На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108 рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и Национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 года N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы первичной медицинской документации:
форму N 323/у "Наряд на заключительную дезинфекцию" согласно приложению 1;
форму N 324/у "Справка о проведении дезинфекции по наряду" согласно приложению 2;
форму N 325/у "Журнал учета работы дезинфекционной камеры" согласно приложению 3;
форму N 326/у "Акт контроля работы дезинфекционной камеры" согласно приложению 4;
форму N 327/у "Журнал регистрации лабораторного контроля качества очаговой дезинфекции" согласно приложению 5;
форму N 328/у "Журнал учета качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения" согласно приложению 6;
форму N 329/у "Учетно-контрольная карта объекта" согласно приложению 7;
форму N 330/у "Журнал учета приема вещей на камерную дезинфекцию" согласно приложению 8;
форму N 331/у "Квитанция на вещи по наряду" согласно приложению 9.
2. Начальникам управлений здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, председателю Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения, принять необходимые меры по реализации настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г., за исключением пункта 2, который вступает в силу со дня подписания.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 323/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Наряд
на заключительную дезинфекцию N ____________
Заявка на дезинфекцию подана "____" ____________ 20___ г.
_______ часы _______ минуты
____________________________________________________________________
наименование учреждения
____________________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия медицинского работника
Заявка на дезинфекцию принята "____" ____________ 20___ г.
_______ часы _______ минуты
____________________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия медицинского работника
Инициалы, фамилия больного _________________________________________
Возраст (полных лет) _______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Диагноз больного ___________________________________________________
Наряд на дезинфекцию вручен "__" ______ 20__ г., ___ часы ___ минуты
Кем вручен _________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия медицинского работника
Кому вручен ________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия медицинского работника
____________________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия медицинского работника
Выполнение дезинфекции по наряду "____" ___________________ 20___ г.
Дезинфекция начата ___ часы ___ минуты; окончена ___ часы ___ минуты
Причины несостоявшейся или поздней дезинфекции (указать) ___________
____________________________________________________________________
О проведенной дезинфекции сообщено в _______________ центр гигиены и
эпидемиологии "____" _____________ 20____ г.
Передал ________________________ __________________________________
должность инициалы, фамилия
Принял _________________________ __________________________________
должность инициалы, фамилия
Оборотная сторона
------------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------¬
¦Перечень ¦Метод ¦Единицы¦Выпол-¦Наимено- ¦Коли- ¦Концен- ¦Израсхо-¦
¦помещений и¦дезин-¦изме- ¦нено ¦вание ¦чество ¦трация ¦довано ¦
¦предметов ¦фекции¦рения ¦ ¦препарата¦рабочего¦рабочего¦средства¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствора¦раствора¦(в кило-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(%) ¦граммах,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦литрах) ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Поверхности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помещений: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Мест общего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пользования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Посуда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Игрушки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Мочалки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Расчески ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Уборочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ветошь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Постельное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦белье ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Мусорных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ящиков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+--------+
¦Итого: ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦
¦-----------+------+-------+------+---------+--------+--------+---------
Количество вещей (килограмм, комплектов), взятых для проведения
камерной дезинфекции _______________________________________________
Подлежит санитарной обработке ____ человек, обработано ____ человек.
Бригада:
Инструктор-дезинфектор _____________________________________________
инициалы, фамилия
Дезинфектор ________________________________________________________
инициалы, фамилия
Проведена беседа, оставлена памятка, справка о проведении
дезинфекции (нужное подчеркнуть).
Руководитель учреждения, организации (владелец квартиры) претензий
не имеет _____________________ ______________ ______________________
должность подпись инициалы, фамилия
Приложение 2
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 324/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Справка
о проведении дезинфекции по наряду N __________
от "___" ____________ 20__ г. _______ часы _______ минуты
Фамилия, инициалы больного инфекционным заболеванием _______________
____________________________________________________________________
Возраст (полных лет) _______________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дезинфекцию проводил _______________________________________________
должность
________________ ___________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
Оборотная сторона
Памятка населению!
