Во исполнение п. 1.2 протокола заседания Межведомственного совета по государственной статистике от 28 сентября 2006 года N 11/31пр и п. 1.1 протокола совещания у Заместителя Премьер-министра Республики Беларусь от 18 октября 2006 года N 38/26пр ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы оперативных отчетов:
оперативную информацию о постановке клинического диагноза впервые выявленным ВИЧ-инфицированным пациентам (форма N 1 ВИЧ/СПИД (опер)) представлять к 28-му числу отчетного месяца по электронной почте с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru);
оперативную информацию о ВИЧ-инфицированных беременных женщинах, состоящих на диспансерном учете (форма N 2 ВИЧ/СПИД (опер)), представлять к 28-му числу отчетного месяца по электронной почте с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru);
оперативную информацию о детях, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (форма N 3 ВИЧ/СПИД (опер)), представлять к 28-му числу отчетного месяца по электронной почте с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru);
оперативную информацию о диспансеризации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (форма N 4 ВИЧ/СПИД (опер)), представлять к 10-му числу месяца, следующего за отчетным кварталом, по электронной почте с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru);
оперативную информацию о постановке диагноза "СПИД", "пре-СПИД" и летальных случаях у ВИЧ-инфицированных пациентов (форма N 5 ВИЧ/СПИД (опер)) представлять к 28-му числу отчетного месяца по электронной почте с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru);
оперативную информацию о выявлении случаев инфекций, передаваемых половым путем, парентеральных вирусных гепатитов и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов (форма N 6 ВИЧ/СПИД (опер)) представлять к 10-му числу месяца, следующего за отчетным кварталом, по электронной почте с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru);
оперативную информацию по консультированию населения по ВИЧ/СПИД в организациях здравоохранения (форма N 7 ВИЧ/СПИД (опер)) представлять к 10-му числу месяца, следующего за отчетным периодом, с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru);
оперативную информацию об информационно-образовательной деятельности по проблеме ВИЧ/СПИД (форма N 8 ВИЧ/СПИД (опер)) представлять к 1-му числу месяца, следующего за отчетным кварталом, по электронной почте с подтверждением на бумажном носителе (belaids@mail.ru).
2. Начальникам управления здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя Министра - Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь М.И.Римжу.
4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания приказа.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 1 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
О ПОСТАНОВКЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
по ________________________________ за _______ 20__ года
(наименование области (г.Минск)) (месяц)
----+-----------+------+-------+-------+-----------+-------+-----------+------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Число,¦Место ¦Место ¦Адрес ¦Причина¦Резуль- ¦Приме-¦
¦п/п¦имя, ¦месяц,¦житель-¦работы,¦учреждения,¦инфици-¦таты и даты¦чание ¦
¦ ¦отчество ¦год ¦ства ¦долж- ¦выявившего ¦рования¦лаборатор- ¦ ¦
¦ ¦ВИЧ-инфици-¦рож- ¦ ¦ность ¦ВИЧ-инфици-¦ ¦ных иссле- ¦ ¦
¦ ¦рованного ¦дения ¦ ¦ ¦рованного ¦ ¦дований ¦ ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦(иммунофер-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ментный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализ, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦блотинг, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полимераз- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная цепная ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакция) ¦ ¦
+---+-----------+------+-------+-------+-----------+-------+-----------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+-----------+------+-------+-------+-----------+-------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----------+------+-------+-------+-----------+-------+-----------+-------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 2 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
О ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИНАХ,
СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
по ________________________________ за _______ 20__ г.
(наименование области (г.Минск)) (месяц)
----+-----------+------+-------+----------+-------+--------+--------+--------+----------------------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Число,¦Место ¦Месяц, год¦Причина¦Число, ¦Число, ¦Способ ¦Медикаментозная ¦
¦п/п¦имя, ¦месяц,¦житель-¦статисти- ¦инфици-¦месяц, ¦месяц, ¦родораз-¦профилактика передачи ¦
¦ ¦отчество ¦год ¦ства ¦ческого ¦рования¦год ¦год ¦решения ¦ВИЧ-инфекции ¦
¦ ¦ВИЧ-инфици-¦рож- ¦ ¦учета по ¦ ¦поста- ¦исхода ¦(есте- +--------+-----T-------+
¦ ¦рованного ¦дения ¦ ¦ВИЧ-инфек-¦ ¦новки ¦беремен-¦ствен- ¦во время¦в ¦ребенку¦
¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦на учет ¦ности, ¦ный, ¦беремен-¦родах¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по бере-¦если ¦кесарево¦ности, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менности¦преры- ¦сечение)¦с какого¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(срок ¦вание, в¦(нужное ¦срока ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беремен-¦каком ¦указать)¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности) ¦сроке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+------+-------+----------+-------+--------+--------+--------+--------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-----------+------+-------+----------+-------+--------+--------+--------+--------+-----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----------+------+-------+----------+-------+--------+--------+--------+--------+-----+--------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 3 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
О ДЕТЯХ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ
по ________________________________ за _______ 20__ г.
