На основании подпункта 6.27. пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331 "Положение о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь", в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 01 хоспис/у-08 "Направление под опеку хосписа" согласно приложению 1;
форму N 02 хоспис/у-08 "Журнал регистрации больных, направленных под опеку хосписа" согласно приложению 2;
форму N 03 хоспис/у-08 "Медицинская карта паллиативной помощи больному" согласно приложению 3;
форму N 04 хоспис/у-08 "Журнал госпитализации больных в стационарное отделение (отделение дневного стационара)" согласно приложению 4;
форму N 066 хоспис/у-08 "Статистическая карта выбывшего из стационара хосписа" согласно приложению 5;
форму N 05 хоспис/у-08 "Журнал учета работы врача-терапевта (дежуранта на дому)" согласно приложению 6;
форму N 06 хоспис/у-08 "Ведомость учета посещений больными дневного стационара" согласно приложению 7;
форму N 07 хоспис/у-08 "Ведомость учета работы врача-терапевта дневного стационара" согласно приложению 8;
форму N 08 хоспис/у-08 "Журнал консультаций лиц, осуществляющих уход за пациентом" согласно приложению 9;
форму N 09 хоспис/у-08 "Журнал учета работы волонтеров" согласно приложению 10;
форму N 10 хоспис/у-08 "Протокол первичного осмотра больного в дневном стационаре" согласно приложению 11;
форму N 11 хоспис/у-08 "Журнал регистрации больных выездной службы" согласно приложению 12;
форму N 12 хоспис/у-08 "Журнал учета работы врача-терапевта выездной службы" согласно приложению 13;
форму N 13 хоспис/у-08 "Ведомость учета посещений больных на дому медицинской сестрой" согласно приложению 14;
форму N 14 хоспис/у-08 "Выписка из медицинской карты паллиативной помощи больному " согласно приложению 15.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 01 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление под опеку хосписа
Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
____________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Адрес проживания ___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход, степень родства,
домашний адрес, номер контактного телефона _________________________
____________________________________________________________________
Диагноз основной, дата установления ________________________________
____________________________________________________________________
Осложнения заболевания _____________________________________________
____________________________________________________________________
Проведено лечение основного заболевания (указать) __________________
____________________________________________________________________
(операция, лучевая терапия, химиотерапия)
____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания (указать) ________________________________
____________________________________________________________________
Дальнейшее проведение специального противоопухолевого лечения
бесперспективно, показано симптоматическое лечение.
На момент направления состояние больного (указать) _________________
Получает лечение (указать) _________________________________________
(симптоматическое лечение
____________________________________________________________________
основного заболевания, терапия боли с указанием дозы
____________________________________________________________________
и кратности введения лекарственных средств, лечение осложнений)
____________________________________________________________________
Результаты обследований ____________________________________________
(флюорография, ЭКГ, ОАМ, ОАК,
____________________________________________________________________
осмотр на заразные кожные заболевания)
Заместитель главного врача _____________ _________________________
подпись инициалы, фамилия
Заведующая отделением _____________ _________________________
подпись инициалы, фамилия
Лечащий врач _____________ _________________________
подпись инициалы, фамилия
М.П.
Дата направления "_____" ________________ 200 __ г.
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 02 хоспис/у-08
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
регистрации больных, направленных под опеку Хосписа
Начат "__" _____________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет
--T-------+--------+------+--------+-------+------------+------+-------+-----¬
¦N¦Дата ¦Фамилия,¦Год ¦Адрес ¦Диагноз¦Наименование¦Дата ¦N меди-¦Дата ¦
¦ ¦реги- ¦инициалы¦рожде-¦прожи- ¦ ¦направившей ¦приня-¦цинской¦выбы-¦
¦ ¦страции¦больного¦ния ¦вания, ¦ ¦организации ¦тия ¦карты ¦тия, ¦
¦ ¦направ-¦ ¦боль- ¦номер ¦ ¦здраво- ¦под ¦ ¦при- ¦
¦ ¦ления ¦ ¦ного ¦телефона¦ ¦охранения ¦опеку ¦ ¦чина ¦
+-+-------+--------+------+--------+-------+------------+------+-------+-----+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-+-------+--------+------+--------+-------+------------+------+-------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-------+--------+------+--------+-------+------------+------+-------+------
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 03 хоспис/у-08
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
карточки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ____
ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ
Дата: "_____" ________ 20___ г., "_____" ____________ 20____ г.
