматолог и руководитель структурного подразделения.
| 