1. Проветрите помещение не менее 2-х часов.
2. После проветривания проведите тщательную уборку помещения.
3. Замоченное белье отожмите и выстирайте.
4. Постельные принадлежности, по возможности, проветрите на
открытом воздухе.
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 325/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Журнал
учета работы дезинфекционной камеры
Начат "____" ________________ 20__ г.
Окончен "____" ______________ 20__ г.
Срок хранения ______ лет
----+------+-------+------+-------+------+--------------+----------------------¬
¦N ¦Число,¦Вещи ¦Наз- ¦Коли- ¦Тип ¦Прогрев ¦Начало дезинфекции ¦
¦п/п¦месяц,¦посту- ¦вание ¦чество ¦камеры¦камеры ¦(дезинсекции) ¦
¦ ¦год ¦пили ¦инфек-¦комп- ¦ +-------+------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦(адрес,¦ции ¦лектов,¦ ¦темпе- ¦время,¦время,¦темпе- ¦дав- ¦
¦ ¦ ¦отде- ¦ ¦кило- ¦ ¦ратура,¦минуты¦часы, ¦ратура,¦ление, ¦
¦ ¦ ¦ление, ¦ ¦грамм ¦ ¦градусы¦ ¦минуты¦градусы¦Мега- ¦
¦ ¦ ¦палата)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Паскаль¦
¦ ¦ ¦N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(мм ¦
¦ ¦ ¦наряда,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рт.ст.)¦
¦ ¦ ¦заявки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+------+-------+------+-------+------+------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+------+-------+------+-------+------+-------+------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+------+-------+------+-------+------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+------+-------+------+-------+------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------+-------+------+-------+------+-------+------+------+-------+--------
Продолжение
---------------+-----------------+----------------+-------+---------+------¬
¦Конец ¦Введение ¦Нейтрализация ¦Время ¦Инициалы,¦Приме-¦
¦дезинфекции ¦формалина ¦формальдегида ¦провет-¦фамилия ¦чание ¦
¦(дезинсекции) ¦ ¦ ¦ривания¦дезинфек-¦ ¦
+------+-------+--------+--------+--------+-------+камеры,¦тора, ¦ ¦
¦время,¦темпе- ¦коли- ¦время ¦коли- ¦время ¦минуты ¦проводив-¦ ¦
¦часы, ¦ратура,¦чество ¦нейтра- ¦чество ¦нейтра-¦ ¦шего ¦ ¦
¦минуты¦градусы¦аммиака,¦лизации,¦аммиака,¦лизации¦ ¦дезинфек-¦ ¦
¦ ¦ ¦милли- ¦минуты ¦милли- ¦ ¦ ¦цию (дез-¦ ¦
¦ ¦ ¦литры ¦ ¦литры ¦ ¦ ¦инсекцию)¦ ¦
+------+-------+--------+--------+--------+-------+-------+---------+------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+------+-------+--------+--------+--------+-------+-------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+--------+--------+-------+-------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+--------+--------+--------+-------+-------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-------+--------+--------+--------+-------+-------+---------+-------
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 326/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Акт
контроля работы дезинфекционной камеры
"___" _____________ 20___ г.
Наименование проверяемой организации здравоохранения _______________
____________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Лицо, осуществляющее контроль ______________________________________