заведения карты дата выбытия из под опеки
Хосписа
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
____________________________________________________________________
2. Дата рождения "__" ________ 20___ г.
3. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский
4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________
N документа ______ серия _______________ дата выдачи ______________,
кем выдан __________________________________________________________
5. Домашний адрес (по прописке): область __________ город __________
район __________________________ населенный пункт __________________
улица _________________________ дом ___________корпус ______________
квартира __________ телефон ____________
6. Адрес фактического проживания: область _________ город __________
район __________________________ населенный пункт __________________
улица _________________________ дом ___________корпус ______________
квартира __________ телефон ____________
7. Житель: города, села (нужное подчеркнуть)
8. Семейное положение: женат, холост, разведен(а), замужем, не
замужем, вдова, вдовец (нужное подчеркнуть)
9. Условия проживания (нужное подчеркнуть): проживает в квартире,
многонаселенной квартире, в комнате в коммунальной квартире, в
общежитии, в частном доме, в стационарном учреждении социального
обеспечения, БОМЖ.
10. Лица осуществляющие уход за больным
-----------+----------------+------------+----------+--------------¬
¦ Фамилия, ¦Кем является по ¦ Домашний ¦ Телефоны ¦ Примечание ¦
¦ имя, ¦ отношению к ¦ адрес ¦ ¦ ¦
¦ отчество ¦ больному ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------------+------------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------+----------------+------------+----------+---------------
11. Вероисповедание: католик, православный, другое (указать) _______
12. Организация здравоохранения, направившая больного под опеку
Хосписа ____________________________________________________________
13. Диагноз заболевания направившей организации здравоохранения:
_________________________________________ код по МКБ-X _____________
основной ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
осложнения основного _______________________________________________
____________________________________________________________________
сопутствующий ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
14. Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________
(наименование
____________________________________________________________________
лекарственного средства, характер побочного действия)
15. Ранее проведенное лечение основного заболевания (вид лечения,
дата):
15.1. Хирургическое радикальное, паллиативное (нужное подчеркнуть,
указать)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
15.2. Лучевая терапия (описать) ____________________________________
____________________________________________________________________
15.3. Лечение лекарственными средствами: ___________________________
____________________________________________________________________
15.3.1. Химиотерапия (указать) _____________________________________
____________________________________________________________________
15.3.2. Симптоматическое лечение (указать) _________________________
____________________________________________________________________
15.4.Другие виды лечения (указать)
____________________________________________________________________
16. Сведения о движении больного в хосписе:
----------------------+--------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Наименование структурного подразделения ¦
+-------------+-------+ хосписа ¦
¦поступления ¦выбытия¦ ¦
+-------------+-------+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+-------+---------------------------------------------
17. Диагноз заключительный:
___________________________________________ код по МКБ-X ___________
основной ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
осложнения основного _______________________________________________
____________________________________________________________________
сопутствующий ______________________________________________________
Врач __________________________ ______________________________
подпись инициалы, фамилия
Дата "_____" ________________ 200__ г.
Продолжение
Протокол
первичного осмотра пациента врачом-терапевтом выездной службы
Дата осмотра "_____" ________________ 200__ г.
