На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 001-2/у-07 "Журнал госпитализации пациентов в психиатрический (наркологический) стационар" согласно приложению 1;
форму N 001-3/у-07 "Журнал отказов в госпитализации пациентов в психиатрический (наркологический) стационар" согласно приложению 2;
форму N 030-1/у-07 "Контрольная карта диспансерного наблюдения за пациентом, страдающим психическим расстройством (заболеванием)" согласно приложению 3;
форму N 066-1/у-07 "Статистическая карта пациента, выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара" согласно приложению 4.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2007 года, за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания настоящего приказа.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 001-2/у-07
___________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ЖУРНАЛ
госпитализации пациентов
в психиатрический (наркологический) стационар
Начат "__" __________ 20__ г.
Окончен "__" __________ 20__ г.
------+----------------+---------+---------+---------+-------------¬
¦ N ¦ Госпитализация ¦Фамилия, ¦ Число, ¦Домашний ¦ Место ¦
¦ п/п +-------+--------+ имя, ¦ месяц, ¦ адрес, ¦ работы, ¦
¦ ¦число, ¦ время ¦отчество ¦ год ¦ номер ¦ должность, ¦
¦ ¦месяц, ¦ (часы, ¦больного ¦рождения ¦телефона ¦ наличие ¦
¦ ¦ год ¦минуты) ¦ ¦ ¦ ¦инвалидности ¦
+-----+-------+--------+---------+---------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----+-------+--------+---------+---------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------+--------+---------+---------+---------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+-------+--------+---------+---------+---------+--------------
Продолжение таблицы
---------------+--------+-----------+------+----------+----------¬
¦Название ¦Диагноз,¦Наличие ¦Назва-¦Номер ме- ¦Число, ¦
¦организации ¦установ-¦письменного¦ние, ¦дицинской ¦месяц, год¦
¦здравоохране- ¦ленный ¦согласия ¦номер ¦карты ста-+--T---+---+
¦ния, выдавшей ¦при на- ¦пациента ¦отде- ¦ционарного¦ ¦ ¦ ¦
¦направление на¦правле- ¦на госпи- ¦ления ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦
¦госпитализацию¦нии ¦тализацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------+-----------+------+----------+--+---+---+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13¦14 ¦ 15¦
+--------------+--------+-----------+------+----------+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--------+-----------+------+----------+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+--------+-----------+------+----------+--+---+----
Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 001-2/у-07
______________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ЖУРНАЛ
отказов в госпитализации пациентов в психиатрический
(наркологический) стационар
Начат "__" __________ 20__ г.
Окончен "__" __________ 20__ г.
----+------------------+--------+------+--------+--------+---------¬
¦N ¦Число, месяц, год ¦Фамилия,¦Число,¦Домашний¦Обстоя- ¦Психи- ¦
¦п/п¦психиатрического ¦имя, ¦месяц,¦адрес, ¦тельства¦ческий ¦
¦ ¦(наркологического)¦отчество¦год ¦номер ¦обраще- ¦(нарколо-¦
¦ ¦освидетельствова- ¦пациента¦рожде-¦телефона¦ния (до-¦гический)¦
¦ ¦ния пациента ¦ ¦ния ¦ ¦ставки) ¦статус ¦
+---+------------------+--------+------+--------+--------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------------+--------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+--------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+------------------+--------+------+--------+--------+----------
Продолжение таблицы
------------+--------------+-------+-----------+--------+----------+------¬
¦Диагноз, ¦Отказ в ¦Время ¦Обоснование¦Медицин-¦Должность,¦Под- ¦
¦установлен-¦госпитали- ¦отказа ¦отказа в ¦ские ¦фамилия, ¦пись ¦
¦ный врачом ¦зации ¦(часы, ¦госпитали- ¦рекомен-¦инициалы ¦дежур-¦
¦приемного ¦первичный (1),¦минуты)¦зации, при-¦дации ¦дежурного ¦ного ¦
¦отделения ¦повторный (2) ¦ ¦нятые меры ¦ ¦врача ¦врача ¦
+-----------+--------------+-------+-----------+--------+----------+------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+-----------+--------------+-------+-----------+--------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------+-------+-----------+--------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+--------------+-------+-----------+--------+----------+-------
Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 030-1/у-07
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими психическими
(наркологическими) расстройствами (заболеваниями)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Домашний адрес __________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения "__"_______________ г.