должность, инициалы, фамилия
____________________________________________________________________
в присутствии представителя организации здравоохранения ____________
____________________________________________________________________
должность, инициалы, фамилия
Тип камеры _________________________________________________________
В камеру полезной площадью ___________ метров квадратных,
объемом ___________ метров кубических
загружено ______ комплектов, вещей _________________________________
указать какие
____________________________________________________________________
__________________________________ общим весом ________ килограммов.
Обеззараживание вещей производилось по поводу (указать) ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Способ дезинфекции (указать) _______________________________________
Окончание
--------+-------+--------------------------------------------+------¬
¦Время ¦Процесс¦Показания ¦Приме-¦
¦(часы, ¦работы +--------------------------+-----------------+чание ¦
¦минуты)¦ ¦термометров ¦манометров ¦ ¦
¦ ¦ +--------+--------+--------+-----------+-----+ ¦
¦ ¦ ¦углового¦углового¦на исхо-¦на распре- ¦на ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦влажного¦дящей ¦делительной¦котле¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦трубе ¦гребенке ¦ ¦ ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------+-------+--------+--------+--------+-----------+-----+-------
В вещи заложено максимальных термометров с тестами _________________
____________________________________________________________________
номера _____________________________________________________________
и один термометр завешен свободно на уровне углового термометра
камеры
------------------¬ Контрольный тест N ___________________
¦ Схема ¦ Показания максимальных термометров:
¦ расположения ¦ а) на уровне углового __________________________
¦ термометров в ¦ б) в вещах:
¦ загрузочном ¦ максимальная температура ____________________
¦ отделении камеры¦ минимальная температура _____________________
+-----+-----T-----+ разница _____________________________________
¦ 1 ¦ ¦ 4 ¦ Техническое состояние камеры ___________________
¦ 2 ¦ ¦ 5 ¦ ________________________________________________
¦ 3 ¦ ¦ 6 ¦
+-----+-----+-----+
¦ ¦ 7 ¦ ¦
¦ ¦ 8 ¦ ¦
¦ ¦ 9 ¦ ¦
+-----+-----+-----+
¦ 10 ¦ ¦ 13 ¦
¦ 11 ¦ ¦ 14 ¦
¦ 12 ¦ ¦ 15 ¦
¦-----+-----+------
Результаты контроля:
термического __________________________________________________
микробиологического (инсектицидного) __________________________
Результат лабораторного анализа N _______ от "___" _________ 200_ г.
____________________________________________________________________
Заключение: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________ _________ __________________
должность лица, проводившего контроль подпись инициалы, фамилия
Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 327/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Журнал
регистрации лабораторного контроля качества
очаговой дезинфекции
Начат "____" _________________ 20__ г.
Окончен "____" _______________ 20__ г.
Срок хранения ________ лет
----+---------+----------+---------+-------+----------+------------¬
¦N ¦N наряда ¦Инициалы, ¦Дата ¦Адрес ¦Диагноз, ¦Вид очаговой¦
¦п/п¦на дезин-¦фамилия ¦поступ- ¦контро-¦по поводу ¦дезинфекции ¦
¦ ¦фекцию ¦лица, про-¦ления ¦лируе- ¦которого ¦(текущая, ¦
¦ ¦ ¦водившего ¦контроли-¦мого ¦проводится¦заключитель-¦
¦ ¦ ¦лабора- ¦руемого ¦очага ¦дезинфек- ¦ная) ¦
¦ ¦ ¦торный ¦материала¦ ¦ция ¦ ¦
¦ ¦ ¦контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----------+---------+-------+----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+---------+----------+---------+-------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----------+---------+-------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----------+---------+-------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+---------+----------+---------+-------+----------+-------------
Продолжение
---------------+---------+------+------+-------+--------+------+-------+------¬
¦Время ¦Наиме- ¦Коли- ¦Поряд-¦Время ¦Время ¦Дата ¦Резуль-¦Приме-¦
¦проведения ¦нование ¦чество¦ковые ¦взятия ¦доставки¦посева¦тат ис-¦чание ¦
¦дезинфекции ¦контро- ¦взятых¦номера¦смыва ¦проб в ¦ ¦следо- ¦ ¦
¦(часы, минуты)¦лируемого¦проб ¦взятых¦после ¦лабора- ¦ ¦вания ¦ ¦
+------+-------+дезин- ¦ ¦проб ¦дезин- ¦торию ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало¦окон- ¦фициру- ¦ ¦ ¦фекции ¦(часы, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чание ¦ющего ¦ ¦ ¦(часы, ¦минуты) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦средства ¦ ¦ ¦минуты)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+------+------+-------+--------+------+-------+------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------+-------+---------+------+------+-------+--------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+------+------+-------+--------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------+---------+------+------+-------+--------+------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------+-------+---------+------+------+-------+--------+------+-------+-------
Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 328/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Журнал
учета качества предстерилизационной очистки
изделий медицинского назначения
Начат "___" __________________ 20__ г.