Жалобы, анамнез ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Оценка основных симптомов рост ______ (см) масса тела _____(кг)
---------------------+-----------------------+---------------------¬
¦Желудочно-кишечные: ¦Дыхательные: ¦Дерматологические ¦
¦--¬ ¦--¬ ¦(указать ¦
¦¦ ¦ тошнота ¦¦ ¦ ЧД ____ ¦локализацию): ¦
¦L-- ¦L-- ¦--¬ ¦
¦--¬ ¦--¬ ¦¦ ¦ опухоль ¦
¦¦ ¦ рвота ¦¦ ¦ диспноэ ст. 1,2,3,4¦L-- ¦
¦L-- ¦L-- ¦--¬ ¦
¦--¬ ¦--¬ ¦¦ ¦ пролежень ¦
¦¦ ¦ запо𠦦 ¦ кашель ¦L-- ¦
¦L-- ¦L-- ¦--¬ ¦
¦--¬ ¦--¬ ¦¦ ¦ зуд ¦
¦¦ ¦ анорексия ¦¦ ¦ охриплость голоса ¦L-- ¦
¦L-- ¦L-- ¦--¬ ¦
¦--¬ ¦--¬ ¦¦ ¦ отек ¦
¦¦ ¦ кахексия ¦¦ ¦ выделение мокроты ¦¦ ¦ (пастозность) ¦
¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦
¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦¦ ¦ метеоризм ¦¦ ¦ другие (указать) ¦¦ ¦ другие (указать) ¦
¦L-- ¦L-- _________________ ¦L-- _______________ ¦
¦--¬ ¦ _________________ ¦ _______________ ¦
¦¦ ¦ другие (указать)¦ _________________ ¦ _______________ ¦
¦L-- ______________ ¦ ¦ ¦
¦ ______________ ¦ ¦ ¦
¦ ______________ ¦ ¦ ¦
+--------------------+-----------------------+---------------------+
¦Урологические: ¦Сердечно-сосудистые: ¦Психоневрологические:¦
¦диурез суточный - л ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦--¬ ¦¦ ¦ АД ______ ¦¦ ¦ паралич / парезы ¦
¦¦ ¦ недержание мочи ¦L-- ¦L-- ¦
¦L-- ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦--¬ ¦¦ ¦ ЧСС ______ ¦¦ ¦ афазия, дисфагия ¦
¦¦ ¦ задержка мочи ¦L-- ¦L-- ¦
¦L-- ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦--¬ ¦¦ ¦ пульс _______ ¦¦ ¦ апатия ¦
¦¦ ¦ другие (указать)¦L-- ¦L-- ¦
¦L-- ______________ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ______________ ¦¦ ¦ одышка ¦¦ ¦ тревога ¦
¦ ______________ ¦L-- ¦L-- (ажитация) ¦
¦ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ аритмия ¦¦ ¦ эмоциональная ¦
¦ ¦L-- ¦L-- лабильность ¦
¦ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ другие (указать) ¦¦ ¦ дезориентация ¦
¦ ¦L-- _________________ ¦L-- ¦
¦ ¦ _________________ ¦--¬ ¦
¦ ¦ _________________ ¦¦ ¦ агрессия ¦
¦ ¦ ¦L-- ¦
¦ ¦ ¦--¬ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ другие (указать) ¦
¦ ¦ ¦L-- _______________ ¦
¦ ¦ ¦ _______________ ¦
¦ ¦ ¦ _______________ ¦
¦--------------------+-----------------------+----------------------
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона продолжения
План оказания паллиативной помощи
--------------+----------------+----------------+------------------¬
¦ Режим опеки ¦ Лечение ¦ Уход ¦ Психосоциальная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ адаптация ¦
+-------------+----------------+----------------+------------------+
¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦¦ ¦ выездной ¦¦ ¦ режим ¦¦ ¦ уход за ¦¦ ¦ помощь ¦
¦¦ ¦ хоспис ¦L-- ¦¦ ¦ полостью ртদ ¦ психолога ¦
¦L-- ¦--¬ ¦L-- ¦L-- ¦
¦--¬ ¦¦ ¦ диета ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦¦ ¦ дневной ¦L-- ¦¦ ¦ уход за ¦¦ ¦ привлечение ¦
¦¦ ¦ стационар¦--¬ ¦¦ ¦ стомой ¦¦ ¦ волонтеров ¦
¦L-- ¦¦ ¦ медикамен- ¦L-- ¦L-- ¦
¦--¬ ¦¦ ¦ тозное ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦¦ ¦ стациона𦦠¦ лечение ¦¦ ¦ уход за ¦¦ ¦ представителей¦
¦L-- ¦L-- ¦¦ ¦ пролежнями ¦¦ ¦ духовенства ¦
¦ ¦--¬ ¦L-- ¦L-- ¦
¦ ¦¦ ¦ физиотерапия¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦L-- ¦¦ ¦ зондовое ¦¦ ¦ другое ¦