5. Семейное положение ___________________
6. Место работы (учебы) ____________________________________________
8. Профессия, должность ____________________________________________
(для неработающих указать: пенсионер,
иждивенец и другое)
9. Порядок обращения (нужное подчеркнуть):
обратился самостоятельно;
направлен __________________________________________________________
(указать организацию здравоохранения, кабинет, специалиста)
10. Дата начала расстройства (заболевания) _________________________
11. Диагноз (код диагноза по МКБ - 10) _____________________________
12. Дата установления диагноза: "__" ___________ 200_ г.
13. Даты пересмотра диагноза (код диагноза по МКБ - 10):
"__" ___________ 200_ г., код ___________; "__" ___________ 200_ г.,
Код _______________
"__" ___________ 200_ г., код ___________; "__" ___________ 200_ г.,
код _______________
14. Взят на диспансерный учет (нужное подчеркнуть): впервые,
Повторно.
15. Дата взятия на диспансерный учет "__" __________________ 200_ г.
16. Группа диспансерного учета _____________________________________
17. Группа инвалидности (нужное подчеркнуть): нет, установлена
18. Группа инвалидности ________ (указать).
19. Дата установления инвалидности "__" ___________ 200_ г.
20. Даты пересмотра инвалидности:
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать);
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать);
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать);
"__" ___________ 200_ г., группа _______ (указать)
21. Дееспособность: лишен(а), не лишался(ась) (нужное подчеркнуть).
лишение "__" ___________ 200_ г.,
восстановление "__" _____________ 200_ г.
22. Опека: установление "__" ___________ 200_ г.,
пересмотр "__" ____________ 200_ г.
23. Общественно опасные деяния (дата совершения, вид):
"__" _______ 200_ г. ___________; "__" _______ 200_ г. ___________;
"__" _______ 200_ г. ___________; "__" _______ 200_ г. ___________;
"__" _______ 200_ г. ___________; "__" _______ 200_ г. ___________;
24. Суицидальные попытки (дата совершения, вид):
"__" _______ 200_ г. ___________; "__" _______ 200_ г. ___________;
"__" _______ 200_ г. ___________; "__" _______ 200_ г. ____________
25. Принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра
(нарколога):
дата начала "__" _______ 200_ г. дата окончания "__" _______ 200_ г.
дата начала "__" _______ 200_ г. дата окончания "__" _______ 200_ г.
дата начала "__" _______ 200_ г. дата окончания "__" _______ 200_ г.
Оборотная сторона
26. Контроль посещений (дата):
---------------------+----T----+----T----+----T----+----T----+-----¬
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+------
27. Сведения о госпитализациях в психиатрический (наркологический)
cтационар
---+-----------T--T----------+--------T--T------------T--T----------+--------¬
¦N ¦ Дата ¦ ¦ Дата ¦ Код ¦N ¦ Дата ¦ ¦ Дата ¦ Код ¦
¦ ¦поступления¦ ¦ выбытия ¦диагноза¦ ¦ поступления¦ ¦ выбытия ¦диагноза¦
¦ +------+----+ +------+---+ по ¦ +------+-----+ +------+---+ по ¦
¦ ¦число,¦ год¦ ¦число,¦год¦ МКБ-10 ¦ ¦число,¦ год ¦ ¦число,¦год¦ МКБ-10 ¦
¦ ¦ месяц¦ ¦ ¦ месяц¦ ¦ ¦ ¦ месяц¦ ¦ ¦ месяц¦ ¦ ¦
+--+------+----+--+------+---+--------+--+------+-----+--+------+---+--------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 ¦ 9 ¦ 10 ¦11¦ 12 ¦13 ¦ 14 ¦
+--+------+----+--+------+---+--------+--+------+-----+--+------+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------+----+--+------+---+--------+--+------+-----+--+------+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------+----+--+------+---+--------+--+------+-----+--+------+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+------+----+--+------+---+--------+--+------+-----+--+------+---+---------
Примечание.
При заполнении пункта 27 в графах 4, 11 фиксируется порядок
госпитализации:
добровольная госпитализация - ДГ;
принудительная госпитализация - ПГ;
принудительные меры безопасности и лечения - ПМБЛ.
28. Дата снятия с диспансерного учета "__" _______________ 200_ г.
29. Причины снятия с диспансерного учета (нужное подчеркнуть):
выздоровление (выраженное улучшение);
передача под наблюдение в другую психиатрическую организацию
здравоохранения;
направление в учреждение социальной защиты;
отсутствие сведений в течение года;
в связи со снятием диагноза психического расстройства;
в связи с осуждением к лишению свободы;
смерть (указать причину и код диагноза по МКБ-10) __________________
Приложение 4
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
10.05.2007 N 350
Форма N 066-1/у-07
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
пациента, выбывшего из психиатрического
(наркологического) стационара
Наименование, номер отделения ______________________________________
Медицинская карта стационарного больного N _________
1. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________
2. Дата рождения "__" _____________________ г.