Окончен "___" ________________ 20__ г.
Срок хранения _______ лет
----+----T---------+-----------+----------------------+------------¬
¦N ¦Дата¦Способ ¦Применяемое¦Результаты выборочного¦Должность, ¦
¦п/п¦ ¦обработки¦средство ¦химического контроля ¦инициалы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обработанных изделий ¦фамилия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+-------+лица, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиме- ¦коли- ¦из них ¦проводившего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нование¦чество¦загряз-¦контроль ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделий¦(штук)¦ненных ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровью ¦ ¦
+---+----+---------+-----------+-------+------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+---------+-----------+-------+------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+-----------+-------+------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+-----------+-------+------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+----+---------+-----------+-------+------+-------+-------------
Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 329/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Учетно-контрольная карта объекта
Дата заключения договора ______________________ 20____ г.
Договор N __________________________________________________________
Срок действия договора _____________________________________________
Наименование организации (ведомства) _______________________________
____________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Ответственное лицо администрации объекта ___________________________
должность
__________________________________________ ___________________
инициалы, фамилия телефон
-----------------------------------------+-------------------------¬
¦Вид работы ¦Площадь, квадратный метр ¦
¦ +-----------+-------------+
¦ ¦физическая ¦оперативная ¦
+----------------------------------------+-----------+-------------+
¦Дератизация ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------------+-----------+-------------+
¦Дезинсекция ¦Борьба с тараканами ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+-----------+-------------+
¦ ¦Борьба с муравьями ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+--------------+-----------+-------------+
¦ ¦Противо- ¦в помещениях ¦ ¦ ¦
¦ ¦мушиные +--------------+-----------+-------------+
¦ ¦мероприятия ¦в надворных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦туалетах ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+-----------+-------------+
¦ ¦ ¦в мусоро- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сборниках ¦ ¦ ¦
¦------------+------------+--------------+-----------+--------------
Врач-эпидемиолог (биолог) __________________________________________
инициалы, фамилия
Инструктор-дезинфектор _____________________________________________
инициалы, фамилия
Дезинфектор ________________________________________________________
инициалы, фамилия
Оборотная сторона
Раздел I
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА САНИТАРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ОБЪЕКТА НА ДЕНЬ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА
1. Здание
Здание: встроенное, отдельно стоящее (нужное подчеркнуть).
Стены: деревянные, кирпичные, панельные, металлопрофиль (нужное
подчеркнуть).
Внутренние перегородки: кирпичные, деревянные, ламинированные,
древесно-волокнистые плиты (нужное подчеркнуть).
Внутренняя отделка стен: масляная, клеевая окраска, оклеены
обоями (нужное подчеркнуть).
Потолки: плиты перекрытия, деревянные (нужное подчеркнуть).
Полы: бетон, плитка, наливные, линолеум, деревянные,
древесно-волокнистые плиты, древесно-стружечные плиты, паркет,
ламинированные покрытия (нужное подчеркнуть).
Дефекты в полах, плинтусах (есть, нет).
Заделка отверстий вводов систем коммуникаций: выполнена, не
выполнена (нужное подчеркнуть).
Грызунонепроницаемость: создана, не создана (нужное
подчеркнуть).