¦ ¦--¬ ¦¦ ¦ питание ¦¦ ¦(указать) ¦
¦ ¦¦ ¦ психотерапия¦L-- ¦L-- ____________ ¦
¦ ¦L-- ¦--¬ ¦ ____________ ¦
¦ ¦--¬ ¦¦ ¦ другое ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ консультаци覦 ¦(указать) ¦ ¦
¦ ¦L-- специалистов¦L-- ___________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ __________ ¦ ¦
¦-------------+----------------+----------------+-------------------
Медикаментозное лечение
-----------------+-------------+--------+-------------+------------¬
¦ Дата ¦Лекарственное¦ Доза ¦ Кратность ¦ Ф.И.О. ¦
¦ назначения ¦ средство ¦ ¦ ¦ врача ¦
+----------------+-------------+--------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------+-------------+--------+-------------+-------------
Другие виды лечения (указать) ______________________________________
____________________________________________________________________
С планом лечения ознакомлен(а): ------------------------------------
(подпись пациента, либо законного
представителя, либо супруга(ги),
либо близкого родственника)
Врач ________________ __________________________________
подпись инициалы, фамилия
Продолжение
Первичный осмотр больного в стационаре
"_____" ___________ 200__ г.
Жалобы на (указать) ________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнение к анамнезу заболевания
____________________________________________________________________
Объективно:
состояние больного удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
(подчеркнуть). Тяжесть обусловлена (указать) _______________________
Кожные покровы: без изменений, субиктеричны, иктеричны (слегка,
умеренно, интенсивно), гиперемия, бледные (подчеркнуть) ____________
____________________________________________________________________
Сыпь геморрагическая, розеолезная, пятнисто-папулезная,
мелкоточечная, везикулярная (папулы, везикулы, пустулы), скудная,
умеренная, обильная (подчеркнуть),
локализация (указать) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Ротоглотка: слизистая (описать) ____________________________________
небные дужки _______________________________________________________
миндалины гипертрофированы (I, II, III степень), разрыхлены, налеты
(плотные, гладкие, серые, с перламутровым оттенком, желтые,
снимаются шпателем легко, с трудом, не выходит за пределы небных
дужек), поверхность не кровоточит (подчеркнуть)
Uvula не отечна. Отек шейной клетчатки (отсутствует) _______________
Периферические лимфатические узлы не увеличены (увеличены),
локализация:
____________________________________________________________________
размер _____________________________________________________________
плотные, эластичные, безболезненные (подчеркнуть).
Слюнные железы _____________________________________________________
Периферические отеки (отсутствуют) имеются (подчеркнуть).
Костно-мышечная система без особенностей, другое (указать) _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Органы кровообращения: ЧСС: ______ уд. в мин. АД: ________ мм.рт.ст.
Перкуторно границы сердца в пределах возрастной нормы, другое
(указать)
____________________________________________________________________
Аускультативно тоны сердца ритмичные, чистые, приглушены
(подчеркнуть).
Пульс ритмичный, неудовлетворительного наполнения,
неудовлетворительного напряжения, нитевидный (подчеркнуть).
