На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и Национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму первичной медицинской документации N 063/у "Карта профилактических прививок" согласно приложению 1;
форму первичной медицинской документации N 064/у "Журнал учета профилактических прививок" согласно приложению 2;
форму первичной медицинской документации N 064-1/у "Журнал учета и использования медицинских иммунобиологических препаратов" согласно приложению 3;
форму первичной медицинской документации N 064-2/у "Журнал регистрации длительных и постоянных противопоказаний к проведению прививок" согласно приложению 4;
2. Не применять формы первичной медицинской документации N 063/у-80, N 064/у-80, утвержденные приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. N 1030 и статистическую форму N 63, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 2-А от 10.01.2004 года "О внедрении новой версии статистической учетной формы N 63 "Карта профилактических прививок".
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 063/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Карта
профилактических прививок N ____
Фамилия, имя, отчество прививаемого ________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Дата взятия на учет ________________________________________________
Для организованных детей - наименование детского учреждения ________
Дата снятия с учета "___" _________ 20___ г., причина снятия с учета
____________________________________________________________________
Отметка о перемене адреса __________________________________________
Оборотная сторона
Прививки против туберкулеза
--------+------+-------+-------+--------+------+-----T-------+-------¬
¦Возраст¦Дата ¦Тип ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза ¦Серия¦Реакция¦Меди- ¦
¦приви- ¦прове-¦иммуни-¦нование¦изгото- ¦препа-¦ ¦на при-¦цинский¦
¦ваемого¦дения ¦зации ¦препа- ¦витель ¦рата ¦ ¦вивку ¦отвод ¦
¦ ¦при- ¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вивки ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Вакци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Ревак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦цинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+--------
Прививки против гепатита В
--------+------+-------+-------+--------+------+-----T-------+-------¬
¦Возраст¦Дата ¦Тип ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза ¦Серия¦Реакция¦Меди- ¦
¦приви- ¦прове-¦иммуни-¦нование¦изгото- ¦препа-¦ ¦на при-¦цинский¦
¦ваемого¦дения ¦зации ¦препа- ¦витель ¦рата ¦ ¦вивку ¦отвод ¦
¦ ¦при- ¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вивки ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Вакци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Ревак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦цинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+--------
Прививки против кори, эпидемического паротита и краснухи
--------+------+-------+-------+--------+------+-----T-------+-------¬
¦Возраст¦Дата ¦Тип ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза ¦Серия¦Реакция¦Меди- ¦
¦приви- ¦прове-¦иммуни-¦нование¦изгото- ¦препа-¦ ¦на при-¦цинский¦
¦ваемого¦дения ¦зации ¦препа- ¦витель ¦рата ¦ ¦вивку ¦отвод ¦
¦ ¦при- ¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вивки ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Вакци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Ревак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦цинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+--------
Прививки против полиомиелита
--------+------+-------+-------+--------+------+-----T-------+-------¬
¦Возраст¦Дата ¦Тип ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза ¦Серия¦Реакция¦Меди- ¦
¦приви- ¦прове-¦иммуни-¦нование¦изгото- ¦препа-¦ ¦на при-¦цинский¦
¦ваемого¦дения ¦зации ¦препа- ¦витель ¦рата ¦ ¦вивку ¦отвод ¦
¦ ¦при- ¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вивки ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Вакци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Ревак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦цинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+--------
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
--------+------+-------+-------+--------+------+-----T-------+-------¬
¦Возраст¦Дата ¦Тип ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза ¦Серия¦Реакция¦Меди- ¦
¦приви- ¦прове-¦иммуни-¦нование¦изгото- ¦препа-¦ ¦на при-¦цинский¦
¦ваемого¦дения ¦зации ¦препа- ¦витель ¦рата ¦ ¦вивку ¦отвод ¦
¦ ¦при- ¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вивки ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Вакци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦Ревак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦цинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+--------
Прививки против других инфекций
--------+------+-------+-------+--------+------+-----T-------+-------¬
¦Возраст¦Дата ¦Тип ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза ¦Серия¦Реакция¦Меди- ¦
¦приви- ¦прове-¦иммуни-¦нование¦изгото- ¦препа-¦ ¦на при-¦цинский¦
¦ваемого¦дения ¦зации ¦препа- ¦витель ¦рата ¦ ¦вивку ¦отвод ¦
¦ ¦при- ¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вивки ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+------+-------+-------+--------+------+-----+-------+--------
Реакция Манту
-------+-------+--------+----T-----+-----T------+-------+--------+----T-----+-----¬
¦Дата ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза¦Серия¦Ре- ¦Дата ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза¦Серия¦Ре- ¦
¦прове-¦нование¦изгото- ¦ ¦ ¦зуль-¦прове-¦нование¦изгото- ¦ ¦ ¦зуль-¦
¦дения ¦препа- ¦витель ¦ ¦ ¦тат ¦дения ¦препа- ¦витель ¦ ¦ ¦тат ¦
¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+----+-----+-----+------+-------+--------+----+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+------+-------+--------+----+-----+-----+------+-------+--------+----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+----+-----+-----+------+-------+--------+----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+----+-----+-----+------+-------+--------+----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-------+--------+----+-----+-----+------+-------+--------+----+-----+------
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 064/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
учета профилактических прививок
Начат "___" _________________ 20____ г.
Окончен "___" _________________ 20____ г.