Дополнительные сведения (указать)
____________________________________
2. Санитарно-гигиеническое состояние помещений (описать):
производственных ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
складских __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
санитарно-бытовых:
комнат приема пищи, кухонь, пищеблока ______________________________
____________________________________________________________________
душевых, умывальных, уборных _______________________________________
____________________________________________________________________
гардеробных, курительных, обогрева _________________________________
____________________________________________________________________
прачечных __________________________________________________________
холлов, рекреаций, коридоров, лестничных площадок __________________
мусороприемных камер, мусоропроводов _______________________________
____________________________________________________________________
подвальных помещений _______________________________________________
____________________________________________________________________
3. Санитарное состояние территории (описать) __________________
____________________________________________________________________
Состояние контейнерных площадок (описать) __________________________
____________________________________________________________________
Система очистки: плановая, поквартирная, заявочная (подчеркнуть).
Объект бытовыми насекомыми, грызунами заселен, не заселен
(подчеркнуть).
Раздел II
ДЛЯ ЗАМЕТОК БИОЛОГА, ВРАЧА-ЭПИДЕМИОЛОГА,
ИНСТРУКТОРА-ДЕЗИНФЕКТОРА (ДАТА; ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
ПО ВЕДЕНИЮ УЧЕТНО-КОНТРОЛЬНОЙ КАРТЫ; ПРЕДЛОЖЕНИЯ
РУКОВОДСТВУ, СУБЪЕКТУ ХОЗЯЙСТВОВАНИЯ; ПОДПИСЬ)
-------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦-------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
Раздел III
ДЕРАТИЗАЦИЯ
--------------------------------+------+------+------+------+------¬
¦Дата проведения работ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦договору (согласно графику) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Дата проведения работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Площадь обследованная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Площадь обработанная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Название и количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦израсходованных средств всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(грамм, миллилитр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦в том числе чистого яда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Опылено нор, троп (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Расставлено клеевых площадок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(штук) / на площади ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Расставлено контрольно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦истребительных (штук) / на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦площади ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Контрольных площадок (штук) / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на площади ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Расставлено орудий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦механического лова (штук) / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на площади ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Выявлено крыс (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Выявлено мышей (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Инициалы, фамилия, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дезинфектора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Дата контроля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Количество заслеженных площадок¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Количество пойманных крыс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Количество пойманных мышей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Площадь освобожденная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Площадь заселенная (квадратный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Инициалы, фамилия, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проводившего контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+------+------+------+------+------+
¦Инициалы, фамилия, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заказчика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------------------+------+------+------+------+-------
Продолжение
----------+--------+---------+---------+---------+--------+--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------+---------+---------+---------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------+---------+---------+---------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+--------+---------+---------+---------+--------+---------
Оборотная сторона
Раздел IV
ДЕЗИНСЕКЦИЯ
----------------------------+-------+-------+------+-------+-------¬
¦Дата проведения работ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦договору (согласно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦графику) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Дата проведения работ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Площадь обследованная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Перечень помещений, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦которых выявлены насекомые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Площадь обработанная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Наименование и количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦израсходованных препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего (грамм, миллилитров) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Инициалы, фамилия, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дезинфектора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Дата контроля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Объективные методы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦контроля (клеевые ленты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ловушки, провоканты и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прочие) (указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Результаты контроля: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦живые насекомые выявлены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(да, нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Площадь освобожденная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Площадь заселенная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Инициалы, фамилия, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проводившего контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------+-------+------+-------+-------+
¦Инициалы, фамилия, подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заказчика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------------+-------+-------+------+-------+--------
Продолжение
---------+---------+--------+--------+---------+---------+---------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+--------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+--------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+---------+--------+--------+---------+---------+----------
Оборотная сторона
Раздел V
ПРОТИВОМУШИНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
-------------------------+------+------+------+------+------+------¬
¦Дата обработки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Площадь обработанная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(квадратный метр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Наименование и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦количество применяемых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств (грамм, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦миллилитров) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Инициалы, фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подпись дезинфектора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Дата контроля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Разложено листов липкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бумаги (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Среднее число мух на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦один липкий лист (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Расставлено ловушек вне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помещений (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Среднее число мух на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦одну ловушку (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Инициалы, фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подпись проводившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Обработано надворных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установок (штук) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Дата обработки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Наименование и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств (грамм, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦миллилитров) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Взято проб почвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Обнаружено личинок и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦куколок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+------+------+------+------+------+
¦Инициалы, фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подпись дезинфектора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------+------+------+------+------+------+-------
Продолжение
Раздел VI
Претензий к качеству обработок заказчик не имеет: да, нет (нужное
подчеркнуть).