Оборотная сторона продолжения
Органы дыхания: ЧД: ________ в мин. Грудная клетка правильной формы,
обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Перкуторно над всеми легочными полями легочный звук, другое
(указать) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Аускультативно дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено
(подчеркнуть), другое (указать) ____________________________________
____________________________________________________________________
Вес (динамика) _____________________________________________________
Органы пищеварения: язык влажный, сухой, не обложен (подчеркнуть)
____________________________________________________________________
Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный
(подчеркнуть), другое (указать) ____________________________________
____________________________________________________________________
Перитонеальные симптомы отрицательные, положительные (подчеркнуть).
Окружность живота __________ см.
Печень выступает (не выступает) из-под края реберной дуги
____________________ (см). Консистенция печени эластичная, умеренной
плотности, плотная, мягкая; край острый, закруглен (подчеркнуть),
другое (указать) ___________________________________________________
Селезенка __________________________________________________________
Стул: ежедневно, запор, жидкий (подчеркнуть), другое
(указать) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Органы мочевыделения: мочеиспускание (не учащено) учащено
(подчеркнуть), другое (указать) __________________________, суточный
диурез ________ (л)
Нервная система: сознание: ясное, заторможен, спутанное, отсутствует
(подчеркнуть), другое (указать) ____________________________________
____________________________________________________________________
Чувствительные расстройства (указать)_______________________________
Патологические симптомы (указать) __________________________________
____________________________________________________________________
Болевой синдром (по 10-балльной шкале (ВАШ) _______ балл(ов)
____________________________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Назначено (указать): _______________________________________________
____________________________________________________________________
Врач _________________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Заведующий отделением _________________ ________________________
подпись инициалы, фамилия
Продолжение
Лист
паллиативного ухода за больным(ой)
_________________________________________________
инициалы, фамилия больного(ой)
-----+------------+------------------------+-----------------------¬
¦ N ¦ Дата, время¦ Оказанная паллиативная ¦ Инициалы, фамилия ¦
¦п/п ¦ ¦ помощь ¦ медицинской сестры, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
+----+------------+------------------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+------------+------------------------+------------------------
Продолжение
Эпикриз
---------+---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ ¦
+--------+---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦--------+----------------------------------------------------------
Приложение
Шкала оценки симптомов (ШОС)
Инициалы, фамилия больного(ой) _____________________________________
------------+-----------------------------------------------------------------¬
¦Симптомы ¦Дата ¦
¦ +---T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Боль ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Удушье ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Страх ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Депрессия ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Аппетит ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Усталость ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(слабость) ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Тошнота ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Физическая ¦ 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦активность ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Сознание ¦ 10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ 0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 04 хоспис/у-08
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
госпитализации больных в стационарное отделение
(отделение дневного стационара)
Начат "__" _____________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет
--T----------+--------+------+------+-----------+-------+-----------+----------+---------+------¬
¦N¦Поступле- ¦Фамилия,¦Дата ¦Адрес ¦Наимено- ¦N меди-¦Диагноз ¦Выписан, ¦Отметка о¦Приме-¦
¦ ¦ние ¦инициалы¦рожде-¦прожи-¦вание ¦цинской¦направившей¦переведен ¦сообщении¦чание ¦
¦ +----+-----+больного¦ния ¦вания ¦направившей¦карты ¦организации¦в другие ¦родствен-¦ ¦
¦ ¦Дата¦время¦ ¦ ¦боль- ¦организации¦ ¦здраво- ¦стационары¦никам ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ¦здраво- ¦ ¦охранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+----+-----+--------+------+------+-----------+-------+-----------+----------+---------+------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-+----+-----+--------+------+------+-----------+-------+-----------+----------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+----+-----+--------+------+------+-----------+-------+-----------+----------+---------+-------
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 066 хоспис/у-08
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Статистическая карта выбывшего из стационара хосписа
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Возраст ________ (полных лет)
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________________________________________
4.1. Житель: города, села (нужное подчеркнуть)
5. Наименование организации здравоохранения, направившей больного на
госпитализацию _____________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Место работы, профессия или должность ___________________________
____________________________________________________________________
для учащихся - место учебы
7. Инвалид Отечественной войны; инвалид армии;
воин-интернационалист; лицо, подвергшееся радиоактивному облучению;
инвалид с детства (нужное подчеркнуть), другое (указать) ___________
____________________________________________________________________
8. Наименование обслуживающей амбулаторно-поликлинической
организации здравоохранения ________________________________________
9. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного)
(нужное подчеркнуть)
10. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
____________________________________________________________________
11. Дата поступления в стационар "____" _________________ 20____ г
12. Исход заболевания: умер; переведен (нужное подчеркнуть)
13. Дата выписки (смерти) "___" _____________ 20____ г.