(наименование области (г.Минск)) (месяц)
----+--------+------+-------+----------+---------+--------+---------¬
¦N ¦Фамилия,¦Число,¦Место ¦Медика- ¦Характер ¦Фамилия,¦Число, ¦
¦п/п¦имя, ¦месяц,¦житель-¦ментозная ¦вскарм- ¦имя, ¦месяц, ¦
¦ ¦отчество¦год ¦ства ¦профилак- ¦ливания: ¦отчество¦год ¦
¦ ¦ребенка ¦рож- ¦ ¦тика пере-¦есте- ¦родите- ¦статисти-¦
¦ ¦ ¦дения ¦ ¦дачи ВИЧ- ¦ственное,¦лей ¦ческого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекции ¦искус- ¦ ¦учета ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦от матери ¦ственное ¦ ¦родителей¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ребенку ¦(нужное ¦ ¦по ВИЧ- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать) ¦ ¦инфекции ¦
+---+--------+------+-------+----------+---------+--------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+------+-------+----------+---------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+------+-------+----------+---------+--------+----------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 4 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ
ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ
по ________________________________ за _________ 20__ года
(наименование области (г.Минск)) (квартал)
----+--------+------+-------+--------+------+-------+----------+-------¬
¦N ¦Фамилия,¦Число,¦Место ¦Месяц, ¦Число,¦Перене-¦Социальный¦Число, ¦
¦п/п¦имя, ¦месяц,¦житель-¦год ¦месяц,¦сенные ¦статус ¦месяц, ¦
¦ ¦отчество¦год ¦ства ¦взятия ¦год ¦заболе-¦(воспита- ¦год, ¦
¦ ¦ребенка ¦рож- ¦ ¦на учет ¦вакци-¦вания ¦ние в ¦резуль-¦
¦ ¦ ¦дения ¦ ¦по ВИЧ- ¦нации ¦ ¦семье, ¦таты ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекции¦ ¦ ¦государ- ¦тести- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ственная ¦рования¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опека) ¦на ВИЧ ¦
+---+--------+------+-------+--------+------+-------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+--------+------+-------+--------+------+-------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+------+-------+--------+------+-------+----------+--------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 5 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
О ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА "СПИД", "ПРЕ-СПИД"
И ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
по ________________________________ за _______ 20__ г.
(наименование области (г.Минск)) (месяц)
----+-----------+------+-------+----------+-------+-------+------+------+--------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Число,¦Место ¦Месяц, год¦Причина¦Клини- ¦Число,¦Число,¦Причина ¦
¦п/п¦имя, ¦месяц,¦житель-¦статисти- ¦инфици-¦ческий ¦месяц,¦месяц,¦смерти, ¦
¦ ¦отчество ¦год ¦ства ¦ческого ¦рования¦диагноз¦год ¦год ¦заключи-¦
¦ ¦ВИЧ-инфици-¦рож- ¦ ¦учета по ¦ ¦СПИДа, ¦поста-¦смерти¦тельный ¦
¦ ¦рованного ¦дения ¦ ¦ВИЧ-инфек-¦ ¦пре- ¦новки ¦ ¦диагноз ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦СПИДа ¦диаг- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ¦ноза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦класси-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фикации¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+------+-------+----------+-------+-------+------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-----------+------+-------+----------+-------+-------+------+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----------+------+-------+----------+-------+-------+------+------+---------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 6 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
О ВЫЯВЛЕНИИ СЛУЧАЕВ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ,
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ И ТУБЕРКУЛЕЗА
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
по ________________________________ за _________ 20__ г.