О ядовитости примененных препаратов заказчик предупрежден: да, нет
(нужное подчеркнуть).
Представитель администрации объекта ________________________________
должность
____________________________________________________________________
инициалы, фамилия
М.П.
---------------------+---------------------------------------------¬
¦ Месяц ¦Подпись представителя администрации объекта ¦
¦ +---------------------+-----------------------+
¦ ¦ дератизация ¦ дезинсекция ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Январь ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Февраль ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Март ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Апрель ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Май ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Июнь ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Июль ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Август ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Сентябрь ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Октябрь ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Ноябрь ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+-----------------------+
¦Декабрь ¦ ¦ ¦
¦--------------------+---------------------+------------------------
Приложение 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 330/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Журнал
учета приема вещей на камерную дезинфекцию
Начат "___" _________________ 20__ г.
Окончен "___" _______________ 20__ г.
Срок хранения ____ лет
----+------+---------+------+-------+------------------------------------------------------------------------------¬
¦N ¦Число,¦Вещи ¦Назва-¦Коли- ¦Наименование объекта дезинфекции (дезинсекции) ¦
¦п/п¦месяц,¦поступили¦ние ¦чество +------------------------------+---------------+----T--------------------------+
¦ ¦год ¦(адрес, ¦инфек-¦комп- ¦постельные принадлежности ¦одежда ¦про-¦материал ¦
¦ ¦ ¦отделе- ¦ции ¦лектов,+----+----T----+-----T----+----+-----+---T-----+чие +------+----T---+---T------+
¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦кило- ¦мат-¦оде-¦по- ¦прос-¦на- ¦по- ¦белье¦ха-¦но- ¦вещи¦хлоп- ¦шер-¦ме-¦ко-¦синте-¦
¦ ¦ ¦палата) ¦ ¦грамм ¦рацы¦яла ¦душ-¦тыни ¦во- ¦ло- ¦ ¦ла-¦силь-¦ ¦чато- ¦стя-¦хо-¦жа-¦тиче- ¦
¦ ¦ ¦N наряда,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ки ¦ ¦лоч-¦тен-¦ ¦ты ¦ные ¦ ¦бумаж-¦ной ¦вой¦ный¦ский ¦
¦ ¦ ¦заявки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ки ¦ца ¦ ¦ ¦вещи ¦ ¦ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+------+-------+----+----+----+-----+----+----+-----+---+-----+----+------+----+---+---+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦18 ¦19 ¦ 20 ¦
+---+------+---------+------+-------+----+----+----+-----+----+----+-----+---+-----+----+------+----+---+---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+------+-------+----+----+----+-----+----+----+-----+---+-----+----+------+----+---+---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+------+-------+----+----+----+-----+----+----+-----+---+-----+----+------+----+---+---+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------+---------+------+-------+----+----+----+-----+----+----+-----+---+-----+----+------+----+---+---+-------
Приложение 9
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2006 N 859
Форма N 331/у
_______________________________________________________
(наименование санитарно-эпидемиологической организации)
Квитанция на вещи по наряду N __________
Вещи приняты от гражданина(ки) _____________________________________
фамилия, инициалы
проживающего(ей) по адресу: ________________________________________
Телефоны: домашний __________________, мобильный ___________________