14. Проведено койко-дней ___________________________________________
15. Диагноз направившей организации здравоохранения: _______________
____________________________________________________________________
16. Госпитализирован(а) в данном году по поводу данного заболевания:
впервые, повторно (нужное подчеркнуть)
Оборотная сторона
---------------¬
17. Диагноз стационара ¦ Код по МКБ-Х ¦
17.1. клинический заключительный +--------------+
основной (указать) ________________________________ ¦______________¦
___________________________________________________ ¦ ¦
осложнения (указать) ______________________________ ¦______________¦
___________________________________________________ ¦ ¦
сопутствующие заболевания (указать) _______________ ¦______________¦
___________________________________________________ ¦ ¦
+--------------+
¦Код по МКБ 10 ¦
17.2. патолого-анатомический +--------------+
основной (указать) ________________________________ ¦______________¦
___________________________________________________ ¦ ¦
осложнения (указать) ______________________________ ¦______________¦
___________________________________________________ ¦ ¦
сопутствующие заболевания (указать) _______________ ¦______________¦
___________________________________________________ ¦ ¦
¦---------------
Лечащий врач ________________________ _________________________
подпись инициалы, фамилия
Дата "____" ____________ 20____ г.
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 05 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
учета работы врача-терапевта (дежуранта на дому)
Начат "__" _____________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет
-----+----------------+---------------+-------------------+--------¬
¦Дата¦ Дежурство ¦ Фамилия, ¦ Осмотр больных, ¦Подпись ¦
¦ +------+---------+ инициалы ¦назначения и другое¦ ¦
¦ ¦начало¦окончание¦врача-терапевта¦ (указать) ¦ ¦
+----+------+---------+---------------+-------------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+------+---------+---------------+-------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+------+---------+---------------+-------------------+---------
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 06 хоспис/у-08
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Ведомость
учета посещений больными дневного стационара
за ___________________ месяц 20_____ года
--T---------+-------+-------------------------------------------------¬
¦N¦Фамилия, ¦N меди-¦Дата ¦
¦ ¦инициалы ¦цинской+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ ¦больного ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦посещений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+---------+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Врач ________________ _____________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 07 хоспис/у-08
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Ведомость
учета работы врача-терапевта дневного стационара
за ___________________ месяц 20_____ года
--T----+--------+-----------+-----------------------+------+-------¬
¦N¦Дата¦Фамилия,¦N ¦Посещение ¦Назна-¦Приме- ¦
¦ ¦ ¦инициалы¦медицинской+-----------+-----------+чения ¦чания ¦
¦ ¦ ¦больного¦карты ¦первичное 1¦повторное 2¦ ¦ ¦
+-+----+--------+-----------+-----------+-----------+------+-------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-+----+--------+-----------+-----------+-----------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+----+--------+-----------+-----------+-----------+------+--------
Врач ________________ _____________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 08 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
консультаций лиц, осуществляющих уход за пациентом
Начат "__" _____________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет
-----+-----------+-----------+--------+--------+----------+--------¬
¦Дата¦Фамилия, ¦Адрес лица,¦Фамилия,¦N ¦Содержание¦Фамилия,¦
¦ ¦инициалы ¦осуществля-¦инициалы¦медицин-¦консуль- ¦инициалы¦
¦ ¦лица, ¦ющего уход,¦больного¦ской ¦тации ¦врача ¦
¦ ¦осуществля-¦телефон ¦ ¦карты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ющего уход ¦ ¦ ¦больного¦ ¦ ¦
+----+-----------+-----------+--------+--------+----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+-----------+-----------+--------+--------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+-----------+-----------+--------+--------+----------+---------