Срок хранения _____ лет
----+--------+------+-------+-----------+-------+--------+------+------¬
¦N ¦Фамилия,¦Дата ¦Место ¦Название ¦Наиме- ¦Страна -¦Доза ¦Серия ¦
¦п/п¦имя, ¦рожде-¦житель-¦места рабо-¦нование¦изгото- ¦препа-¦препа-¦
¦ ¦отчество¦ния ¦ства ¦ты, детско-¦препа- ¦витель ¦рата ¦рата ¦
¦ ¦приви- ¦ ¦ ¦го дошколь-¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ваемого ¦ ¦ ¦ного учреж-¦ ¦рата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦учебного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+-----------+-------+--------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+--------+------+-------+-----------+-------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+-----------+-------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+-----------+-------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+------+-------+-----------+-------+--------+------+-------
Продолжение
--------------+----------------------------------+----------+------¬
¦Тип ¦Фактически выполнено прививок ¦Реакция на¦Приме-¦
¦иммунизации +--------+-------------------------+прививку ¦чание ¦
¦(вакцинация, ¦своевре-¦возраст прививаемого ¦(общая, ¦ ¦
¦ревакцинация)¦менно +------+----------+-------+местная, ¦ ¦
¦ ¦ ¦до ¦от года ¦с 18 до¦после ¦ ¦
¦ ¦ ¦одного¦до 17 лет ¦66 лет ¦какой ¦ ¦
¦ ¦ ¦года ¦11 месяцев¦ ¦прививки) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦29 дней ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+----------+-------+----------+------+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------------+--------+------+----------+-------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+----------+-------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+--------+------+----------+-------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+--------+------+----------+-------+----------+-------
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 064-1/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
учета и использования медицинских
иммунобиологических препаратов
Начат "___" _________________ 20____ г.
Окончен "___" _________________ 20____ г.
Срок хранения _____ лет
Наименование медицинского иммунобиологического препарата (МИБП)
______________________________________________________
----+---------------------------------------------------+-----------¬
¦N ¦Выдано ¦Температура¦
¦п/п+--------+-------+--------+------+---------+--------+при транс- ¦
¦ ¦наимено-¦дата ¦страна -¦коли- ¦серия ¦срок ¦портировке ¦
¦ ¦вание ¦выдачи ¦изгото- ¦чество¦препарата¦годности¦(показания ¦
¦ ¦органи- ¦препа- ¦витель ¦доз ¦ ¦ ¦индикатора)¦
¦ ¦зации, ¦рата ¦препа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выдавшей¦ ¦рата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦препарат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+--------+------+---------+--------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+-------+--------+------+---------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+--------+------+---------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------+--------+------+---------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+-------+--------+------+---------+--------+------------
Продолжение
-----------------------+----------+-------------+-------------+-------¬
¦Получено ¦Фамилия, ¦Использовано ¦Списано ¦Остаток¦
+--------+------+------+имя, от- +------+------+------+------+препа- ¦
¦наимено-¦коли- ¦серия ¦чество, ¦коли- ¦серия ¦коли- ¦серия ¦рата ¦
¦вание ¦чество¦препа-¦подпись ¦чество¦препа-¦чество¦препа-¦ ¦
¦органи- ¦доз ¦рата ¦медицин- ¦доз ¦рата ¦доз ¦рата ¦ ¦
¦зации, ¦ ¦ ¦ского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦получив-¦ ¦ ¦работника,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦шей ¦ ¦ ¦получив- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦препарат¦ ¦ ¦шего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦препарат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+------+----------+------+------+------+------+-------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+--------+------+------+----------+------+------+------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+------+----------+------+------+------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+------+----------+------+------+------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+------+------+----------+------+------+------+------+--------
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 852
Форма N 064-2/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
регистрации длительных и постоянных противопоказаний
к проведению прививок
Начат "___" _________________ 20____ г.
Окончен "___" _________________ 20____ г.
Срок хранения _____ лет
----+--------+------+-------+-----T--------+---------------+--------+------¬
¦N ¦Фамилия,¦Дата ¦Место ¦Тип ¦Заключи-¦Вид противо- ¦Дата ¦Приме-¦
¦п/п¦имя, ¦рожде-¦житель-¦при- ¦тельный ¦показаний ¦решения ¦чания ¦
¦ ¦отчество¦ния ¦ства ¦вивки¦диагноз +--------+------+иммуно- ¦ ¦
¦ ¦пациента¦ ¦ ¦ ¦(по ¦длитель-¦посто-¦логи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10) ¦ные ¦янные ¦ческой ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦комиссии¦ ¦
+---+--------+------+-------+-----+--------+--------+------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+--------+------+-------+-----+--------+--------+------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+-----+--------+--------+------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+-------+-----+--------+--------+------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+------+-------+-----+--------+--------+------+--------+-------
УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Минздрава СССР
04.10.1980 N 1030
Журнал учета профилактических прививок
----+---T------+--------+------------+---------+--------+----------¬
¦N ¦ФИО¦Год ¦Домашний¦Название ¦Название ¦Вакцина-¦Метод ¦
¦п/п¦ ¦рожде-¦адрес ¦места работы¦препарата¦ция или ¦прививок ¦
¦ ¦ ¦ния ¦ ¦или учебного¦(вакцина,¦ревакци-¦(подкожно,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заведения ¦анатоксин¦нация ¦накожно, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и пр.) ¦ ¦интрана- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зально ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и пр.) ¦
+---+---+------+--------+------------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------+--------+------------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------+--------+------------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+---+------+--------+------------+---------+--------+-----------
Продолжение
------------------------------------------------+---------+--------¬
¦Прививки ¦Реакция ¦Примеча-¦
+---------------+---------------+---------------+(местная,¦ние ¦
¦1-ая ¦2-ая ¦3-ая ¦общая, ¦ ¦
+----+----T-----+----+----T-----+----+----T-----+после ¦ ¦
¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦какой ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прививки)¦ ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+---------+---------
| 