(наименование области (г.Минск)) (квартал)
----+-----------+------+-------+---------+-------+----------+------¬
¦N ¦Фамилия, ¦Число,¦Место ¦Месяц, ¦Причина¦Клини- ¦Число,¦
¦п/п¦имя, ¦месяц,¦житель-¦год ¦инфици-¦ческий ¦месяц,¦
¦ ¦отчество ¦год ¦ства ¦статисти-¦рования¦диагноз ¦год ¦
¦ ¦ВИЧ-инфици-¦рож- ¦ ¦ческого ¦ ¦(инфекции,¦поста-¦
¦ ¦рованного ¦дения ¦ ¦учета по ¦ ¦переда- ¦новки ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦ ¦ВИЧ- ¦ ¦ваемые ¦диаг- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекции ¦ ¦половым ¦ноза ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦путем, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатит, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберку- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лез) по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦классифи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кации ¦ ¦
+---+-----------+------+-------+---------+-------+----------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------+------+-------+---------+-------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----------+------+-------+---------+-------+----------+-------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 7 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ПО КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ НАСЕЛЕНИЯ ПО ВИЧ/СПИД
В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
по ________________________________ за _________________
(наименование области (г.Минск)) (полугодие / год)
______________________
(название специалиста)
---------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Проведено консультаций специалистами ¦
+-----------+------+-----------+------+-----------+------+---------+------+-----------+------+
¦Всего ¦в том ¦количество ¦в том ¦из числа ¦в том ¦из числа ¦в том ¦количество ¦в том ¦
¦проконсуль-¦числе ¦лиц, ¦числе ¦проконсуль-¦числе ¦протести-¦числе ¦лиц, ¦числе ¦
¦тировано ¦бере- ¦проконсуль-¦бере- ¦тированных ¦бере- ¦рованных ¦бере- ¦проконсуль-¦бере- ¦
¦лиц на ВИЧ-¦менных¦тированных ¦менных¦лиц протес-¦менных¦после ¦менных¦тированных ¦менных¦
¦инфекцию ¦ ¦до теста на¦ ¦тировано ¦ ¦консуль- ¦ ¦после теста¦ ¦
¦ ¦ ¦ВИЧ- ¦ ¦на ВИЧ- ¦ ¦тирования¦ ¦на ВИЧ- ¦ ¦
¦ ¦ ¦инфекцию ¦ ¦инфекцию ¦ ¦лиц выяв-¦ ¦инфекцию ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лено ВИЧ-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфициро-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------+-----------+------+-----------+------+---------+------+-----------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-----------+------+-----------+------+-----------+------+---------+------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+------+-----------+------+-----------+------+---------+------+-----------+-------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
28.12.2006 N 992
Форма N 8 ВИЧ/СПИД (опер)
ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ОБ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ПРОБЛЕМЕ ВИЧ/СПИД
по ________________________________ за _________ 20____ г.
(наименование области (г.Минск)) (квартал)
---------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------¬
¦Наименование ¦Проведено ¦Издано ¦
¦района области+---------+--------------------+------------------------------+--------+------+------+----+---------------------------------------+
¦ ¦заседаний¦семинаров ¦работа со средствами массовой ¦социоло-¦"горя-¦кон- ¦вы- ¦количество наименований / тираж ¦
¦ ¦межведом-¦ ¦информации ¦гических¦чая ¦курсов¦ста-¦ ¦
¦ ¦ственных +-----+------+-------+-------+-------+------+-------+исследо-¦линия"¦ ¦вок +-----+-----T-----+-----T--------+------+
¦ ¦советов ¦для ¦для ¦для ¦радио- ¦теле- ¦публи-¦демон- ¦ваний ¦ ¦ ¦ ¦бук- ¦пла- ¦лис- ¦памя-¦пособий,¦прочих¦
¦ ¦(комис- ¦педа-¦работ-¦прочих ¦передач¦передач¦каций ¦страций¦ ¦ ¦ ¦ ¦летов¦катов¦товок¦ток ¦методи- ¦мате- ¦
¦ ¦сий) ¦гогов¦ников ¦контин-¦ ¦ ¦ ¦аудио-,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческих ¦риалов¦
¦ ¦ ¦ ¦куль- ¦гентов ¦ ¦ ¦ ¦видео- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рекомен-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦туры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦роликов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦даций ¦ ¦
+--------------+---------+-----+------+-------+-------+-------+------+-------+--------+------+------+----+-----+-----+-----+-----+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+--------------+---------+-----+------+-------+-------+-------+------+-------+--------+------+------+----+-----+-----+-----+-----+--------+------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+-----+------+-------+-------+-------+------+-------+--------+------+------+----+-----+-----+-----+-----+--------+------+
¦в том числе по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦районам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(перечислить):¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+-----+------+-------+-------+-------+------+-------+--------+------+------+----+-----+-----+-----+-----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+---------+-----+------+-------+-------+-------+------+-------+--------+------+------+----+-----+-----+-----+-----+--------+-------
Руководитель организации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за предоставление
оперативной информации _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона _________, дата "___" ________ 20___ г.
|