Приложение 10
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 09 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
учета работы волонтеров
Начат "__" _____________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет
-----+-----------+----------------+----------------------+---------¬
¦Дата¦ Фамилия, ¦ Адрес, место ¦ Объем работы ¦ Подпись ¦
¦ ¦ инициалы ¦ работы (учебы) +----------+-----------+ куратора¦
¦ ¦ волонтера ¦ ¦порученной¦выполненной¦ ¦
+----+-----------+----------------+----------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-----------+----------------+----------+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+-----------+----------------+----------+-----------+----------
Приложение 11
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 10 хоспис/у-08
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Протокол
первичного осмотра больного в дневном стационаре
"_____" ___________ 200__ г.
Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
Жалобы на (указать) ________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнение к анамнезу заболевания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективно:
состояние больного удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
(подчеркнуть). Тяжесть обусловлена (указать) _______________________
____________________________________________________________________
Кожные покровы: без изменений, субиктеричны, иктеричны (слегка,
умеренно, интенсивно), гиперемия, бледные (подчеркнуть)
____________________________________________________________________
Сыпь геморрагическая, розеолезная, пятнисто-папулезная,
мелкоточечная, везикулярная (папулы, везикулы, пустулы), скудная,
умеренная, обильная (подчеркнуть),
локализация (указать) ______________________________________________
____________________________________________________________________
Ротоглотка: слизистая (описать) ____________________________________
небные дужки _______________________________________________________
миндалины гипертрофированы (I, II, III степень), разрыхлены, налеты
(плотные, гладкие, серые, с перламутровым оттенком, желтые,
снимаются шпателем легко, с трудом, не выходит за пределы небных
дужек), поверхность не кровоточит (подчеркнуть)
Uvula не отечна. Отек шейной клетчатки (отсутствует) _______________
Периферические лимфатические узлы не увеличены (увеличены),
локализация:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
размер _____________________________________________________________
плотные, эластичные, безболезненные (подчеркнуть).
Слюнные железы _____________________________________________________
Периферические отеки (отсутствуют) имеются (подчеркнуть).
Костно-мышечная система без особенностей, другое (указать) _________
____________________________________________________________________
Органы кровообращения: ЧСС: ____ уд. в мин. АД: __________ мм.рт.ст.
Перкуторно границы сердца в пределах возрастной нормы, другое
(указать) __________________________________________________________
Аускультативно тоны сердца ритмичные, чистые, приглушены
(подчеркнуть).
Пульс ритмичный, неудовлетворительного наполнения,
неудовлетворительного напряжения, нитевидный (подчеркнуть).
Продолжение
Органы дыхания: ЧД: ________ в мин. Грудная клетка правильной формы,
обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Перкуторно над всеми легочными полями легочный звук, другое
(указать) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Аускультативно дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено
(подчеркнуть), другое (указать) ____________________________________
____________________________________________________________________
Вес (динамика) _____________________________________________________
Органы пищеварения: язык влажный, сухой, не обложен (подчеркнуть)
____________________________________________________________________
Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный
(подчеркнуть), другое (указать) ____________________________________
____________________________________________________________________
Перитонеальные симптомы отрицательные, положительные (подчеркнуть).
Окружность живота __________ см.
