На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843, на основании подпункта 8.2 пункта 8 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 октября 2006 г. N 809 "О мерах по совершенствованию организации нефрологической помощи населению республики" и в целях упорядочения работы врачей-нефрологов, проводящих почечно-заместительную терапию, обеспечения контроля за качеством оказания специализированной медицинской помощи нефрологическим больным, находящимся на почечно-заместительной терапии, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. форму 1-гмд/у-07 "Контрольная карта процедур гемодиализа" согласно приложению 1;
1.2. форму 2-гмд/у-07 "Карта динамического наблюдения больного на программном гемодиализе" согласно приложению 2;
1.3. форму 3-пд/у-07 "Карта динамического наблюдения больного на амбулаторном перитонеальном диализе" согласно приложению 3;
1.4. форму 4-пп/у-07 "Карта динамического наблюдения больного после пересадки почки" согласно приложению 4.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 20 ноября 2007 г.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи И.В.Бровко.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
Форма 1-гмд/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
процедур гемодиализа
Фамилия, инициалы больного ______________________ Возраст __________
Диагноз: ___________________________________________________________
Режим диализов: _______________ раза в неделю, ______________ часов.
--¬
Сосудистый доступ (нужное отметить): АВ-фистула ¦ ¦ постоянный
--¬ --¬ --¬ L--
катетер ¦ ¦ временный катетер ¦ ¦ графт ¦ ¦
L-- L-- L--
--------------------------------------+----T----+----T----+---T----¬
¦Дата проведения гемодиализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Номер гемодиализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Тип диализатора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Часы, минуты: начала диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----+----+----+---+----+
¦ окончания диализа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦"Сухой" вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Суточный диурез (мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Прибавка веса (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Вес до диализа (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Вес после диализа (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Клиренс диализатора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----+----+----+----+---+----+
¦Скорость перфузии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦Ультрафильтрация, ¦1 час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦через +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦2 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦3 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦4 (4,5) часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦общая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦Артериальное ¦до диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦через 1 час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦через 2 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦через 3 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦через 4 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦после диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦Синдиализные ¦гипотония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осложнения +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦гипертония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦судороги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦стенокардия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦аритмия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦прочие (указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----+----+----+----+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦Медикаментозная ¦эритропоэтин, Ед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦антикоагуляция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+-----------------+----+----+----+----+---+-----
Врач-специалист _______________ ____________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра ______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
Форма 2-гмд/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КАРТА
динамического наблюдения больного на программном гемодиализе
за 20__ год
Фамилия, инициалы больного _______________ Возраст _________________
HBsAg (число, месяц, год выявления) __________ анти-HCV (число,
месяц, год выявления) ___________
-------------------------+-----------------------------------------¬
¦ Показатель ¦ Месяцы ¦
¦ +---+---T--T---T--T--T---T--T--T---T--T---+
¦ ¦01 ¦02 ¦03¦04 ¦05¦06¦07 ¦08¦09¦10 ¦11¦12 ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(млн. x 10 /л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Гемоглобин (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Гематокрит, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Тромбоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(тыс. x 10 /л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(млн. x 10 /л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦СОЭ (мм/ч) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦До ¦креатинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диализа¦(мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦мочевина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦калий (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦натрий (ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦фосфор (ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦После ¦креатинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диализа¦(мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦мочевина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦калий (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦натрий (ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦ ¦фосфор (ммоль/л)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Паратиреоидный гормон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---T--+---T--T--+---T--T--+---T--T---+
¦Щелочная фосфатаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Общий белок (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Альбумин (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Железо сыворотки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Глюкоза (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Билирубин общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Билирубин прямой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦АЛТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦АСТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Мочевая кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Холестерин (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Триглицериды (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Липопротеины низкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плотности (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Липопротеины высокой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плотности (ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦"Сухой" вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+
¦Суточный диурез (л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------+---+---+--+---+--+--+---+--+--+---+--+----
Врач-специалист _______________ ____________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Медицинская сестра ______________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
Форма 3-пд/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КАРТА
динамического наблюдения больного на амбулаторном
перитонеальном диализе
Фамилия, инициалы больного ___________________________ Возраст _____
Контактный телефон _________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Тип катетера ________ Начало перитонеального диализа _______________
Диагноз: ___________________________________________________________
Дата имплантации катетера __________________________________________
------------------------------+--------------------------------------------¬
¦ ¦ Дата осмотра больного ¦
¦ +--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦"__" ___¦"__" ___¦"__" ___¦"__" ___¦"__" ___¦
¦ ¦_____ г.¦_____ г.¦_____ г.¦_____ г.¦_____ г.¦
+---------------+-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Режим диализа ¦слабо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦осмолярный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раствор по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦___ л x ____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦средне- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦осмолярный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раствор по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦___ л x ____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦сильно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦осмолярный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раствор по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦___ л x ____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Медикаментозная¦эритропоэтин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия ¦(Ед) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦препараты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦фолиевая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦препараты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кальция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Характеристика ¦Кt/V ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эффективности +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦перитонеального¦клиренс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диализа ¦(общий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦РЕТ-тест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦суточный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦объем ультра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фильтрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦суточный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦объем мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦дефицит слива¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦вес тела (кг)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мм Hg) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦креатинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦фосфор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Осложнения ¦инфекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выходного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отверстия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦перитонит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------+-------------+--------+--------+--------+--------+---------
Врач-специалист _____________ ____________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
19.11.2007 N 883
Форма 4-пп/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
КАРТА
динамического наблюдения больного после пересадки почки
Фамилия, инициалы больного _________________________ Возраст _______
Контактный телефон _________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Дата трансплантации _________ Диурез до операции, мл _______________
Диагноз: ___________________________________________________________
HLA донора _________________ HLA реципиента ________________________
Число несовпадений по HLA _______ Кросс-матч Т-клеточный ___________
Кросс-матч В-клеточный _____ Число гемотрансфузий (указать) ________
DСMV ______________ DEBV ______ DHSV _____________ R СMV ___________
R EBV _____________ R HSV ________ Номер истории болезни ___________
-------------------------+-----------------------------------------¬
¦ Показатель ¦ Дата осмотра больного ¦
¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Общие ¦дни после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦данные ¦операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(уд/мин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦температура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мм Hg) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦диурез (мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Анализы ¦креатинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мочи ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦клиренс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦креатинина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мл/мин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦мочевина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦белок (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Оборотная сторона
-------------------------+-----------------------------------------¬
¦ Показатель ¦ Дата осмотра больного ¦
¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Анализы ¦глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦крови ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦мочевина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦креатинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦фосфор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦белок (г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦билирубин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(мкмоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦щелочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фосфатаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦АСТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦АЛТ (ед./л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦магний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦мочевая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(моль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(г/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(х10, л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦тромбоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(х10, л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦концентрация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦циклоспорина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(нг/мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦концентрация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦такролимуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(нг/мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦События ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Медикамен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тозная +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Врач-трансплантолог _____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
| 