Дезинфекция по поводу инфекционного заболевания (диагноз) __________
____________________________________________________________________
------------------------+------+---------------------+----T--------¬
¦Наименование вещей ¦Коли- ¦Размер ¦Цвет¦Приме- ¦
¦ ¦чество¦ ¦ ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(указать¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦износ, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пятен, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыр) ¦
+-----------------------+------+---------------------+----+--------+
¦Матрац: ¦ ¦Односпальный, ¦ ¦ ¦
¦ватный, синтетический ¦ ¦полутораспальный, ¦ ¦ ¦
¦шерстяной (нужное ¦ ¦двухспальный, детский¦ ¦ ¦
¦подчеркнуть), другой ¦ ¦(подчеркнуть) или ¦ ¦ ¦
¦______________________ ¦ ¦другой _____________ ¦ ¦ ¦
¦ указать ¦ ¦ указать ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+---------------------+----+--------+
¦Одеяло: ¦ ¦Односпальное, ¦ ¦ ¦
¦байковое, шерстяное ¦ ¦полутораспальное, ¦ ¦ ¦
¦пуховое, синтетическое,¦ ¦двухспальное, детское¦ ¦ ¦
¦ватное (нужное ¦ ¦(подчеркнуть) или ¦ ¦ ¦
¦подчеркнуть), другое ¦ ¦другое _____________ ¦ ¦ ¦
¦______________________ ¦ ¦ указать ¦ ¦ ¦
¦ указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+---------------------+----+--------+
¦Подушка: ¦ ¦60 x 60, 65 x 65, ¦ ¦ ¦
¦перьевая, пуховая, ¦ ¦70 x 70, 75 x 75, ¦ ¦ ¦
¦ватная, синтетическая ¦ ¦80 x 80, 85 x 85 ¦ ¦ ¦
¦(нужное подчеркнуть), ¦ ¦(подчеркнуть) или ¦ ¦ ¦
¦другая _______________ ¦ ¦другой _____________ ¦ ¦ ¦
¦ указать ¦ ¦ указать ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+---------------------+----+--------+
¦Наволочка: ¦ ¦60 x 60, 65 x 65, ¦ ¦ ¦
¦хлопчатобумажная, ¦ ¦70 x 70, 75 x 75, ¦ ¦ ¦
¦синтетическая ¦ ¦80 x 80, 85 x 85 ¦ ¦ ¦
¦(нужное подчеркнуть), ¦ ¦(подчеркнуть) или ¦ ¦ ¦
¦другая _______________ ¦ ¦другой _____________ ¦ ¦ ¦
¦ указать ¦ ¦ указать ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+---------------------+----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+---------------------+----+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+---------------------+----+--------+
¦Всего: ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦
¦-----------------------+------+---------------------+----+---------
Примечание. Сторонами согласовано описание вещей.
Владелец предупрежден, что в процессе камерной дезинфекции
возможно изменение цвета вещей, проявление имеющихся пятен.
В случае невостребованности вещей (отказа от них) владельцем
после камерной дезинфекции они хранятся в течение 45 дней на складе
(указать адрес) _________________________________________________, в
последующем уничтожаются в установленном порядке.
Вещи сдал в дезинфекцию согласно описанию вещей и предупрежден
о возможных последствиях дезинфекции
_______________________ _______________________________
подпись инициалы, фамилия владельца
"___" ______________ 20__ г.
Срок доставки обеззараженных вещей: _____________________ 20___ года
____________________________________________________________________
Вещи принял от владельца: __________________________________________
должность
_______________________ _______________________________
подпись инициалы, фамилия
Вещи для камерной дезинфекции принял _______________________________
должность работника
санитарного пропускника
_______________________ _______________________________
подпись инициалы, фамилия
"___" ______________ 20__ г.
Вещи получил(а) полностью, претензий не имею
_______________________ _______________________________
подпись инициалы, фамилия владельца
"___" ______________ 20__ г.
Примечание. После доставки обеззараженных вещей владельцу,
квитанция возвращается работнику санитарно-эпидемиологической
организации.
| 