Печень выступает (не выступает) из-под края реберной дуги
____________________ (см). Консистенция печени эластичная, умеренной
плотности, плотная, мягкая; край острый, закруглен (подчеркнуть),
другое (указать) ___________________________________________________
Селезенка __________________________________________________________
Стул: ежедневно, запор, жидкий (подчеркнуть), другое
(указать) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Органы мочевыделения: мочеиспускание (не учащено) учащено
(подчеркнуть), другое (указать) __________________________, суточный
диурез ________ (л)
Нервная система: сознание: ясное, заторможен, спутанное, отсутствует
(подчеркнуть), другое (указать) ____________________________________
____________________________________________________________________
Чувствительные расстройства (указать) ______________________________
Патологические симптомы (указать) __________________________________
________________________________________________________
Болевой синдром (по 10-балльной шкале (ВАШ) _________балл(ов)
____________________________________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Назначено (указать): _______________________________________________
____________________________________________________________________
Врач _________________ ________________________
подпись инициалы, фамилия
Заведующий отделением _________________ ________________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение 12
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 11 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
регистрации больных выездной службы
Начат "__" _____________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет
---+--------+-------+-----------+-----------------------+----------¬
¦N ¦Фамилия,¦Диагноз¦ N ¦ Дата ¦Примечание¦
¦ ¦инициалы¦ ¦медицинской+----------+------------+ ¦
¦ ¦больного¦ ¦ карты ¦ взятия ¦ выбытия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦под опеку ¦из-под опеки¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выездной ¦ выездной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы ¦ службы ¦ ¦
+--+--------+-------+-----------+----------+------------+----------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--+--------+-------+-----------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--------+-------+-----------+----------+------------+-----------
Приложение 13
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 12 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
учета работы врача-терапевта выездной службы хосписа
Начат "__" _____________ 20__ г.
Окончен "__" ___________ 20__ г.
Срок хранения _____ лет
--T----+--------+------+------+-------+------------+---------------¬
¦N¦дата¦Фамилия,¦Адрес,¦Дата ¦Диагноз¦Врачебное ¦Фамилия, ¦
¦ ¦ ¦инициалы¦номер ¦рожде-¦ ¦посещение ¦инициалы врача-¦
¦ ¦ ¦больного¦теле- ¦ния ¦ ¦(первичное /¦терапевта, ¦
¦ ¦ ¦ ¦фона ¦ ¦ ¦ повторное) ¦подпись ¦
+-+----+--------+------+------+-------+------------+---------------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-+----+--------+------+------+-------+------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+----+--------+------+------+-------+------------+----------------
Приложение 14
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 13 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Ведомость
учета посещений больных на дому медицинской сестрой
за _____________________ месяц ________ год
----------+--------+-----------------------------------------------¬
¦Фамилия, ¦N меди- ¦Дата ¦
¦инициалы ¦цинской ¦ ¦
¦больного ¦карты ¦ ¦
+---------+--------+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+--------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение 15
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
26.03.2008 N 232
Форма N 14 хоспис/у-08
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
ВЫПИСКА
из медицинской карты паллиативной помощи больному
Дана _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
проживающему(ей) по адресу (указать) ______________________________
____________________________________________________________________
в том, что он (она) находится под опекой хосписа (нужное
подчеркнуть) в _____________________________________________________
(структурное подразделение хосписа)
с "____" ____________ 20____ г. по "____" ________________ 20____ г.
Клинический диагноз основной: ______________________________________
____________________________________________________________________
Осложнения основного диагноза ______________________________________
____________________________________________________________________
Проведенное лечение (указать) ______________________________________
____________________________________________________________________
Выписан(а), продолжает лечение (нужное подчеркнуть).
Продолжение
Рекомендации (указать) _____________________________________________
____________________________________________________________________
Выписка дана для представления
_____________________________________________
(наименование организации)
Врач ___________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель организации
здравоохранения ___________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" ___________ 20__ г.
| 