3. Пол (подчеркнуть): мужской, женский
4. Домашний адрес __________________________________________________
5. Дата поступления "__" ___________ 200_ г.
6. Дата выбытия "__" ___________ 200_ г.
7. Госпитализирован (нужное подчеркнуть):
а) впервые; б) повторно; в) повторно в данном году
8. Поступление в данный стационар (нужное подчеркнуть):
а) первичное; б) повторное
9. Проведено койко-дней с момента поступления ______________________
10. Листок нетрудоспособности: открыт "__" ___________ 200_ г.
закрыт "__" ___________ 200_ г.
11. Кем направлен на госпитализацию (нужное подчеркнуть):
а) психиатрическим (наркологическим) диспансером (отделением,
кабинетом);
б) врачом скорой медицинской помощи (врачом-психиатром, другим
врачом);
в) врачом-психотерапевтом;
г) судом;
д) самостоятельно;
е) прочее (указать) ________________________________________________
12. Порядок поступления (нужное подчеркнуть):
а) добровольное;
б) принудительное в соответствии со статьей 30 Закона Республики
Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании";
в) в соответствии с определением суда о принудительных мерах
безопасности и лечения.
13. Решение суда в соответствии со статьей 36 Закона Республики
Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании" (нужное подчеркнуть):
а) получено; б) отказано; в) не требуется
14. Откуда поступил (нужное подчеркнуть):
а) из дома;
б) переведен из психиатрического (наркологического) стационара;
в) переведен из психиатрического (наркологического) дневного
стационара;
г) переведен из стационара другого профиля (указать) ______________;
д) прочее (указать) ________
15. Цель направления (нужное подчеркнуть):
а) лечение; б) принудительные меры безопасности и лечения;
в) реабилитация; г) экспертиза (судебная, военно-врачебная,
врачебно-трудовая, наркологическая);
д) другие цели направления (указать) _______________________________
16. Вид принудительных мер безопасности и лечения в психиатрической
больнице (отделении) (нужное подчеркнуть):
а) с обычным наблюдением; б) с усиленным наблюдением; в) со строгим
наблюдением
17. Отметки об изменении (отмене) принудительных мер безопасности и
лечения (нужное подчеркнуть):
а) отмена;
б) изменение на: амбулаторное; стационарное (нужное подчеркнуть):
с обычным, усиленным, строгим наблюдением
Оборотная сторона
18. В случае отмены принудительных мер безопасности и лечения
(нужное подчеркнуть):
а) выбыл из стационара; б) остался на долечивание в стационаре
19. Диагноз направившей организации здравоохранения и код по МКБ-10
____________________________________________________________________
20. Заключительный диагноз и код по МКБ-10 _________________________
____________________________________________________________________
21. Сопутствующее психическое (наркологическое) заболевание и код по
МКБ-10 _____________________________________________________________
22. Сопутствующее соматическое заболевание и код по МКБ-10 _________
____________________________________________________________________
23. Исход заболевания (нужное подчеркнуть):
а) выздоровление (выраженное улучшение); б) улучшение; в) без
изменений; г) ухудшение; д) смерть
24. Смерть наступила (нужное подчеркнуть):
а) непосредственно от психического (наркологического) заболевания;
б) от соматического заболевания (включая инфекционное);
в) от самоубийства;
г) от несчастного случая;
д) прочие причины (указать) ________________________________________
25. Патологоанатомический диагноз и код по МКБ-10 __________________
____________________________________________________________________
26. Трудоспособность при выписке (нужное подчеркнуть):
а) без ограничений;
б) по психическому состоянию: ограничена, снижена, полностью
(стойко) утрачена;
в) по другим причинам: ограничена, снижена, утрачена.
27. Инвалидность по психическому заболеванию при выписке (нужное
подчеркнуть):
а) группа ____; б) ребенок-инвалид
28. Выбыл (нужное подчеркнуть):
а) домой;
б) в другой стационар: психиатрический, наркологический,
непсихиатрический;
в) в дневной психиатрический (наркологический) стационар;
г) в дом-интернат;
д) в лечебно-трудовой профилакторий;
е) не выбыл на конец года;
ж) прочее (указать) ________________________________________________
29. Для употребляющих психоактивные вещества - полученный вид
наркологической помощи (нужное подчеркнуть):
а) детоксикация;
б) долгосрочная медикаментозная терапия;
в) реабилитация;
г) детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия;
д) долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация;
е) детоксикация, долгосрочная медикаментозная терапия и
реабилитация;
ж) другие виды лечения
Врач ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель
структурного подразделения ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
| 
